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·指南与共识·
2013年美国内分泌学会多囊卵巢综合征诊疗
指南解读
杨昱刘超
多囊卵巢综合征(polycysticovary-syndrome,
PCOS)是一类复杂的异质性疾病。病因尚不清楚。目
前世界范围内PCOS的诊断和治疗标准尚不统一,为
此,美国内分泌学会(AES)2013年颁布了PCOS的诊
疗指南(以下简称指南),以进一步扩大共识,规范操
作。指南以循证医学为基础.用GRADE系统明确了
证据质量和推荐强度.评价了不同质量方案的重要结
局,从临床医师、患者及政策制定者角度做出了实用的
诠释。指南从诊断标准、合并的其他临床问题及治疗
策略三个方面提出建议。并详述相关循证依据,本文将
逐一解读。
一、诊断标准
自1990年来.国际上先后有3种不同的诊断标准
问世,包括1990年美国国立卫生研究院(NIH)在马里
兰制定的诊断共识。1],2003年欧洲人类生殖及胚胎学
会(ESHRE)和美国生殖医学学会(ASRM)在阿姆斯特
丹制定的诊断标准。2I.以及2006年雄激素过多学会
(AES)制定的诊断标准[3j。在这3种诊断标准中,雄
激素过多的临床和(或)生化表现是公认的一项指标。
因PCOS是排除性诊断,所以还需要除外甲状腺疾病、
高催乳素血症、非典型先天性肾上腺皮质增生
(CAH)、分泌雄激素的肿瘤、Cushing综合征、下丘脑
性闭经、原发性卵巢功能不全等可以导致类似临床表
现的疾病。
与上述标准不同,在我国现行的PCOS诊断标准
中.月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必需
条件。另外,再符合下列2项中的一项,并排除其他可
能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病后,可
诊断为PCOS:(1)高雄激素的临床表现或高雄激素血
症:(2)超声表现为多囊卵巢‘4|。
本指南沿用2003年鹿特丹诊断标准,即符合以下
3条中的2条,并排除其他疾病导致的类似临床表现,
即可诊断PCOS:(1)雄激素过多的临床和(或)生化表
DOI:10.3760/cma.j.1‘SSfl.1000-6699.2014.02.001
作者单位:210028南京,中国中医科学院江苏分院,南京中医药大
学附属中西医结合医院内分泌代谢病院区
现,如多毛,痤疮,雄激素性脱发,血清总睾酮或游离睾
酮升高;(2)稀发排卵或无排卵;(3)卵巢多囊样改变,
即单侧卵巢体积增大超过10m1(排除囊肿及优势卵
泡)或单侧卵巢内有超过12个的直径2~9mm卵泡。
如果患者存在高雄激素的临床表现。且合并女性男性
化,那么血清雄激素测定可以不作为诊断必需。同样,
若患者同时存在高雄激素体征和排卵障碍,那么卵巢
超声表现可以不作为诊断必备条件。对于鉴别诊断,
本指南推荐所有患者筛查TSH、催乳素及17一羟孕酮,
来除外一些常见的可致相似临床表现的疾病。
PCOS高发于育龄女性,对于非育龄女性,如青春
期、围绝经期及绝经后女性,指南特别提出诊断侧重点
不同。对于青春期女性,诊断应基于临床和(或)生化
高雄激素表现及持续性稀发月经,并除外其他原因导
致的高雄激素表现。青春期痤疮可为暂时性,故不能
单独作为高雄激素临床表现的诊断依据,青春期多毛
相对成人来说出现缓慢,亦不严重,但相比痤疮来说能
更为有力地提示高雄激素血症。雄激素性脱发暂不能
作为青春期高雄激素血症的临床依据。在鹿特丹标准
中,卵巢形态学改变是基于经阴道超声诊断,经腹超声
并不能准确反映卵巢形态改变.但前者在青春期女性
的实施中存在伦理问题.加上无排卵及卵巢多囊样改
变可为性成熟过程中的自然阶段,因此指南建议不要
将卵巢多囊样改变作为诊断青春期PCOS的依据。
对于围绝经期及绝经后女性来说。新发PCOS可
能性不大,其自育龄期开始的持续性稀发月经及高雄
激素表现可以作为诊断依据。PCOS患者进入围绝经
期后.卵巢体积和卵泡数目减少的速度较正常女性来
得缓慢,有报道称雄激素水平下降可以缩短PCOS患
者的月经间隔,使稀发月经的表现得以改善,从而多数
临床症状反而得到缓解。因此,对于围绝经期女性来
说,卵巢多囊样改变更加支持该诊断。
二、相关临床问题的认识
1.皮肤病变:多毛、痤疮和雄激素性脱发是典型
的高雄激素血症的皮肤表现.在合并肥胖的PCOS患
者中还可见到黑棘皮症。由于人种和地理差异,多毛
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90·史堡囱坌鲨垡塑苤查!!!!生!旦箜!!鲞笙!塑鱼!鱼』垦!!!!生!!!丛!!坐:£!!型!望!!!!:!!!:!!:№:!
