甲亢的ATD治疗

甲亢的ATD治疗甲亢与ATD中国人群临床甲亢患病率高达1.1%甲亢患病率（%）?美国甲亢患病率数据来自美国国家健康营养调研（198
8-1994年），本次调研样本为17,353名≥12岁各地区、各种族人群。甲亢患病率数据根据血TSH水平和T4水平判定。?中国甲
亢患病率数据来自中国医科大学内分泌研究所甲状腺疾病调研（2010年）。10城市共15,181例城市社区居民（≥20岁）接受调查。1
.HollowellJG,StaehlingNW,FlandersWD,etal.JClinEndocrino
lMetab,2002,87:489-499.2.滕卫平.2010年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告.甲亢治疗包
括三种方式3.WartofskyL,GlinoerD,SolomonB,etal.Thyroid,1991,1(2
):129-35.ATD是甲亢的主要治疗方式2011调研亚太地区：70.6%甲亢选择ATD数据来自TES/ATA/AACE在201
1年发起的调研：3个协会共计730名会员参与Graves病临床治疗方式的在线问卷调查，参与者来自北美、欧洲、拉丁美洲、亚太和中东等
5个地区。结果显示，在所有地区中，ATD在甲亢治疗中占53.9%。备注：TES=内分泌协会；ATA=美国甲状腺协会；AACE=美国
临床内分泌医师协会；ATD=抗甲状腺药物；RAI=放射性碘4.BurchHB,BurmanKD,CooperDS.J
ClinEndocrinolMetab.2012,97(12):4549-58.ATD治疗适应症轻/中度甲亢轻度甲状腺肿
大突眼妊娠和哺乳妇女年龄较轻者5.中华医学会内分泌学分会．中国甲状腺疾病诊治指南（2007年版）ATD常用药物：咪唑类和嘧啶类硫脲
分类化学名称常用名缩写剂量咪唑类甲巯咪唑赛治Thyrozol10mg甲巯咪唑他巴唑MMI5mg嘧啶类丙基硫氧嘧啶丙塞优PTU50m
gMMI和PTU是最常用的药物甲巯咪唑（MMI）被推荐为甲亢初始药物治疗的首选用于甲亢的主要治疗或放射性碘及手术治疗的前期准备丙
基巯氧嘧啶（PTU）仅适用于妊娠合并甲亢、甲亢危象患者对MMI治疗不敏感，但仍需继续抗甲亢药物治疗的患者5.中华医学会内分泌学分会
．中国甲状腺疾病诊治指南（2007版）6.BahnChairRS,BurchHB,CooperDS,etal.T
hyroid,2011,21(6):593-646.MMI和PTU在临床应用中的有效性和安全性病例分享循证证据病
例分享入选标准1.初诊或复发甲状腺功能亢进症2.选择ATD治疗且治疗一段时间后出现肝功能损害不良反应3.ATD治疗前无肝炎史，肝功
能正常基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过一般信息：女，49岁就诊原因：2013年
8月患者因“间断发热、恶心腹胀半个月”来院就诊家族史：其姑姑有甲亢病史既往史：颈椎病史，无病毒性和自身免疫性肝炎史，否认传染病
史、手术、外伤史基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过2013年3月因“发现颈部肿大
一月，伴怕热多汗”至本院门诊就诊，当时无体重减轻，无明显心悸体格检查：神清，甲状腺II-III°肿大，质地软，未扪及结节，听诊双
侧闻及血管音，HR110次/分，手震颤（+）家族史：其姑姑有甲亢病史，否认药物过敏史基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅
助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过生化检查-甲状腺功能-肝功能及血常规正常。甲状腺B超:提示双侧甲状腺弥漫性增大，血
流丰富。FT3FT4TSHTRAbTPOAb22.15pmol/L45.70pmol/L0.001IU/ml21.5U/L98
U/L基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过诊断Graves甲亢治疗门诊医生给
予丙基硫氧嘧啶片（PTU）300mgtidpo，每月根据甲状腺功能水平调整药物剂量。基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅
助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过2013年8月因“间断发热、恶心腹胀半个月”至本院门诊就诊。体格检查：神清，甲状腺II-
III°肿大，质地软，未扪及结节，听诊双侧闻及血管音，HR110次/分，手震颤（+）；肝区压痛。心肺及其他脏器未见异常。基本情况
