作者单位：卫生部北京医院心内科，北京１００７３０
电子信箱：ｙａｎｇｊｉｅｆｕ２０１１＠１２６ｃｏｍ
专题笔谈·心力衰竭临床诊治
慢性心力衰竭非药物治疗
杨杰孚
ＤＯＩ：１０．７５０４／ｎｋ２０１４０６０１０５中图分类号：Ｒ５４１．６＋１文献标志码：Ａ
摘要：文章根据２０１４年中国心力衰竭诊断及治疗指南内容，结合近几年国内外循证医学的新证据，对心衰非药物
治疗主要包括心脏再同步化治疗（ＣＲＴ）和埋藏式除颤器（ＩＣＤ）的临床应用适应证和处理要点进行简要概括。
关键词：心脏再同步化治疗；埋藏式除颤器
Ｎｏｎｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ．ＹＡＮＧＪｉｅｆｕ．ＤｉｖｉｓｉｏｎｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＩｎｔｅｒｎａｌＭｅｄｉｃｉｎｅＤｅｐａｒｔ
ｍｅｎｔ，ＢｅｉｊｉｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎ１００７３０，Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＹＡＮＧＪｉｅｆｕ，Ｅｍａｉｌ：ｙａｎｇｊｉｅｆｕ２０１１＠１２６ｃｏｍ
Ａｂｓｔｒａｃｔ：ＡｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅＣｈｉｎｅｓｅｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｉｎ２０１４，ｔｈｅｎｅｗｅｖｉｄｅｎｃｅｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ
ｏｆｈｏｍｅａｎｄａｂｒｏａｄｉｎｔｈｅｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓｏｆｅｖｉｄｅｎｃｅｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅｆｏｒｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ，ｎｏｎｄｒｕｇｔｈｅｒａｐｙ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｃａｒｄｉａｃｒｅ
ｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ（ＣＲＴ）ａｎｄｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅｃａｒｄｉｏｖｅｒｔｅｒｄｅｆｉｂｒｉｌｌａｔｏｒ（ＩＣＤ）ｃｌｉｎｉｃａｌｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｗｅｒｅ
ｂｒｉｅｆｌｙｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ．
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｃａｒｄｉａｃｒｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ；ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅｃａｒｄｉｏｖｅｒｔｅｒｄｅｆｉｂｒｉｌｌａｔｏｒ
杨杰孚，主任医师、教授、博士生导
师。卫生部北京医院心脏中心主任、科
研处处长。兼任中华医学会心血管病
分会常务委员，心力衰竭学组组长；中
华医学会心电生理和起搏分会副主任
