利E中医2010年2月第32卷第2期HebeiJTCM，February2010，Vol32，No．2
徐贵成辨治慢性充血性心力衰竭经验
刘坤王秋风潘立敏
(中国中医科学院广安门医院综合科，北京100053)
【关键词】慢性病；心力衰竭；中医药疗法；辨证分型
【中图分类号】R541．610．531；R241【文献标识码】A【文章编号】1002—2619(2010)02—0169—02
徐贵成教授是中国中医科学院广安门医院内科主任
医师，临证30余年，对心血管病的诊治积累了丰富经验。
我们有幸侍诊左右多年，兹将徐教授辨治心力衰竭经验
总结如下。
慢性充血性心力衰竭(以下简称心衰)是一种复杂的
临床症状群，为各种心脏疾病发展的严重阶段，其发病率
高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。近期心衰的发病率仍将
继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症…。徐
教授强调分阶段、分层次辨治心衰，反对执一法、一方、一
药贯穿治疗始终的做法。
1心衰的分期治疗
1．1心衰急性加重期当泻肺利水心衰的急性加重多
由肺部感染导致，临床可见喘息加重，或伴发热、咳嗽、咯
痰(或黄或白)，水肿加重，甚则不能平卧，心中动悸，舌黯
红，苔黄或白，脉数或结代。徐贵成教授认为，此期患
者平素心气已虚，复感外邪后，肺先受之，心肺同病，肺主
肃降，通调水道，主治节，今肺为水饮、痰浊所侵，水道不
通，治节无权，故致喘憋、水肿。《素问·逆调论》日：“夫
不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”《明医杂著·胀论》
日：“若肺受邪而上喘，则失降下之令，故小便渐短，以致
水溢皮肤，而生胀满焉。此则胀为本，而喘为标，治当实
脾行水为主，而清金次之。”故徐教授认为，此阶段的治疗
作者简介：刘坤(1976一)，男，主治医师，硕士。从事中医内科I晦
床工作。研究方向：心血管病的中医药防治。
液逆上灼伤食管，形成食管炎或胃食管反流病等，当利胆，
因势利导。活血药用：丹参、檀香、桃仁、红花各10g；解毒
药用：黄芩、黄连各10g，蒲公英、连翘各15g；利胆用自拟
胆炎方(柴胡15g、黄芩12g、郁金10g、茵陈30g)；软坚
用自拟软坚灵(威灵仙15g、山慈姑15g、黄药子15g、昆
布20g、海藻20g、甘草5g)。使用比例多为方1或方2
与之等比使用，体质虚者，可为1／2或1／3，并同时配以补
阴或温阳或补脾之品。
例3郭某，男，68岁。2004—05—14初诊。因呃逆、
胸中憋痛不适、吞咽困难5d，在某医院行胃镜检查，并取
标本做病理切片检查，确诊为食管中段鳞状细胞癌，患者
不接受手术，遂求中医治疗。刻诊：脉弦数，舌红紫黯，苔
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应遵“标本缓急”之法，重在泻肺利水而消喘满，兼痰热清
肺化痰，根据邪实程度稍佐益气养阴之品，亦或不用，多
以葶苈大枣泻肺汤、泻白散等为主方加入车前子、猪苓、
茯苓等利水、泻肺之品，而不可执心衰乃心气虚之见，仍
以补气养阴为主，而致“实实”之误。
例1赵某，男，84岁。2006—10—12初诊。间断双
下肢水肿5年，加重10d。刻诊：喘憋，咳嗽，咯痰量多色
黄，不能平卧，稍动则喘促，双下肢水肿，小便量少。舌黯
红，苔黄，脉滑。西医诊断：冠心病；陈旧前壁心肌梗死；
心功能Ⅲ级；肺部感染。治以清热化痰，活血利水为法，
稍佐补气之品。予葶苈大枣泻肺汤合泻白散。药物组
成：桑白皮15g，地骨皮12g，浙贝母15g，前胡10g，炒杏
仁6g，葶苈子(包煎)20g，黄芩10g，车前子(包煎)30g，
白花蛇舌草20g，丹参10g，檀香6g，砂仁(后下)6g，黄
