常见骨及关节损伤的康复需求

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中国临床康复--0年$-月(日第&卷第%期

·学术探讨·

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熊恩富，蓝群，杨霖，熊淑芳!四川大学华西医院康复医学中心!四

川省成都市"#$$%#

收稿日期：&$$’($%(&)$’+,-.

摘要：关节脱位和各种不同程度的软组织损伤是临床常见的损

伤。最容易发生脱位的关节有肩关节、肘关节，其次是髋关节。

关节脱位的及时复位、固定有利于损伤关节囊的修复，损伤软

组织也需要手术修复或!和固定来获得恢复，而及时、有效的康

复治疗则是恢复软组织和关节功能的关键。脊柱、四肢骨折不

但损伤严重，而且恢复费时，处置不当，会给患者带来严重后

果，甚至影响终身。康复的早期介入可以减少功能受限的发生，

伤后及时积极的治疗可能避免永久性功能受限的发生，对于存

在永久功能受限的患者，还可以应用康复手段，通过代偿、补

偿、矫正、适应等方式改善这类患者的功能、活动和参与能力，

成为社会平等的一员。骨关节损伤治疗的最终目标是损伤的修

复和功能的恢复，但骨科临床治疗往往只能为功能恢复创造条

件，要实现功能的最大恢复，常常需要应用康复医学的方法来

解决。

主题词：关节!损伤；骨!损伤；康复

"关节脱位

"#"肩关节脱位肩关节脱位经复位以后，在最初$周内，根

据脱位的类型和程度，在不妨碍损伤关节囊修复的前提下，在

治疗师指导下早期开始肩关节活动。这期间的肩关节功能训

练，应避免牵拉损伤关节囊的动作，即避免重复该肩关节脱位

的运动训练。$周以后，损伤关节囊修复完成，应加大肩关节活

动范围，允许轻微牵张关节囊的损伤部位。至%周以后，肩关节

应完全自由的活动，应尽快采用肩关节的关节松动手法和主动

运动训练来恢复肩关节及肩部的生理活动范围和附属活动范

围。局部温热疗法在关节脱位复位术$%&’()后可以开始，以

改善肩部及肩关节的血液循环、消除水肿、解除肌肉痉挛、缓解

疼痛，为功能恢复训练提供条件。

"#(肘关节脱位肘关节脱位经复位固定后，应鼓励患者早期

活动肩、腕及手指各关节，"周后可在三角巾悬吊下开始肘关节

屈曲活动。周后解除固定，积极加强肘关节屈伸及前臂旋转活

动。严禁被动过度牵拉，以避免发生肘关节周围骨化性肌炎。关

节松动术、传统理疗、肘关节的运动疗法等能帮助患者进一步

改善肘关节功能。

"#髋关节脱位髋关节脱位复位后，治疗师应指导患者在外

固定的体位下，做距小腿关节的主动屈伸运动训练，并进行股

四头肌收缩训练，防止肌肉萎缩，防止下肢静脉血栓发生，在有

条件时可同时进行膝关节的屈伸运动训练。固定周后，患者

在床上或下床开始髋关节屈伸活动。训练时需要注意的是，对

前脱位患者应防止过早外展、外旋患肢，对后脱位患者应避免

过早内收、内旋患肢，对中心性脱位或合并髋臼后缘骨折的患

者应避免患肢过早负重，下地后宜先扶双拐行走。髋关节的关

节松动术治疗有利于活动受限的髋关节功能，各种温热疗法均

有利于改善受伤髋关节及其周围软组织的血液循环，缓解疼痛

和肌肉痉挛、软化瘢痕，冷疗、水疗等均可选择使用。

(骨折

(#"胸腰椎骨折胸腰椎轻度压缩性骨折应尽早在治疗师指

导下采用仰卧位五点支撑法、四点支撑法、三点支撑法训练腰

背肌，或府卧位采用“飞燕式”进行腰背肌训练，$&+周后可以