在普通人群中的发病率为5%~15%[5],但在PCOS患
者中高达65%~75%[6],并且在合并腹型肥胖患者中
更为突出。但其出现并不能预测排卵障碍,与以往指
南相同,本指南仍然推荐使用Ferriman.Gallwey评分来
评估多毛的程度。痤疮在青少年患者中较多见,发病
率为14%~25%[7].雄激素性脱发出现较少且较晚,
有研究表明其与代谢综合征以及胰岛素抵抗存在关
联哺.9]。指南要求对PCOS患者进行全面的皮肤病变
的评估,但因评估存在一定的主观性,对于激素避孕药
治疗无反应的痤疮及脱发.需请皮肤科医师会诊。
2.不孕:在大样本的PCOS调查中,有一半的女性
存在原发性不孕,另有四分之一的女性存在继发性不
孕.因此.不孕在PCOS患者中是突出存在的临床问
题。但这并非意味着PCOS患者不能自发排卵,在一
项随机对照研究中,有32%的PCOS患者可以自发排
卵-10]。一项瑞典的研究也显示,最终有四分之三的
PCOS患者自发受孕。因此本指南建议有怀孕意向的
PCOS患者检查排卵情况。对于一部分月经周期正常
的PCOS患者,也可能面临排卵障碍,对此类患者指南
推荐加测黄体中期孕酮水平来明确排卵情况,同时筛
查排卵异常以外的其他可致不孕的原因。
3.产科并发症:PCOS患者,特别是合并肥胖的患
者存在着诸多产科并发症的危险因素,包括妊娠糖尿
病(GDM),早产和先兆子痫。其中肥胖增加GDM风
险被明确证实[1¨.妊娠早期流产也被认为是PCOS相
关的不良妊娠结局[tEl。有小样本的raeta分析显示
PCOS与先兆子痫相关[13],同时也有较多研究发现两
者之间的关系并不明确¨1I,但为了最大程度避免妊娠
风险.指南强烈推荐对这类人群筛查体重指数、血压及
口服糖耐量试验,以更好地指导孕期保健。
4.子代情况:动物模型研究提示,胚胎受高雄激
素环境影响,成年后会增加PCOS的发生风险。14I。人
类妊娠期血清睾酮水平会升高,但对于子代PCOS发
生率是否增高的相关研究有限,结果也不尽相同,指南
建议对PCOS患者子代不做特殊检查及干预。现今流
行的“胚胎起源的成人疾病”相关研究表明,出生体重
偏低的女婴,日后肾上腺早现、胰岛素抵抗及PCOS发
病率增加o5|,出生后体重猛增也可促进代谢异常及
PCOS的发生.对于此类新生儿,仍需关注其青春期发
育情况.警惕代谢紊乱的发生。
5.子宫内膜癌:PCOS患者可能同时具备多种子
宫内膜癌的危险因素,例如肥胖、高胰岛素血症、糖尿
病和子宫异常出血,其患子宫内膜癌的风险是正常女
性的3倍-16]。年轻的子宫内膜癌患者中,多数为未产
妇或不孕者,且多毛及月经稀发的比例较高。但目前
尚无证据表明PCOS是子宫内膜癌的独立危险因素,
美国癌症协会不建议PCOS患者进行常规子宫内膜癌
筛查,但需除外Lynch综合征,且在非预期阴道点滴出
血时及时就诊[17I。
6.肥胖。2型糖尿病和心血管疾病:不同国家报道
的肥胖发生率迥异,自30%~70%不等。由于肥胖,
特别是腹型肥胖与高雄激素血症相关,亦可增加代谢
异常风险。脂质异常堆积导致的非酒精性脂肪肝
(NAFLD)在肥胖的PCOS患者中发生率增加,但对肝
功能正常的患者,指南并不推荐常规筛查NAFLD。相
比体重正常的PCOS患者来说,肥胖的患者月经紊乱
和稀发排卵更多见¨8I,且对促排卵药物治疗效果更
差[19].指南强烈推荐对于PCOS患者进行BMI、体脂含
量及腰围的测定。
由于PCOS患者罹患2型糖尿病几率较正常人群
升高5~10倍,美国PCOS患者糖耐量受损(IGT)的总
体患病率为30%~35%,2型糖尿病患病率为3%一
10%[20].而糖化血红蛋白对于筛查此类人群的糖代谢
紊乱敏感性较低,因此指南强烈推荐使用口服糖耐量
试验(OGTT)作为筛查IGT和2型糖尿病的有效指标。
指南认为PCOS患者面临的心血管危险因素包括
以下方面:肥胖(特别是腹型肥胖),吸烟,高血压,高