芪15g，紫苏梗15g。日1剂，水煎取汁300mL分2次
服。5剂后，咳嗽、咯痰等症减，小便量增加，水肿亦消，后
减量清肺化痰药，逐渐加入益气养阴活血之品，调理20d
左右，病情逐渐平稳。
按：患者虽罹患心衰，而此次导致病情加重的原因为
肺部感染。此种情况临床中颇为常见，徐教授在治疗中
不拘于心衰乃“心气虚”之说，而以清热泻肺为法。予葶
苈大枣泻肺汤合泻白散，方中葶苈子、车前子泻肺逐水，
止咳平喘；桑白皮、黄芩、浙贝母、杏仁清肺止咳，助葶苈
子泻肺热；地骨皮、白花蛇舌草清虚热，凉血解毒；前胡、
紫苏梗散风清热，行气化痰；檀香、砂仁理气温中；丹参益
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厚腻，头拒按压，双手中、示指甲大，甲色黯黑，中指甲有明
显凸黑条变。证属肝胃不和，痰瘀热毒。治宜疏肝和胃，
化痰行瘀，清热解毒。方用柴胡疏肝散配方1加威灵仙、
黄药子、白花蛇舌草。取开水冲泡梁上尘20g，置温取澄
清水600mL煎药，日1剂，日3次，每次200mL。药进2
剂后，患者呃逆、胸中憋痛不适消失，进稀粥不吐。5剂
后，患者进米饭、面条、馒头畅顺不吐。20剂后，患者无不适
而自行停药。此后或2个月，或6个月，或1年，偶有发作。
继用原方或有增损，即症去而安。随访~2oo9—01，虽偶有小
恙，但自感身体良好，常在家劳作，饮食如常。
(收稿日期：2009—11—19)
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气滋阴。全方先去痰热、水饮，待邪去正虚明显后再行补
益，故收良效。若初起即以黄芪、生脉之类补之，必致“实
实”之误。
1．2心衰稳定期当益气养阴急性加重期后，心衰患者
病情逐渐稳定，喘憋逐渐减轻，大部分患者可平卧，但仍
不耐劳作，运动耐量低于正常，稍事活动即出现喘憋、汗
出等症状，部分患者仍可遗留水肿。徐教授认为，此期患
者以气阴两虚为主，心衰的发生多由各种原因导致的心
脏长期受累，心气亏损，阴血不足，久虚所致。此阶段“心
气虚”尤为明显，且贯穿于心衰发生、发展的全过程。因
心“主血脉”、“气为血帅”，心气旺盛，才能使血运通畅。
此时病位不惟在心，可累及肺、脾诸脏。治以益气养阴为
主，同时兼顾活血利水。予黄芪生脉散加味，阴虚明显加
沙参、黄精等，阳虚汗多加山茱萸等。
例2杨某，男，75岁。2004—07—07初诊。胸闷、喘
憋反复发作8年余。刻诊：胸闷、喘憋于活动后及天气变化
时明显，汗出，夜间不能平卧，有夜间憋舀里J隋况，乏力，咳嗽，
咯痰色白不易咯出，无发热，纳差，烧心，大便难解。舌黯
红，有瘀斑，苔剥脱，脉结。西医诊断：风湿性心瓣膜病；二
尖瓣狭窄伴后叶脱垂；左房扩大；永久性心房颤动；心功能
Ⅲ级。治以益气养阴法为主，兼以活血化痰，调理脾胃。予
黄芪生脉饮加减。药物组成：生黄芪15g，太子参20g，麦
门冬10g，五味子6g，沙参15g，炒杏仁6g，前胡10g，旋覆
花(包煎)10g，炒焦三仙各10g，炒鸡内金10g，川贝母1O
g，葶苈子(包煎)10g，车前子(包煎)15g，丹参15g，郁金
12g。日1剂，水煎取汁300mL分2次服。7剂后，胸闷、
喘憋等症状减轻，纳食改善，遂于上方去化痰和胃之品，继
以益气养阴法，生黄芪加至30g，14剂后胸闷、喘憋等症状
均消失。后继续调理数月病情平稳。
按：“心气虚”是心衰的重要病机已成为众多学者之
共识j，生脉散及黄芪生脉散亦为心衰治疗中的常用方
剂，但此方的应用应注意随证加减。黄芪生脉饮加减方
中黄芪、丹参、太子参补心肺气阴；五味子、麦门冬、沙参
滋阴养心；葶苈子、车前子泻肺逐水，止咳平喘；郁金行气
解郁；杏仁、浙贝母、旋覆花、前胡降气化痰；焦三仙、鸡内
金健脾和胃消食。全方在补益心气的同时加入调理脾胃