委员，药物治疗组组长；中国医师学会
心血管病分会常务委员；中国老年保健
研究会老年心血管病分会副会长；北京医学会心血管分会副
主任委员；北京医学会起搏与电生理分会副主任委员。
充血性心力衰竭是一种复杂的临床征候群，是
各类心脏病的严重阶段或终末期表现，其发生率高，
预后差，５年存活率与恶性肿瘤相似。长期以来，对
心力衰竭的治疗主要以药物为主，包括传统的强心、
利尿、扩血管剂以及近年来使用的血管紧张素转换
酶抑制剂，β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂。然
而，药物治疗具有一定的局限性，尤其是对ＮＹＨＡ
Ⅲ～Ⅳ级心功能患者的症状改善有限，且对长期生
存率的改善不理想。约１／３心衰患者心电图上有
ＱＲＳ波时限延长，ＱＲＳ＞１２０ｍｓ，这种心室传导异常
的心电图表现，提示可能存在心室收缩不同步。对
于存在左右心室显著不同步的心衰患者，心脏再同
步化治疗（ＣＲＴ）可恢复正常的左右心室及心室内的
同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心
功能
［１－５］
。
２０１４年中国心力衰竭诊断及治疗指南，根据国
内外循证医学的新证据、近几年发表的欧洲心脏病
协会（ＥＳＣ）、英国国家临床最优化研究所（ＮＩＣＥ）以
及美国心脏病学会基金会（ＡＣＣＦ）和美国心脏协会
（ＡＨＡ）的心衰指南内容，对心衰非药物治疗部分做
了补充及更新。
１ＣＲＴ（Ⅰ类，Ａ级）
２０１４中国心力衰竭指南对ＣＲＴ适应证既有扩
展，但又加以严格限制。心功能条件放宽由ＮＹＨＡ
Ⅲ～Ⅳ及扩大到ＮＹＨＡⅡ级，ＥＦ≤３５％。但对ＱＲＳ
宽度及形态有更严格的限制，强调左束支传导阻滞
（ＬＢＢＢ）图形和ＱＲＳ时限
［６－７］
。还要求临床决策
前，严格遵循指南有３～６个月的标准的药物治疗，
如果心功能仍无显著性改善可考虑ＣＲＴ治疗。
１１适应证窦性心律，经标准和优化的药物治疗
至少３～６个月仍持续有症状、左室射血分数
（ＬＶＥＦ）降低，根据临床状况评估预期生存超过１
５５６２０１４年７月第３４卷第７期中国实用内科杂志
年，且状态良好，并符合以下条件的患者：
ＮＹＨＡⅢ或Ⅳａ级患者：（１）ＬＶＥＦ≤３５％，且伴
ＬＢＢＢ及ＱＲＳ≥１５０ｍｓ，推荐置入ＣＲＴ或心室再同
步心脏复律除颤器（ＣＲＴＤ）（Ⅰ类，Ａ级）。（２）
ＬＶＥＦ≤３５％，并伴以下情况之一：①伴ＬＢＢＢ且
１２０ｍｓ≤ＱＲＳ＜１５０ｍｓ，可置入ＣＲＴ或ＣＲＴＤ（Ⅱａ
类，Ｂ级）；②非ＬＢＢＢ但ＱＲＳ≥１５０ｍｓ，可置入
ＣＲＴ／ＣＲＴＤ（Ⅱａ类，Ａ级）。（３）有常规起搏治疗
但无ＣＲＴ适应证的患者，如ＬＶＥＦ≤３５％，预计心室
起搏比例４０％，无论ＱＲＳ时限，可置入ＣＲＴ（Ⅱａ
类，Ｃ级）。ＮＹＨＡ心功能Ⅱ级患者：（１）ＬＶＥＦ≤
３０％，伴ＬＢＢＢ及ＱＲＳ≥１５０ｍｓ，推荐置入ＣＲＴ，最好
是ＣＲＴＤ（Ⅰ类，Ａ级）。（２）ＬＶＥＦ≤３０％，伴ＬＢＢＢ
且１３０ｍｓ≤ＱＲＳ＜１５０ｍｓ，可置入ＣＲＴ或ＣＲＴＤ
（Ⅱａ类，Ｂ级）。（３）ＬＶＥＦ≤３０％，非ＬＢＢＢ但
ＱＲＳ≥１５０ｍｓ，可置入ＣＲＴ或ＣＲＴＤ（Ⅱｂ类，Ｂ
级）。非ＬＢＢＢ且ＱＲＳ＜１５０ｍｓ，不推荐（Ⅲ类，Ｂ
级）。
ＮＹＨＡⅠ级患者：ＬＶＥＦ≤３０％，伴ＬＢＢＢ及
ＱＲＳ≥１５０ｍｓ，缺血性心肌病，推荐置入ＣＲＴ或
ＣＲＴＤ（Ⅱｂ类，Ｃ级）。
如患者为房颤心律，经标准和优化的药物治疗
仍持续有症状，ＬＶＥＦ≤３５％，预期生存超过１年，可
考虑ＣＲＴ或ＣＲＴＤ治疗（Ⅱａ类），但需尽可能保证
双心室起搏比例在９０％以上，如达不到９０％以上的
双心室起搏，可以考虑消融房室结。
１２处理要点应严格掌握适应证，选择适当治疗