恢复工作能力。此法也可用于胸腰椎没有合并脊髓损伤的中度

或重度骨折复位后的康复治疗，但患者必须在治疗师指导下，

按照康复治疗计划进行身体功能训练和脊柱过伸训练，一般经

四五周治疗后，腰背酸痛症状减轻或消失，卧床%周后，患者可

在腰围保护下，下床适当活动，至个月，根据,线片显示的骨

折脊柱稳定性情况，决定是否除去脊柱外固定支撑，恢复脊柱

的正常活动和工作。对合并脊髓损伤患者，无论手术与否，三大

并发症的防治、脊柱的功能训练、卧床期间上下肢的功能训练、

站立训练、行走训练、日常生活能力训练、职业能力评定与治疗

等，都是康复治疗师的工作。

(#(锁骨骨折在固定期间，康复治疗师应教会患者尽可能保

持耸肩、挺胸、后伸肩部姿势。卧床时尽量采用仰卧位，枕头下

移至两肩胛部。早期主要活动腕、手关节，可缓慢地用力握拳，

并保持一定的持续时间。以后逐渐进行肘关节伸屈活动。经常

保持腋窝清洁，保持固定绷带的肩上部分在肩锁及肱骨头位置

上，并避免向腋窝方向滑动以防压迫腋窝的神经血管。双上肢

可做外展后伸活动，但不宜做向前及前方交叉双手运动。骨折

愈合、去除固定后即进入恢复期，逐步进行肩关节外展、前屈、

内收、后伸、旋转等主动运动，并努力增大运动幅度。对运动有

障碍者可以采用肩关节松动术治疗、温热治疗。

(#肱骨外科颈骨折无移位的肱骨外科颈骨折，一般采用三

角巾将上肢悬挂胸前，当天即应做作腕与手指的主动运动。第

三四天起，于站立位将上体前屈及稍向患侧侧屈，肩部放松，利

用重力的作用使肩关节自然地前屈及外展，并在上述姿势体位

下做肩部摆动练习；在悬吊带内做肘关节的主动屈伸及前臂旋

转练习，做腕关节与手指的抗阻力练习。至第五六天，增加站立

位的肩关节内收、外展摆动练习和肘关节的屈伸抗阻力练习。

外固定去除后或术后第$周起，可以积极地进行肩关节及肩胛

带的各个方向活动度练习和肌力练习，以进一步改善肩部功

能。有移位肱骨外科颈骨折复位外固定或手术内固定以后，除

非骨外科医师有特别要求，同样可以在治疗师指导下按拟定的

康复方案进行上述患肢功能训练，在训练三四周后，肩关节即

开始自主活动，并逐渐加大活动范围。需要注意的是，外展型骨

折患者禁止过早地做肩部的外展练习，内收型骨折患者禁止过

早做肩部的内收练习。

(#$肘部骨折经骨科临床处理后，当天开始手指主动练习，

当天或两三天内开始肩与腕的主动运动或助力运动，进行腕屈

伸练习及肩前后左右摆动练习。至骨折稳定性建立后，去除外

固定，进行积极的肘关节活动度练习及肌力练习，同时鼓励患

者做日常生活活动和适当的作业练习，以获得最大功能恢复。

(#-./0012骨折骨折复位固定后，应尽早进行手部各掌指关

节及各指间关节屈伸运动、手握拳运动，促进手腕肿胀消退，以

保证手部各关节活动度不受损害，同时可保持肌力。./0012骨折

多发生在中老年人，在固定期间，应鼓励患者进行患侧的肩、肘

常见骨及关节损伤的康复需求

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万方数据

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中国临床康复第!卷第"#期!""#$%"$!&出版

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关节正常活动范围训练，以避免继发性肩关节周围炎的发生。外