脂血症(特别是LDL胆固醇升高),亚临床血管疾病,
IGT,家族性早发(男性55岁前,女性65岁前)心血管
疾病。若存在以下4种情况之一者,考虑为心血管疾
病的高危患者:代谢综合征,2型糖尿病,临床血管疾
病、肾病或心血管疾病,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
(OSA)。指南推荐对于PCOS患者筛查是否存在心血
管疾病的危险因素,以便及时进行干预。
7.抑郁:一些观察性研究和问卷调查表明,PCOS
患者抑郁的发生率增加,自杀倾向较正常人群高7
倍121|。指南建议对PCOS患者进行详细的病史询问
以及时发现是否存在抑郁或焦虑,一旦确诊需进行转
诊及相应的治疗。
8.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA):受高雄激
素和肥胖的共同影响,PCOS患者OSA的发病率并不
低于男性,甚至高于男性。研究证实,即便校正了BMI
因素的影响,PCOS患者的睡眠呼吸紊乱及日间嗜睡
的发生率较正常人群高出30倍及9倍_22。。指南建议
经多导睡眠图明确诊断的OSA患者应及时接受相关
治疗。
三、治疗策略
由于PCOS表现的临床多样性.易合并以下情况
存在,如肥胖,不孕,早产,先兆子痫,子宫内膜癌,抑
郁,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,非酒精性脂肪肝,糖
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耐量异常,妊娠糖尿病,2型糖尿病,心血管疾病等。
因此,在诊疗中应注意筛查是否合并以上疾病并相应
调整治疗方案。
1.激素避孕药(HCs):与以往指南相同,本指南
对于月经紊乱及多毛痤疮的PCOS患者推荐首选HCs
治疗,利用孕激素抑制LH水平及卵巢分泌雄激素,同
时雌激素可提高性激素结合球蛋白水平,从而降低游
活性离睾酮含量。但须除外相关禁忌证,例如超过
160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)的高血压,病程
超过20年的糖尿病。有神经病变、视网膜病变或肾脏
病变,抽烟超过每天15支等。HCs的疗程尚无明确标
准,对于HCs不能改善的多毛症,可选择螺内酯治疗。
已有证据表明,HCs可以改善胰岛素敏感性,但尚不能
影响糖代谢状态心3|。tiCs对于糖耐量正常或者有
GDM病史的女性来说,都不增加2型糖尿病的发病风
险,也不增加体重。在脂代谢方面,雌激素含量多的
HCs可以提高HDL胆固醇水平,同时降低LDL胆固
醇。对于青少年PCOS的治疗,本指南建议首选HCs,
对于尚未月经初潮.但对有临床或生化高雄激素血症,
且第二性征发育明显(如乳腺发育达到或超出Tanner
四级水平)的女孩来说,推荐使用HCs。
2.生活方式调整:对于超重和肥胖的PCOS患者,
指南建议生活方式调整,包括饮食控制和增加运动,以
减轻体重,从而减少心血管疾病和糖尿病风险。必要
时可以选择药物或手术减重,可降低高雄激素血症并
使月经周期恢复正常,但目前尚无证据表明体重减轻
与改善受孕率及妊娠结局相关。
3.二甲双胍:2010年ESHRE/ASRM提出二甲双
胍只能在PCOS合并IGT时使用,目前人们对二甲双
胍在PCOS治疗中的认识已经大为扩展,二甲双胍不
仅有利于控制血糖,还能增加机体组织对胰岛素的敏
感性,改善血管炎症、脂质代谢等动脉粥样硬化危险因
素,并对子宫内膜功能、高雄激素血症、月经周期及排
卵功能均有改善作用Ⅲ]。本指南对于二甲双胍的定
位是辅助用药,用于预防PCOS患者在接受体外受孕
治疗中卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生。对于合
并IGT或代谢综合征且单纯生活方式调整无效的