人群，特别是有效药物治疗后仍有症状的患者。要
选择理想的左心室电极导线置入部位，通常为左心
室侧后壁。术后优化起搏参数，包括ＡＶ间期和ＶＶ
间期的优化。尽量维持窦性心律及降低心率，尽可
能实现１００％双心室起搏。术后继续规范化药物治
疗。
２埋藏式除颤器（ＩＣＤ）
中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失
常所致的心脏性猝死，ＭＡＤＩＴⅡ试验显示ＩＣＤ能降
低猝死率，可用于心衰患者猝死的一级预防，也可降
低由于持续性室性心动过速及或心室颤动导致的心
脏停搏存活者的病死率，即用作心衰患者猝死的二
级预防
［８－９］
。
２１适应证（１）二级预防：慢性心衰伴低ＬＶＥＦ，
曾有心脏停搏、心室颤动（室颤）或室性心动过速
（室速）伴血液动力学不稳定（Ⅰ类，Ａ级）。（２）一
级预防：ＬＶＥＦ≤３５％，长期优化药物治疗后（至少３
个月以上）ＮＹＨＡⅡ或Ⅲ级，预期生存期超过１年，
且状态良好。①缺血性心衰：心肌梗死（ＭＩ）后至少
４０ｄ，ＩＣＤ可减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ类，Ａ
级）；②非缺血性心衰：ＩＣＤ可减少心脏性猝死和总
死亡率（Ⅰ类，Ｂ级）。
２２处理要点和注意事项适应证的掌握主要根
据心脏性猝死的危险分层、患者的整体状况和预后，
要因人而异。猝死的高危人群，尤其为ＭＩ后或缺
血性心肌病患者，符合ＣＲＴ适应证，应尽量置入
ＣＲＴＤ
［１０］
。所有接受ＩＣＤ治疗的低ＬＶＥＦ患者，应
密切注意置入的细节、程序设计和起搏功能。
图１有症状的慢性ＨＦＲＥＦ（ＮＹＨＡⅡ～Ⅳ级）非药物治疗流程
６５６ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＩｎｔｅｒｎａｌＭｅｄｉｃｉｎｅＪｕｌ．２０１４Ｖｏｌ．３４Ｎｏ．７
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对于符合ＣＲＴ适应证的患者，也是心脏性猝死
的高危人群，如心肌梗死后心力衰竭患者等，原则上
都应当植入ＣＲＴＤ
［１１－１２］
。而目前，我国ＣＲＴ及
ＩＣＤ的植入量远低于欧美国家，部分原因是医生及
一些患者对这种治疗带来的好处认识不足。此外，
国内外学者对于慢性心衰非药物治疗的其他手段也
进行了大量的研究，包括干细胞、血液净化、心脏介
入甚至移植，鉴于篇幅所限不再一一赘述。新指南
的出台，希望能够推动我国心衰患者非药物治疗的
发展，结合药物治疗，将进一步改善患者的症状及提
高生存率。
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２０１４－０４－２０收稿本文编辑：高森
简讯
增刊征文通知
为满足广大临床医生的需求，经上级出版部门正式批准，继《中国实用内科杂志》２０１３年两期增刊出版之后，我刊编辑部
拟于２０１４年继续出版《中国实用内科杂志》增刊，出版时间定于６月末和１２月末。该增刊属于本刊正式出版物，其内容可以
在中国知网（ＣＮＫＩ）查询到全文。
欢迎踊跃投稿，来稿请按本刊稿约要求，寄来摘要及全文。请将电子文档以附件形式直接发送至电子信箱：ｚｇｓｙｎｋｚｚ＠
１６３．ｃｏｍ，注明单位、邮编、姓名、电子信箱及联系电话（手机）。每篇稿件收取审稿费５０元，稿件审稿费寄至：沈阳市和平区南
京南街９号５１２室（邮编：１１０００１），《中国实用内科杂志》编辑部收，并在汇款附言栏处注明“增刊投稿”和稿件作者。联系电
话：０２４－２３８６６５１６，高编辑。
７５６２０１４年７月第３４卷第７期中国实用内科杂志
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