及化痰药物，切中患者心气虚兼纳差、烧心、咳嗽、咯痰等
症状，故收效快捷。
1．3心衰恢复期当培本固。肾部分心衰患者经积极治
疗，病情可处于相对稳定阶段。此时喘憋、水肿等症状均
已明显缓解，继以益气养阴之法不能取得进一步的疗效，
徐教授根据“久病及肾”的理论，倡以培本固肾之法治疗
本阶段患者，常可受到较好效果，可使患者病情长期稳
定，减少再次加重的机会，甚至部分患者扩大的心脏可部
分缩小。此时遣方多于益气养阴方基础上加入补肾之
品，药物多选用桑寄生、淫羊藿等，或合入济生肾气丸。
因此时仍存在部分气阴不足的表现，温阳之品可致阴液
受损，加重病情，故应避免使用附子、肉桂等温补肾阳
之品。
例3黄某，男，40岁。2006一O1—10入院。阵发性
胸闷、心悸、双下肢水肿6年余，加重1个月。刻诊：胸闷
气短，心悸，汗出，不能平卧，稍动则加重，甚时静息时亦
可出现上述症状，疲乏无力，不咳，无胸痛，四肢水肿，食
欲不振，夜眠差，大便正常，尿量减少。舌淡黯，苔白，脉
结代弱。心脏超声：全心扩大(左室舒张期内径70mm)，
符合扩张型心肌病表现，心功能减低，左室短轴缩短率
(EF)38％。西医诊断：扩张型心肌病。心脏扩大，持续性
心房颤动，心功能Ⅳ级。辨证属心肾阳虚，血瘀水停。治
以温阳化气、活血利水为法，处方：制附子(先煎)10g，桂
枝10g，生黄芪30g，汉防己10g，车前子(包煎)30g，冬
瓜皮15g，太子参30g，葶苈子(包煎)15g，炒杏仁9g，丹
参20g。水煎服，日1剂。上方服5剂，尿量增加，胸闷、
喘憋减轻。后减附子、桂枝等药，加益气养阴、活血化瘀
之品，病情逐渐稳定。患者稳定期经治疗1个月余后，病
情平稳，上方中加入桑寄生、淫羊藿、川续断等补肾纳气
之品长期服用，期间根据病情变化稍事加减。3个月后患
者体力明显改善，运动耐量提高，可连续爬4层楼而不出
现喘憋等症状；8个月后复查心脏超声：左室舒张期内径
缩小至60mm，EF45％。后继续治疗近3年，病情平稳，
未再出现心衰加重。
2活血化瘀法宜贯穿心衰治疗始终
气行则血行，气虚则血滞，而心气虚是贯穿心衰发
生、发展全过程的重要病机，故心衰多同时伴有“血瘀”情
况的发生。现代医学认为，心衰多表现为微循环的障碍，
中医学认为，“血不利则为水”，故心衰患者多有水肿。治
疗应以活血化瘀之品为主，取血行水亦行之意，以加强利
水疗效。目前，临床所见心衰患者大多为冠心病，大部分
兼夹血瘀证，活血化瘀之品的加入也可起到标本兼顾的
效果。如张景岳云：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少
则壅滞。故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”徐教授
在活血化瘀药物的选择上亦颇有心得，随证而设。若水
肿严重，活血药多选益母草、泽兰等同时兼有利水作用
者；若肾虚明显，则多用淮牛膝等具补益肝肾之品，而较
少选用川芎等辛温燥烈之品，以防耗伤阴液。
总之，心衰患者处于变化之中，故徐教授认为治疗心衰
亦不可执一方而贯始终，应方随法立，法因证出，根据心衰患
者所处的不同病理阶段，处以不同方药，方可取得良效。
(指导老师：徐贵成)
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员
会．慢性心力衰竭诊断治疗指南[J]．中华心血管病杂志，
2007，35(12)：1076．
[2]郑筱萸．中药新药临床研究指导原则(试行)[S]．北京：中
国医药科技出版社，2002：77—85．
[3]高希言，牛学恩，陈军，等．中医心脑病学[M]．北京：中国医
药科技出版社，2000：193．
(收稿日期：2010—01—19)
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