温病学课件5

温病学多媒体教学课件——温病常用诊法南京中医药大学温病学教研室2008.9温病的诊断方法，不外望、闻、问、切四诊。根据温病
的临床特点，温病中的常用诊法主要是辫舌验齿、辨斑疹白pei以及辨神色、辨常见脉象、辨常见症状等。正确运用这些方法，能为温病卫气营血
辨证、三焦辨证以及四时温病诊断的确立，提供客观的依据。例如察舌苔与舌质的变化，能了解卫气分与营血分的痛变；又如根据头面肿胀，或肌肤
丹痧等特殊征象的辨别，能确立大头瘟或烂喉痧的诊断。鉴于治疗的正确与否，往往取决于诊断是否正确，辩证是否准确，因此掌握温病的常用诊断
方法，具有极为重要的意义。一、辨舌辨舌是通过观察舌象的变化，来判断病证的性质。这是诊断温病的一种非常重要的方法，历来为温病
学家所重视。舌与心、肝、肾、脾、膀胱、三焦等有许多经络相通，使舌与全身各脏腑密切联系起来，犹如内脏的一面镜子。同时，人体气血津液的
盈亏情况也可以从舌象上反映出来，所以舌的状态对于温病的诊断有重要的作用。特别是温病的病理变化既迅速又明显，而温病过程中的脏腑虚实、
气血盛衰、津液盈亏、邪正消长、病情轻重、病位浅深、预后好坏等情况，往往都能在舌象上反映出来。正如吴坤安所说：“病之经络、脏腑、营卫
气血、表里阴阳，必形于舌。”由于温病的发展变化较快，而舌象对病情的反应较敏感，能较及时地反映病情，所以舌诊对温病的诊断尤为重要，
有“杂病重脉，温病重舌”之说。当然，这只是相对而言的，在温病过程中，有时脉象的变化也有特殊重要的诊断价值，所以还应舌脉互参。（二
）辨舌苔主要观察舌苔的色泽、润燥、厚薄等。温病舌苔的变化，主要反映卫分和气分的病变。1、白苔白苔有厚、薄之分。薄者主
表，候卫分之邪，一般见于温病初起，病变尚轻浅。厚者主里，候气分之邪，多因于湿热为患。(1)苔薄白欠润，舌边尖略红为外感温邪
初袭人体，客于卫分的征象。多见于风温病初起。风寒表证也可见薄白苔，但质地润泽、舌色正常，且恶寒较甚而无汗，与风热表证不同。
(2)苔薄白而干，舌边尖红：比苔薄白欠润者更为干燥，而舌边尖呈红色。系表邪未解，肺津已伤。为温病表邪未解、肺津已伤的征象。
多见于素体津液亏损而外感风热者，或感受风热病邪较重而津液耗伤者；或见于燥热病邪侵袭肺卫者。(3)苔白厚而粘腻多伴见
口吐浊厚涎沫，其苔白厚布满全舌，垢腻润泽，其上多有粘涎附着。为湿热相搏于气分、浊邪上泛的征象，多见于湿温病湿重于热阶段，湿阻
气分而湿浊偏盛的病证。(4)苔白厚而干燥：为脾湿未化而胃津已伤的征象。亦主胃燥气伤、气不化液之证，即胃津不足不能上承，而
肺气又受伤，气不能化液，故舌苔白厚而干。(5)苔白腻而舌质红绛：一般属气分病变，为湿遏热伏之征象，是由湿热病邪在气分，湿
邪阻遏而致热邪内伏不能外达所致。此外，热邪已入营分而又兼有湿邪未化者也可见到此种舌象，同时在临床上会有营分证的其他表现，应结合全身
表现进行鉴别。(6)白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛：为湿热秽浊郁闭膜原的特有舌象，其病变一般虽仍在气分，但传变甚快而病多凶险，
多见于湿热性质的温疫病。其舌上苔如白粉堆积，满布无隙，滑润粘腻，刮之不尽，舌质则呈紫绛色。(7)白苔如碱状：为
温病兼胃中宿滞挟秽浊郁伏之征象。其舌上苔垢白厚粗浊而板滞，状如石碱，多见于湿热性温病。(8)白砂苔：又名水晶苔，其舌苔白而
干硬如砂皮，扪之糙涩。系邪热迅速化燥入胃，苔未及转黄而津液被灼的征象。(9)白霉苔：表现为满舌生白衣，或蔓延到颊颚等处，有