既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过生化检查-甲状腺功能-肝功能-其他尿常规：尿胆红
素3+，凝血常规：PT21.4s，PTA40%FT3FT4TSHTRAbTPOAb13.24pmol/L26.58pmol/
L0.001IU/ml20.2U/L108U/LASTALTGGTTBILDBIL2966U/L1658U/L96U/L659
μmol/L367.3μmol/L基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过肝脏CT
：显示肝密度广泛减低腹部B超：肝脏形态略饱满，各叶比例略失调。甲状腺B超：甲状腺腺体回声减低、增粗，分布不均匀，血流信号丰富，
呈“火海征”基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过1.Graves甲亢2.抗甲状腺药
物导致肝损害基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过收住入院并停用PTU保肝降黄治疗：
入院后给予复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱、舒肝宁、木糖醇氨基酸、高渗糖、维生素静滴，熊去氧胆酸口服。复查肝功出院：入院第21d，
凝血常规正常，患者要求出院。嘱每周复诊随访。时间ASTALTGGTTBILDBIL入院后6d2966U/L1658U/L96U/L
659μmol/L367.3μmol/L入院后14d211U/L275U/L118U/L381μmol/L229.3μ
mol/L入院后20d60U/L92U/L114U/L114.3μmol/L85.3μmol/L基本情况既往诊治近期就诊症状体
征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过出院后1月肝功恢复正常复查甲功ATD治疗：换用赛治20mg/d。并嘱每月门诊
随访。FT3FT4TSHTRAbTPOAb11.16pmol/L69.18pmol/L0.001IU/ml25.6U/L95
U/L本例病例小结?甲亢患者进行抗甲状腺治疗时肝功能损害发生率虽然很低，但仍需密切关注?本例患者使用PTU治疗后发生严重肝损事件，
经保肝治疗后更换为MMI治疗，患者目前病情稳定MMI和PTU在临床应用中的有效性和安全性病例分享循证证据MMIVS.
PTU疗效安全性使FT4正常化的患者比例：MMI显著优于PTU研究1治疗后FT4正常化患者比例P=0.001P=0.0
57P=0.006来自日本的一项由4所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效诊断为Graves甲亢
的患者分为MMI30mg/d组（n=135）和PTU300mg/d组（n=114）7.NakamuraH,NohJY,
ItohK,etal.JClinEndocrinolMetab.2007,92(6):2157-62.血清T4正
常化所需时间：MMI显著少于PTU研究2血清T4正常化所需时间（M）P<0.01P<0.05P<0.01来自日本的一项回顾性性协
作研究，比较MMI与PTU治疗青少年Graves甲亢的疗效及安全性133名诊断为Graves甲亢的青少年患者，分为MMI组（n=6
4）和PTU组（n=69），根据ATD起始剂量分为4个亚组：M1组（MMI＜0.75mg/kg，n=34）、M2组（MMI≥0.7
5mg/kg，n=30）、P1组（PTU＜7.5mg/kg，n=24）和P2组（PTU≥7.5mg/kg，n=45）8.Sato
H,MinagawaM,SasakiN,etal.JPediatrEndocrinolMetab,2011
,24(5-6):257-63.甲状腺激素合成抑制率：MMI显著高于PTU研究3P<0.00124小时后甲状腺激素合成被抑制的
患者比例结论：MMI强效抑制甲状腺激素合成来自日本的一项对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效诊断为Graves甲
亢的患者，分为MMI组（15mg/d，n=69）和PTU组（300mg/d，n=7）结果显示，MMI的甲状腺过氧化物酶（
TPO）抑制率显著高于PTU9.OkamuraK,IkenoueH,ShiroozuA,etal.JClinE
ndocrinolMetab,1987,65(4):719-23.MMIVS.PTU疗效安全性总不良反应发生率
：PTU显著高于MMI研究1研究2患者比例不良反应发生率（%）P<0.01P<0.05P=0.007来自日本的一项回顾性性协作