PCOS患者,建议加用二甲双胍。若患者不能服用HCs
或对其不耐受.可以考虑将二甲双胍作为调整月经周
期的二线用药。
4.其他药物:常用的胰岛素增敏剂有肌醇和噻唑
烷二酮.属于妊娠C级药物,鉴于其益处不明显,缺乏
大型随机对照研究,且存在安全性问题(肝毒性、心血
管事件及膀胱癌),本指南不建议使用。
降脂药物可以降低LDL胆固醇水平,减少合成性
激素的前体物质,抑制卵泡膜细胞的生长,但目前缺乏
PCOS相关的临床研究。本指南不建议使用他汀类药
物来治疗高雄激素血症及无排卵的PCOS患者,但对
于符合使用他汀类药物指证的PCOS妇女来说,在警
惕其肌病和肾损害的不良反应的同时,仍建议使用。
其他降糖药物如GLP—l类似物及DPP4抑制剂对
于PCOS是否有益目前尚缺乏相关证据。
四、指南提出的问题
青春期雄激素水平与体重呈正相关,且与成年后
不育关联。因此有必要建立青春期特异性雄激素测定
标准和切值。目前雄激素测定广泛应用于临床,但各
种测定方法存在差异和不足,需要提高睾酮测定的精
确性和可靠性,以满足临床诊疗需要,同时还要提高睾
酮测定技术的标准及其性价比[25]。
参考文献
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(收稿日期:2013—12—15)
(本文编辑:朱钱达)
沉痛悼念许曼音教授
许曼音教授于2014年2月1013凌晨2时25分病逝于上海瑞金医院,享年90岁。
许曼音教授是中国共产党优秀党员、我国著名的临床医学家、杰出的医学教育家和
优秀的医学科学家、上海交通大学医学院附属瑞金医院终身教授。
许曼音教授1923年4月14日生于江苏省灌云县,1950年毕业于震旦大学医学院,
获医学博士学位。历任上海第二医科大学附属瑞金医院大内科副主任、上海第二医科
大学医疗系一部内科教研室副主任、瑞金医院内分泌科主任、糖尿病宣教中心主任,中
华医学会内分泌学分会肾上腺病学组组长,《中华内分泌代谢杂志》编委,上海市食疗研
究会名誉理事长兼糖尿病专业委员会主任委员,上海市女医师联谊会副理事长。
许曼音教授是中国最早研究肾上腺皮质功能的学者,1957年诊断国内第一例原发
性醛固酮增多症。至今已成为国际上最大系列之一。许曼音教授是我国糖尿病教育的
·i卜告·
奠基者,积极构建“糖尿病治疗性教育体系”,创立了瑞金医院糖尿病宣教中心并任主任。她主编的《享受健康人
生——糖尿病细说与图解》,图文并茂地介绍糖尿病知识,获全国优秀畅销书、华东地区与上海市优秀图书奖、上
海市优秀科普作品奖。作为我国著名的临床糖尿病学专家,她主编的《糖尿病学》已成为中国糖尿病l临床医生与
学者最主要的参考书。许曼音教授是我国著名的医学教育家,培养医学博士32名、硕士42名,创办“全国内分泌
医师进修班”,迄今已成功举办46届,培养学员达1500余名,该进修班已成为我国内分泌代谢病学骨干人才的
摇篮。
许曼音教授对我国内科学、内分泌代谢病学的发展作出了巨大而卓越的贡献,其影响将十分深远。
许曼音教授。我们将永远怀念您!
上海交通大学医学院附属瑞金医院
上海市内分泌代谢病研究所
中华内分泌代谢杂志
万方数据
2013年美国内分泌学会多囊卵巢综合征诊疗指南解读
作者:杨昱,刘超
作者单位:210028南京,中国中医科学院江苏分院,南京中医药大学附属中西医结合医院内分泌代谢病院区
刊名:中华内分泌代谢杂志
英文刊名:ChineseJournalofEndocrinologyandMetabolism
年,卷(期):2014,30(2)
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引用本文格式:杨昱.刘超2013年美国内分泌学会多囊卵巢综合征诊疗指南解读[期刊论文]-中华内分泌代谢杂志2014(2)
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