如霉状，或生糜点，或如饭粒样附着，或如豆腐渣样，刮之易去。为秽浊之气内郁而胃气衰败之征象，预后多属不良。常见于温病患者久治不
愈，胃气大伤，或滥用广谱抗生素、皮质激素者。但在小儿见有类似上述表现，而非出现在温病中，多属鹅口疮，不与白霉苔同例。白苔主
表、主湿：白而薄者主表，白而厚者主湿；白而润者主津未伤，白而燥者主津已伤；白而厚浊粘腻者主湿痰秽浊，白而干硬粗糙者主里热实结。
在温病过程中见白苔者，一般病情多较轻，预后也较好。但白苔中的白砂苔、白霉苔却为危重证的表现。此外，还要结合舌质状况，如苔白如积粉
又见紫绛舌质者，主瘟疫凶险之证。对这些特殊的白苔表现，在诊断病情和判断预后时应予注意。2、黄苔：温病中的黄苔多数是随着病情
的发展，从白苔转化而来，一般是邪热进入气分、里热已盛的重要标志。在临床上，黄苔也有厚、薄、润、燥之分，同时还应观察是否兼有白
苔，并与舌质情况相结合。一般来说，苔黄而薄者病势较轻浅，苔黄而厚者则病势较深重；苔黄而润泽者津伤不甚，若腻者，多提示湿热内蕴
，苔黄而干燥者则多为津液已伤。(1)薄黄苔：苔薄黄而不燥者，为邪热初入气分，里热不盛而津伤不著；如苔薄黄而干燥，为气分热
盛，津液已伤。(2)黄白相兼苔：指黄苔微带白色或有部分白苔未转黄色。其中有邪热已入气分，但表邪尚未尽解所致，其苔一
般较薄而干燥；也有黄白相兼而较厚腻之苔，其白色为湿甚之象，黄白相兼是湿热开始化热所致，属邪在气分而非表邪未除的表现。(3)苔
老黄燥裂：指苔色深黄，焦燥起芒刺，苔有裂纹。多为阳明腑实证之征象，并可伴有腹部胀满疼痛，大便不通或热结旁流等症状。
(4)黄腻苔或黄浊苔：主湿热内蕴。湿热或暑湿病邪流连气分多见此种舌苔。黄苔的诊断意义总的来说，黄苔主里、实、热证，为
邪在气分的主要舌苔表现。如薄者邪势尚轻浅；厚者则邪势较为深重；润者津伤不甚，浊腻者则主湿；干燥者为津已伤，厚实者主里有燥实。
另外，也要注意如素体内热较重者，特别是湿热素盛者，平时就有黄苔或黄腻苔的表现，应注意辨别。3、灰苔：温病过程中的灰苔应辨别
其润燥的不同，二者所主病证各异。如属灰而燥者，多从黄燥苔转化而来，主实热之证，属热盛阴伤；其灰而润滑者，多从白腻苔或黄腻苔转化而来
，主痰湿或阳虚之证。温病过程中常见的灰苔有以下几种：(1)灰燥苔：多伴有舌苔焦燥起刺，为阳明腑实而阴液大伤之征象。(3
)灰滑苔：为温病后期阳虚有寒之征象，多伴有舌质淡、肢冷、脉细或吐泻等症。湿温病因湿胜热微，衍为寒湿者亦可见此种舌苔。
灰苔所反映的病理变化，有寒、热、虚、实及痰湿等区别，临床须根据苔的润燥及全身证候加以
辨别。4、黑苔：温病过程中的黑苔，大多数由黄苔或灰苔发展而来，往往是病情危重的标志，但根据其所表现的厚薄润燥不同，所主病证
也有虚实寒热之分。其常见的黑苔有以下几种：(1)黑苔焦燥起刺质地干涩苍老：其苔黑而干，中心较厚，焦燥起刺，扪之糙涩无津
为阳明腑实，肾阴耗竭之征象。此舌象多由黄燥苔或灰燥苔发展转化而来，可见于热结肠腑，下不及时，应下失下而致阴液耗竭的危重病证。(2
)黑苔干燥或焦枯：其苔黑干燥无津，但较薄而无芒刺，舌体色绛而枯萎不鲜。为温病后期邪热深入下焦而肾阴耗竭的征象。如见苔黑干燥而
舌质红，兼有心中烦不得卧，为真阴欲竭而壮火复炽所致，即所谓“津枯火炽”。(3)遍舌黑润：其舌遍体黑润而无明显苔垢，为温病兼
夹痰湿征象。每见于胸膈素有伏痰而复感温邪者，多伴有发热、胸闷、渴喜热饮等症状而无其他险恶症象。(4)舌苔干黑、舌质淡白无华：