固定去除后，应及时进行系统的腕关节活动度练习和肌力练习，

进行感觉训练及作业疗法，使手部功能获最大限度的恢复。

!"#手创伤手的功能精细而复杂，手创伤后，由于伤处的疼

痛、肿胀及固定，功能恢复往往困难并需要一个较长期限，消

肿、止痛和恢复关节活动范围应在伤后尽早同步进行。康复治

疗师为患者所做的手的被动运动训练是非常重要的。在手的被

动运动训练的同时或紧随其后，进行主动手肌力训练、关节活

动度练习、作业疗法，有利于改善手的抓握和协调能力，以达到

最大限度地恢复手功能的目的。对由于肌肉、肌腱及其他软组

织引起的手指挛缩和畸形，适时应用矫形器可以明显减少治疗

师的付出，缩短康复时期，提高康复效果。手神经损伤后的感觉

功能康复也是康复治疗师的一项重要工作。传统理疗方法可以

起到软化瘢痕、减轻组织粘连，改善手功能的目的。

!"$股骨颈骨折在骨折后的%个月内，以下肢肌肉自主收缩

训练为主，尽量避免髋关节的内外旋转运动。骨折后的两三个

月内，可练习下床扶双拐并患肢免负荷行走。待骨折愈合后，逐

渐进行患侧下肢负重运动训练，是一个可靠的康复方法。在这

个过程中，康复治疗师的指导有重要意义，不仅能使功能恢复

快，还可以避免因自我运动不当对骨折愈合和功能的影响。另

外，如果患者条件允许，可按照股骨颈骨折内固定术后康复程

序，在康复治疗师指导下，进行患侧的髋关节和下肢功能恢复

训练，每间隔!周作%次&线照片或’(照片，了解每个治疗期

结束时骨折情况，并根据照片或’(结果调整此后的治疗计划，

直至骨折愈合和功能恢复。治疗开始时，患肢在完全免负荷下

作髋下肢训练，两周后开始承受%)+%),体重负重训练，并观

察髋部疼痛。以后只要患者髋部疼痛未加重，可以每隔两周增

加%),体重负重，直到-+#个月时间。在治疗期间，可应用轮

椅，站立时需双拐保护。

!".膝部骨折在膝部骨折复位及固定满意后，即可鼓励患者

进行股四头肌收缩锻炼，以减少股四头肌萎缩及与深层组织粘

连。解除外固定后的康复治疗以患者主动活动膝关节为主，对

有膝关节活动范围不满意的患者，可以辅以膝关节的被动训

练。膝部的手法治疗，对消除伤区肿胀、软化瘢痕、改善局部血

液循环、解除股四头肌痉挛、缓解疼痛、改善关节活动有重要意

义。温热疗法能起到消肿、止痛、消炎、解痉目的。

!"/踝部骨折踝部骨折，经整复固定后，应在康复治疗师指

导下，适当活动足趾并进行足背伸运动。双踝骨折患者从固定

第!周起，即可加大距小腿关节主动活动范围，但应禁止做旋

转及内外翻运动。-周后可让患者扶双拐负重活动。四五周后解

除固定，改为扶单拐，逐渐增加负重量。骨折临床愈合后，患者

应进行患肢负重下的各种功能活动，包括距小腿关节的内外翻

运动和旋转运动，以尽快恢复距小腿关节功能。距小腿关节和

足部的手法治疗、温热疗法，能起到消除伤区肿胀、软化瘢痕、

改善局部血液循环、缓解疼痛、改善关节活动的作用。

-软组织损伤

-"%肩袖损伤急性肩袖损伤初期，肩袖损伤处的主要病变是

肩袖的撕裂、水肿、充血、疼痛和活动受限，早期手术修复撕裂

的肩袖组织有利于肩关节的功能恢复。早期非手术治疗的目的

是消除水肿、充血，解除局部疼痛，可以应用物理因子治疗、手

法治疗、被动运动治疗，治疗结束时固定患肩。随着局部水肿、

