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·临床报道·
浙江中西医结合杂志2015年第25卷第2期Zheiian~JITCwM(V01.25No.2Q
慢性失眠宜从肝论治
徐小平邱根祥
关键词失眠症;辨证施治;从肝论治;临床经验
失眠通常指患者对睡眠时间或质量不满足并影
响白天社会功能的一种主观体验。根据病情、起病及
病程,可分为一过性或急性失眠、短期或亚急性失
眠、长期或慢性失眠_lJ。失眠症中医称之为“不得眠”、
“目不瞑”或“不得卧”。是由于外感或内伤等病因,致
使心、肝、胆、脾、胃、肾等脏器功能失调,心神不宁,
以入睡困难、夜寐不安或彻夜不寐致使睡眠时间、深
度及消除疲劳作用不足为主症的疾病。一般急性或
亚急性失眠,通过去除病因、心理疏导及适当的药物
调节,通常可取得良好效果,而慢性失眠的治疗,是
临床比较棘手的问题。笔者lO多年的临床实践,从
肝论治慢性失眠,取得比较理想的效果,现总结如
下。
1辨证论治
1.1肝郁气滞型症见失眠多梦,心烦,悲伤欲哭,
焦虑不安,胸闷憋气,喜太息,胸胁胀满,食欲不振,
情绪低沉或急躁易怒,坐卧不安或不爱讲话,对周围
事物、生活缺乏兴趣。舌红,苔薄黄,脉弦细。治当疏
肝理气,解郁安神。方用柴胡疏肝散加减:柴胡、川芎
各9g,枳壳、陈皮各10g,炒白芍15g,香附9g,炙甘草
5g,当归15g,栀子lOg,炒远志6g,合欢皮、茯神各
15g。脾虚明显加党参、炒白术各10g;肝火偏旺加黄
芩、菊花各10g;食欲不振加山楂、炒谷芽各15g。
1.2肝阳上亢型症见不寐头重,胸闷痰多,心烦懊
恼,口苦咽干,目赤肿痛,溲黄便结。舌质偏红,舌苔
黄腻,脉弦滑数。治宜清肝泻火,除烦安神。方用龙胆
泻肝汤合泻青丸加减:龙胆草6g,黄芩、焦山栀各
10g,生地15g,防风lOg,柴胡9g,生甘草6g,当归、泽
泻各15g,茯神12g,生大黄(后下)10g,生牡蛎(先
煎)30g。大便干结重加瓜蒌仁15g;胸闷胁胀加枳壳
10g,香附6g;心悸加生龙骨(先煎)20g,蝉衣5g;泛酸
呕恶加姜竹茹5g,姜半夏10g。
作者单位:浙江省衢州市中医医院中医内科(衢州324002)
通信作者:徐小平,Tel:13567058555;E—mail:qzcsxp@l63.COrn
1.3肝胆郁热型症见面红目赤,夜难入寐,心烦意
乱,身热口渴,胸闷胀满,头昏头痛,口燥唇焦,大便
秘结,小便短赤。舌质红,苔黄燥,脉沉数。治宜清肝
利胆,消痰安神。方用黄连温胆汤合安神定志丸加
减:黄连5g,半夏、陈皮、枳实各10g,竹茹6g,党参、
石菖蒲各10g,龙齿(先煎)30g,茯神15g,炙甘草6g,
合欢皮、夜交藤各15g。伴咳喘加川贝3g,葶苈子
15g;大便秘结加大黄(后下)10g,瓜蒌仁15g;身热口
渴甚者加淡竹叶5g,玄参10g。
1.4肝郁血瘀型症见烦扰不安,头痛如刺,心慌心
跳,夜不成寐,或合目则梦,且易惊醒,甚则数日毫无
睡意,神情紧张,痛苦不堪。舌多紫暗,脉弦细而涩。
治宜活血化瘀,通窍安神。方选血府逐瘀汤加减:桃
仁、红花各10g,生地、赤芍各15g,川芎10g,当归
15g,柴胡9g,枳壳10g,炙甘草5g,桔梗9g,怀牛膝
10g,酸枣仁20g。头痛甚者加延胡索15g,郁金10g;
肝火偏旺加黄芩、焦山栀各10g;不寐日久者,可加夜
交藤、合欢皮各15g。
1.5肝脾不足型症见患者不易入睡,或睡中多梦、
易醒,醒后再难入睡,兼见心悸健忘,头晕目眩,神疲
肢倦,饮食无味,面色少华,或食后腹胀,面色萎黄。
舌质淡,苔薄白,脉细弱。治宜补益肝脾,养心宁神。
予归脾汤加减:党参15g,白术10g,茯苓15g,炙甘草
6g,黄芪30g,酸枣仁20g,当归15g,五昧子10g,远志
9g,木香9g,制首乌15g,生牡蛎(先煎)30g01悸明显
加柏子仁15g,龙骨(先煎)30g;头晕目眩加天麻、白
蒺藜各10g;腹胀明显加砂仁(后下)6g,佛手片10g;
胃纳不佳加山楂、炒谷芽各15g。
1.6肝肾阴虚型症见心烦不寐,惊悸多梦,头晕头
痛,健忘耳鸣,烦躁易怒,腰膝酸软,多梦遗精,或月
经不调,五心烦热,口干咽燥,潮热盗汗。舌质红少
苔,苔薄黄,脉沉细数。治宜滋养肝肾,清心安神。予
六味地黄丸合黄连阿胶汤加减:生地黄、淮山药、山
茱萸各10g,茯苓15g,泽泻、丹皮各10g,黄连3g,黄
塑堑亘笙合杂毒15年第25卷第2期ZhejiangJITCWM(Vo1.25No.22015)