研究，比较MMI与PTU治疗青少年Graves甲亢的疗效及安全性133名诊断为Graves甲亢的青少年患者，分为MMI组（n=64
）和PTU组（n=69），根据ATD起始剂量分为4个亚组：M1组（MMI＜0.75mg/kg，n=34）、M2组（MMI≥0.75
mg/kg，n=30）、P1组（PTU＜7.5mg/kg，n=24）和P2组（PTU≥7.5mg/kg，n=45）不良反应包括皮
疹、中性粒细胞减少、关节炎、发热、肝损、恶心等来自日本的一项由4所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢
的疗效及副作用诊断为Graves甲亢的患者，分为MMI30mg/d组（n=135）和PTU300mg/d组（n=114）不良反
应包括皮疹、肝损、白细胞减少及其他7.NakamuraH,NohJY,ItohK,etal.JClinEndo
crinolMetab.2007,92(6):2157-62.8.SatoH,MinagawaM,SasakiN,
etal.JPediatrEndocrinolMetab,2011,24(5-6):257-63.肝损发生率：PT
U显著高于MMI患者比例研究1P<0.001来自日本的一项由4所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢
的疗效及副作用诊断为Graves甲亢的患者，分为MMI30mg/d组（n=135）和PTU300mg/d组（n=114）7.N
akamuraH,NohJY,ItohK,etal.JClinEndocrinolMetab.2007,
92(6):2157-62.PTU因严重肝损事件被FDA黑框警告不良反应报告例数FDA建议甲巯咪唑、放射性碘或外科手术不耐受的患
者，可选择使用PTUPTU可作为妊娠早期的选择FDA不良反应报告系统（AERS）：1968至2008年的40年间，在17岁以下年
龄组中MMI无严重肝损报告10.RivkeesSA,SzarfmanA.JClinEndocrinolMetab.
2010,95(7):3260-7.基于众多循证证据，最新权威推荐“Graves甲亢患者选择ATD治疗时，应首选MMI”6.Ba
hnChairRS,BurchHB,CooperDS,etal.Thyroid,2011,21(6):593
-646.来自真实世界的数据2010年FDA报告：MMI已成为ATD治疗主要用药1991年至2008年间，MMI处方量增加了9倍
，PTU仅增加19%1,360,000415,000348,000158,000FDA处方调查：2008年MMI处方量为1,36
0,000，ATD市场占有达77%，已成为ATD治疗首选药物11.EmilianoAB,GovernaleL,Parks
M,etal.JClinEndocrinolMetab,2010,95(5):2227-33.来自真实世界的数据
2011年ATD治疗药物选择调研：MMI占83.5%数据来自TES/ATA/AACE在2011年发起的调研：3个协会共计730名会
员参与Graves病临床治疗方式的在线问卷调查TES：内分泌协会（TheEndocrineSociety）ATA：美国甲状腺协
会（AmericanThyroidAssociation）AACE：美国临床内分泌医师协会（AmericanAssociat
ionofClinicalEndocrinologists）CBM：卡比马唑（carbimazole）4.BurchHB,
BurmanKD,CooperDS.JClinEndocrinolMetab.2012,97(12):4549
-58.小结：MMIvs.PTU特性MMIPTU疗效12w内使FT4正常的患者比例96.5%78.3%甲状腺激素正常化时间
（W）2～410～15机制甲状腺激素合成抑制率72.5%28.6%安全性总不良反应率PTU显著高于MMI肝损发生率作用时间半衰期（
h）6～81～2临床作用持续时间（h）4012～24依从性患者依从性更好较差12.FumarolaA,DiFioreA,
DainelliM,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes,2010,118(10):678
-84.谢谢！ATD=抗甲状腺药物（anti-thyroiddrugs）来自美国国家健康营养调研数据：美国甲亢患病率为1.2
%，临床甲亢0.5%，亚临床甲亢0.7%；甲减患病率为4.6%，其中临床甲减为0.3%，亚临床甲减占4.3%。本次调查甲亢患病率数