充血的消退，局部疼痛也减轻，适时鼓励患者尽早开始肩关节

的主动运动，以改善肩关节的运动功能。对于慢性患者，在肌腱

起止点及其周围用分筋弹拨、推拿理顺、按压复平等手法软化

损伤留下来的瘢痕，并合理应用肩关节松动手法，以促进肩关

节功能的恢复，减少肩关节活动受限的发生。

-"!膝叉韧带损伤在受伤!,+,.0以内，局部冷敷和加压

包扎是必须施行的应急措施，温热疗法应该在,.0以后选用。%

周后，可以进行股四头肌的功能练习。在损伤后的治疗过程中

和在开始进行功能练习时，最好能用弹力护膝保护，或者使用

软性膝矫形器作有限固定，这有助于损伤组织的修复，防止重

复损伤。超短波、蜡疗等温热疗法有助于软化瘢痕、消肿、止

痛。膝关节的伸屈运动训练有利于增进膝关节的稳定性，改善

膝关节功能。对于膝叉韧带断裂，最好的办法是手术修复，术后

再进行系统的膝关节功能康复训练。

-"-膝髌下脂肪垫炎膝髌下脂肪垫炎是由于膝髌下脂肪垫

嵌入关节间隙遭到挤压引起的。治疗时，可以用治疗师的拇指指

尖，或用屈食指后的第一指节骨远端的背侧隆起处，反复顶压

内、外侧膝眼，按压.1下)234，%1234)次，用力大小以患者感到

有轻微的酸胀疼痛为宜。加强股四头肌力量的训练，恢复髌骨和

股骨在运动时对脂肪垫的提携作用，以避免脂肪垫嵌入关节间

隙。膝髌骨下区的温热物理因子治疗和离子导入疗法，都有消炎

止痛作用。膝关节的关节松动技术有利于改善膝关节功能。

收稿日期：!""!#"$#%&’"&()+

青少年腰椎间盘突出症!"例临床诊断

治疗特征

黄杰苗，戴章生’福建医科大学附属第二医院骨科，福建省泉州市

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主题词：腰椎；椎间盘移位；青少年

摘要：回顾分析本组!.例青少年腰椎间盘突出症的临床资

料。对其中!#例进行.个月+.年随访。结果说明，青少年腰

椎间盘突出症临床表现较不典型，567、’(检查有明显诊断价

值。症状严重者明确诊治即可早期手术，不然应先行保守治

疗。

%对象和方法

%"%对象%//-81%)!11%81$收治!1岁以下青少年腰椎间

盘突出症!.例，男!1例，女.例，年龄%-+!1岁，平均%$".

岁。病程$9+!年-个月。平均.个月。有明显创伤史!%例:

扛或抬重物时腰受伤%,例，打篮球或抛铅球时腰受伤$例，无

诱因$例。;!"#%例，;#"$%例，;$+<%.例，;#"$+;$+<%双

间隙突出,例。中央型突出#例，侧方突出!!例。临床表现：

腰痛伴单侧下肢痛%.例，伴双侧下肢痛例。单纯腰痛,例，

单纯下肢痛%例。代偿性脊柱侧凸%例，腰椎僵硬%!例，椎

旁压痛、叩痛!#例，其中%例向下肢放射。直腿抬高试验阳

性!,例，加强试验均阳性，踝反射消失例，减弱-例，拇趾

背伸肌力减弱例，膝反射减弱-例。小腿外侧皮肤感觉减退

.例。影像学检查：&线片未发现先天性或发育性脊柱畸形改

变，椎间隙变狭窄#例。567、’(、脊髓造影，均显示腰椎间盘

突出。

%"!方法-例症状严重，不能站立及行走经明确诊断即行手

术治疗。!例患者先行保守治疗，给予卧床休息、局部封闭、理

疗、药物治疗、适当功能锻炼、腰椎牵引等综合治疗，时间-个月

万方数据