芩、当归各10g,炒白芍15g,阿胶(烊化)10g,远志
6g,五味子10g。心火甚加淡竹叶、莲子心各5g;肝阳
偏亢加珍珠母(先煎)30g,天麻10g;耳鸣加磁石(先
煎)30g,全蝎3g;腰膝酸软加杜仲、淮牛膝各10g,盗
汗重加生牡蛎(先煎)30g橹豆衣5g。
2典型案例
患者徐某,女,69岁。因“失眠半年”于2013年5
月1813就诊。患者半年前因患“腔隙性脑梗死”曾在
外院住院治疗,出院后一直处于失眠状态。刻下症
见:烦扰不安,头痛如刺,心慌心跳,人眠困难,合目
则梦,且易惊醒,神情紧张,痛苦不堪。舌紫暗,脉弦
细而涩。辨证为失眠一肝郁血瘀,治宜活血化瘀,通
窍安神。方选血府逐瘀汤加减。药物组成:桃仁、红花
各10g,生地15g,赤芍15g,川芎10g,当归15g,柴胡
9g,枳壳10g,炙甘草5g,桔梗9g,怀牛膝10g,酸枣仁
20g,郁金10g,焦山栀10g,夜交藤15g。1天1剂,水
煎,早晚分服。
方中枳壳、柴胡疏肝理气;桃仁、红花、赤芍、当
归、生地、川芎取桃红四物汤活血通络之功;伍以桔
梗开宣肺气,载药上行,牛膝引血下行,一升一降,舒
畅气血;加入夜交藤、酸枣仁活血养血安神,山栀、郁
金清肝化瘀止头痛。王清任《医林改错》“夜不能寐,
用安神养血药治之不效者,此方若神”。7剂后,睡眠
明显好转,头痛偶作,原方有效,继服7剂。考虑患者
发病半年有余,药后肝脾不足之象显现,又活血之品
不可过剂,应中病即止,以免由实转虚,变生他证,故
又改方剂为归脾汤加减:党参15g,白术10g,茯苓
15g,炙甘草6g,黄芪30g,酸枣仁20g,当归15g,五味
子10g,远志9g,木香9g,制首乌15g,生牡蛎(先煎)
30g,丹参15g,炒白芍15g,10剂收功。
3体会
失眠症病机复杂,历代医家多责之于阳盛阴衰,
阴阳失交。由于各种原因,五脏气机失常,气血不和,
阴阳失调,阳不入阴,阴不济阳,阳独亢化热,不管是
虚热或实热,热邪内扰心神是不寐的主要病机。其病
位主要在心神,涉及心、肝、胆、脾、肾等脏腑。因心主
神明,神安则寐,神不安则不寐。而阴阳气血由水谷
之精微所化,上奉于心,则心神得养;受藏于肝,则肝
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体柔和;统摄于脾,则生化不息;调节有度,化而为
精,内藏于肾,肾精上承于心,心气下交于肾,则神志
安宁。然慢性失眠均伴有各种情志异常的表现,如情
绪抑郁、思虑惊恐过度、劳累过度或因病忧心过度
等。根据“情志之伤,虽五脏各有所属,然求其所由,
则无不从心而发(《类经隋志九气》)”与“肝为心之
母,肝气通则心气和,肝气滞则心气乏(《明医杂著·
医论》)”的论述,肝主疏泄而调畅情志,或情志不遂,
肝气不疏,或肝胆郁热,或肝阳上亢,或气滞血瘀,互
为因果,日久耗伤肝肾之阴,或精血不足,而成失眠。
故而治疗时可从肝辨证论治。
失眠症是中医内科临床门诊最常见的病种之
一
,也是中医内科的优势病种之一,据统计,2001年
我国失眠症患病人数已达120~240万嘲。最新研究报
告称,我国高达42.5%的人群患有失眠症,成为影响
人们正常生活的重要因素[31。因此,开展对失眠症尤
其是长期困扰患者的慢性失眠症的研究,提高临床
疗效非常有意义。从肝论治慢性失眠,分为肝郁气
滞、肝阳上亢、肝胆郁热、肝郁血瘀、肝脾不足、肝肾
阴虚六型是我们临床工作经验总结。但上述六个证
型并未穷尽所有患者,且某一个患者既可出现某一
证型,又可六型相互间杂出现。故辨证正确是提高疗
效的关键。
失眠的关键在于心神不安,故安神镇静为治疗
失眠症的基本法则。在进行药物治疗的同时要注重
精神治疗的作用,即进行必要的心理疏导,使患者消
除顾虑及紧张隋绪,排除心理压力,使患者移情易
性,忘忧无忧,并养成良好的睡眠习惯,以达到失眠
痊愈的疗效。调畅情志,也是从肝论治的一个方面。
参考文献
[I]施毅.失眠症中医辨证施治探析[J]_陕西中医,2005,26
(11):1194—1195.
[2]游国雄.中华医学大辞海·睡眠医学分册[M].沈阳:沈阳
人民出版社,2002:15.
[3]王中男.不寐证中医辨证综合治疗方案的选择[J].吉林中
医药,2007,27(5):7-8.
(收稿:2014—07—08修回:2014—08—08)
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