据根据血TSH水平和T4水平判定，包括Graves甲亢在内的所有甲亢均计算在内。（TSH<0.1mIU/L,T4>169.9nmo
l/L，亚临床和轻度甲亢则定义为TSH<0.1mIU/L,T4<169.9nmol/L)。来自中国十城市调查显示，各种甲状腺疾
病总的患病率分别为临床甲亢1.1%、亚临床甲亢2.6%、临床甲减0.9%、亚临床甲减5.6%。甲亢患病率包括Graves甲亢在内的
所有甲亢均计算在内。ATA=美国甲状腺协会ETA=欧洲甲状腺协会JTA=日本甲状腺协会1991年对ATA/ETA/JTA的医生代表
调研结果显示，在欧洲和日本，药物是甲亢治疗的重要方式2011年对TES、ATA和AACE等三个协会的会员进行Graves病的临床治
疗方式调研显示，ATD依然是甲亢治疗的重要方式，占所有治疗方式的53.9%。其中亚太地区甲亢选择ATD治疗比例高达70.6%。TE
S：内分泌协会ATA：美国甲状腺协会AACE：美国临床内分泌医师协会ATD：抗甲状腺治疗RAI：放射性碘治疗Surgery
：手术治疗抗甲状腺药物适应症抗甲状腺药物可以恢复人体内正常的甲状腺素水平，并可以保留甲状腺产生激素的功能我国常用的甲亢治疗药物包括
：甲巯咪唑即赛治和丙基硫氧嘧啶来自日本的一项由4所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效。诊断为G
raves甲亢的患者分为MMI30mg/d组（n=135）和PTU300mg/d组（n=114），分别在治疗开始后第4周、8周
和12周观察各组FT4或FT3正常化的患者比例。结果显示，MMI30mg/d组FT4正常化的患者比例显著高于PTU组。研究者总结
，不建议初始治疗中使用PTU。来自日本的一项回顾性性协作研究，比较MMI与PTU治疗青少年Graves甲亢的疗效及安全性133名诊
断为Graves甲亢的青少年患者，分为MMI组（n=64）和PTU组（n=69），根据剂量分为4个亚组：M1组（MMI＜0.75m
g/kg，n=34）、M2组（MMI≥0.75mg/kg，n=30）、P1组（PTU＜7.5mg/kg，n=24）和P2组（
PTU≥7.5mg/kg，n=45）主要终点：初始治疗中血清T4正常化所需时间、用药1年不良反应发生率和10年后临床结局。结果：P
1组血清正常化所需的时间显著多于其他组。P2组不良反应发生率显著高于其他组。结论：PTU可能不适于青少年GD甲亢的初始治疗。来自日
本的一项对照研究，将诊断为Graves甲亢的患者，分为MMI组（15mg/d，n=69）和PTU组（300mg/d，n=7
），比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效。结果显示，MMI的TPO抑制率显著高于PTU，表示MMI通过抑制TPO可强效抑制
甲状腺激素合成。来自日本的另一项由4所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效及不良反应发生率。诊断
为Graves甲亢的患者，分为MMI30mg/d组（n=135）和PTU300mg/d组（n=114），结果显示，MMI组不良
反应总发生率显著低于PTU。不建议初始治疗中使用PTU。来自日本的另一项回顾性性协作研究，比较MMI与PTU治疗青少年Graves
甲亢的疗效及安全性133名诊断为Graves甲亢的青少年患者，分为MMI组（n=64）和PTU组（n=69），根据剂量分为4个亚组
：M1组（MMI＜0.75mg/kg，n=34）、M2组（MMI≥0.75mg/kg，n=30）、P1组（PTU＜7.5mg/k
g，n=24）和P2组（PTU≥7.5mg/kg，n=45）主要终点：初始治疗中血清T4正常化所需时间、用药1年不良反应发生率和10年后临床结局。结果：P1组血清正常化所需的时间显著多于其他组。P2组不良反应发生率显著高于其他组。结论：PTU可能不适于青少年GD甲亢的初始治疗。来自日本的一项由4所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效及不良反应发生率。共396名诊断为Graves甲亢的患者，分为MMI30mg/d组（n=135）、PTU300mg/d组（n=114）和MMI15mg/d组（n=147），结果显示，PTU导致肝损发生率显著高于MMI。研究者总结，不建议初始治疗中使用PTU。这里我们可以很好地回答前面的安全性的问题，MMI的安全性优于PTUPTU仅推荐用于妊娠早期、甲状腺危象以及MMI不良反应且拒绝放射性碘治疗或手术的患者。2012年TES/ATA/AACE数据显示：临床ATD治疗中83.5%选择MMI基于以上MMI的优势以及来自权威指南的推荐和真实世界的使用数据等种种证据都支持我们在选择ATD时首选MMI。谢谢大家。