第九章脏腑辨证(肝与胆病辨证)主讲：杨小桥第四节肝与胆病辨证
概述肝主疏泄。肝失疏泄---气机郁滞---胀痛窜痛，胸闷太息，情志
抑郁，月经不调；肝藏血。肝不藏血---眩晕，心悸，失眠，肢麻，面红目赤，吐血衄血等；肝开窍于目，主筋司运动。若失司
会出现视力下降，目疾，拘急、抽搐、震颤、蠕动、瘫痪等；肝经布胁肋、过胃脘、抵少腹、绕阴器。若肝生理功能失调则会出现胁肋、胃
脘、少腹、阴器胀、满、肿、痛。胆藏精汁，主决断。若失司会出现口苦，呕胆汁，黄疸，胆怯，失眠，惊悸。肝为刚脏，体阴而
用阳，故实证多而虚证少。一、肝血虚证概念：肝血不足，相关组织器官失养所表现的证候。成因：脾肾亏虚，精血化源不足；
久病、过劳耗血；失血过多等。表现:视物模糊，夜盲，失眠多梦，爪甲不荣——目爪失养，魂不守舍。
肢体麻木，关节拘急不利，肌肉润动，手足震颤——筋脉失养，虚风内动。面白不华，眩晕心悸，月经量少
、色淡或闭经，舌淡脉细——一般血虚证。辨证要点：筋脉、目、爪失养症状，加上一般血虚表现。二、肝阴虚证概念：肝脏阴液亏
损，组织失养、虚热内扰所表现的证候。成因：情志不遂，气郁化火；温热病后期伤阴；肾阴不足，累及肝阴。表现:胁肋隐隐灼痛——肝阴
虚，肝络失养；虚热内生，灼伤肝络。手足蠕动，四肢麻木——肝阴不足，筋脉失养，虚风内动。
面部烘热或五心烦热，潮热盗汗，口咽干燥，烦躁失眠，舌红少津，脉弦细数——肝阴亏损，虚热内扰辨证要点：眩晕，两目干涩，胁肋隐隐灼痛
，加上一般阴虚内热症状。三、肝郁气滞证概念：肝失疏泄而致气机郁滞所表现的证候，又称肝气郁结证、肝郁证。
成因：情志不遂，或突然受到精神刺激；或病邪侵扰，肝失条达。表现:神情抑郁，或烦躁易怒，胸闷，善太息，脉弦——肝失
条达，情志失和。胸胁、少腹、乳房胀闷、胀痛，或牵掣脘腹窜痛——肝脏经气不利，木郁乘土。
月经不调，痛经，闭经，胁下癥块——气滞血瘀，冲任失调。咽部异物
感（梅核气），瘿瘤，瘰疠，痰核，乳癖——气郁生痰，痰气郁结。辨证要点：胸胁、少腹胀痛，神情抑郁，妇女月经失调，脉弦
。四、肝火炽盛证概念：肝脏（肝胆）热盛，气火上逆、内扰所表现的证候。成因：情志不遂
，气郁化火；外感、内生火热之邪侵入肝脏。表现:头目剧烈胀痛，眩晕口苦，突发耳鸣耳聋，面红目赤——肝火循经上攻头
目。烦躁易怒，心烦失眠，甚则狂乱——火热内扰神魂。胁肋灼痛拒按
，吐血、衄血——肝火内盛，灼伤血络。口渴引饮，小便短黄，大便干结，舌红苔黄燥，脉弦数有力——一般
里热实证。辨证要点：头目剧烈胀痛，烦躁易怒，胁肋灼痛，加上一般里热实证。五、肝阳上亢证概念：肝肾阴亏、
肝阳偏亢所表现的上实下虚证候。（本虚标实，实中夹虚）成因：情志不遂，气郁化火，或内生热邪，暗耗阴精；房劳过度，肾阴亏虚
，水不涵木。表现:眩晕耳鸣，头目胀痛，面部烘热，脉弦劲——肝肾阴虚，阳亢无制，气血上冲。
急躁易怒，失眠多梦，胸闷心悸——阴虚阳亢，热扰神魂。腰膝酸软，头重脚轻，舌红苔薄少津
，脉细数——肝肾阴虚于下。辨证要点：眩晕，头痛，头重脚轻，腰膝酸软六、肝风内动证概念：泛指肝脏功能失调导致以
眩晕欲仆、抽搐、震颤、蠕动等“风动”之象为主的一类证候，简称内风证。依据其临床表现和病因病机的不同，又可分为肝
阳化风、热极生风、阴虚动风和血虚生风四种证型。（一）肝阳化风证概念：肝阳上亢无制所导致的内风证候。成因：肝阳上亢证加重而形成
。表现:眩晕欲仆，头目胀痛，头重脚轻，烦躁失眠，脉弦劲——肝阳亢逆无制。项强，头摇，肢
颤，手足麻木或拘急不利——肝肾阴亏，风阳上扰。猝然昏倒，不省人事，喉中痰鸣，舌红苔腻——肝风挟痰
上冲，气血逆乱。舌强言謇，半身不遂，口眼歪斜——痰随风阳上逆，经络受阻。辨证要点：平素即有眩晕、头
痛、脉弦劲等肝阳上亢症状，又见项强、震颤、肢麻等动风之象，甚或卒然昏倒、半身不遂等中风表现。（二）热极生风证概念：
里热炽盛，灼伤筋脉，引动肝风所表现的内风证候。成因：外感温热之邪深入心肝，煽动肝风；亦有内生肝火炽盛而动风者。
表现：高热恶热，烦躁狂乱，或神昏谵语，舌绛苔黄燥---热入营血，心肝热盛。手足抽搐，项强
口噤，两目上视，甚则角弓反张，脉弦劲而数--热灼肝经，筋脉挛急。辨证要点：高热神昏，抽搐频数有力，项强口噤，舌绛脉弦数
。（三）阴虚生风证概念：肝肾阴虚、筋脉失养所引起的内风证候。成因：外感热病后期，阴液亏损；内伤久
病，精血暗耗。表现:手足蠕动，时觉眩晕欲倒，肢麻，耳鸣——阴虚筋脉失养，虚风内动。
潮热（持续低热，夜热早凉），颧红，盗汗，口燥咽干，形体消瘦，舌红少苔少津，脉弦细数---肝肾阴虚，虚热内生。
辨证要点：手足蠕动，眩晕耳鸣，加上阴虚内热之象。（四）血虚生风证概念：血液亏虚、筋脉失养所表现的内风证候。
成因：久病耗血，或急慢性出血，导致血虚而风。表现:手足震颤，肌肉润动，肢体麻木，关节拘急不利，皮肤瘙痒，
脱发——血虚而筋脉、肌肤、毛发失养。眩晕耳鸣，面白无华，爪甲不荣，心悸失眠，舌淡，脉细弱——
一般血虚证。辨证要点：震颤，润动，关节拘急，加上一般血虚症状。七、寒凝肝脉证概念：寒邪侵袭肝经，凝滞
气血所表现的证候。成因：外感或内生寒邪侵入足厥阴肝经。表现:少腹牵引前阴坠胀冷痛，阴囊收缩冷痛，巅顶冷痛，受寒则甚，得温则缓——寒邪凝滞肝经，络脉拘挛，气血痹阻。恶寒肢冷，或呕吐清涎，舌淡紫苔白润，脉弦紧或沉迟——寒邪伤阳，阴寒内盛。辨证要点：少腹、前阴、头顶等肝经所过之处冷痛、掣痛，伴一般寒盛之象。 |
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