湿温病湿随热化深入营血，灼伤阴络，大量下血，气随血脱时每见此种舌象。虽属虚脱之证，但由于病变发展迅速，苔未及转化而色仍黑，但又
因气随血脱而舌质变为淡白无华。(二)辨舌质舌诊除了辨舌苔外，还要辨舌质。舌为心之苗，舌质由血液荣养，所以舌质与心和营血的关
系非常密切，其变化也较容易反映心及营血的情况。在温病过程中，当邪热深入营血、营阴受伤、耗血动血时，舌质必然有相应的变化。通过
对舌体的色泽、形态等方面的观察，可以辨别热入营血的各种病候，特别能反映出邪热的盛衰和脏腑、营血、津液的盈亏。1、红舌：多
为邪渐入营分的标志。此处所说的红舌是指比正常人红舌色稍深之舌，多为邪热较甚，或渐入营分的标志，也有因阴伤而致者。温病邪在卫分、气分
时，可见红舌，但多局限于舌的边尖，或罩在苔垢之下，而热入营分后，则全舌发红而每无苔垢，二者有所不同。温病主要的红舌有以下几种：(
1)舌尖红赤起刺：为心火上炎之征象。温病中多见于邪热初入营分而出现红绛舌之早期。(2)舌红中有裂纹如人字形，或舌中生有红点
：为心营热毒炽盛之征象。(3)舌质光红柔嫩，望之似乎潮润，手扪之却干燥无津：为阴液损伤之象，多由邪热初退而津液未复而
致，且多见于肺胃阴伤者。(4)舌色淡红而干，其色不荣：此为红舌中一种特殊的舌象，即比正常舌色更淡的一种舌色。多为心脾气血不
足，气阴两虚之征象。多见于温病后期邪热已退而气血阴液亏虚的病证。综上所述，温病过程中见红舌的诊断意义有虚实之别：如红色鲜
明、质糙生刺、生点或有裂纹，多为邪热亢盛，或邪热入于心营之象，其证属实；如其色光红柔嫩，则为阴液亏虚之象，其证属虚。如色淡红而不荣
，则标志气阴不足，实际上已不属本节红舌的范围。2、绛舌绛指深红色，多由红舌发展而来，绛舌与红舌所候病变基本相同，只是反映的
病变更深重。临床所见绛舌主要有如下几种：(1)纯绛鲜泽:为热入心包。(2)绛而干燥:为火邪劫营，营阴受损。(
3)绛而兼有黄白苔:为邪热初传入营而气分之邪未尽之征象。(5)绛舌光亮如镜（镜面舌）:舌质光亮如镜，舌面干燥无津，
为胃阴衰亡的表现。(6)舌绛不鲜，干枯而萎:为肾阴枯涸的征象，病情多危重。总之，绛舌所反映
的病候有虚实之分，纯绛鲜泽及绛而干燥，均为心营热盛。光亮如镜或干枯不荣则为胃肾阴津枯竭。同是，还需察其有苔或无苔，兼有黄苔者为邪热
入营而气分之邪未尽，上罩有粘腻苔垢者，则为热在营血而兼痰湿秽浊之气。3、紫舌舌紫较舌绛其色更深且暗。紫舌一般由绛舌发展
而来，所反映的病候更为深重，常为营血热毒极甚的征象。此外，亦有其他因素而而使舌色变紫的。温病常见的紫舌有以下几种:(1
)焦紫起刺(杨梅舌):舌体紫红而有点状颗粒突起于舌面，状如杨梅，为血分热毒极盛之征象。常为热盛动血或动风的先兆。(2)
紫晦而干(猪肝舌):其色如猪肝，为肝肾阴竭之危重证候的反映，示预后不良。(3)紫而瘀暗，扪之潮湿:为内有瘀血的征象，临
床多有胸胁或腹部刺痛等症状，常见于患温病而兼挟宿伤瘀血的病人。此外，舌色淡紫而青滑为阴寒之证，有恶寒、肢冷、脉
微等一列虚寒征象，与温病紫舌属热者截然不同。总之，紫舌所反映的病候有虚实之别，焦紫起刺为热毒极盛，紫而瘀暗为兼瘀血，属实
证。紫晦干枯为肝肾阴竭，属虚证。至于紫而青滑多属虚寒，温病中较少见。(三)辨形态观察舌体形态的变化，在辨证中具有一定的参考价值
。1、舌体强硬：为气液不足，络脉失养所致，有动风趋势。2、舌体短缩：系内风扰动，痰浊内阻的征象。3、舌卷囊缩：指舌体卷
曲，兼阴囊陷缩，是病入厥阴的危险征象。4、舌体痿软：指舌体痿弱乏力，不能伸缩或伸不过齿，为肝肾阴液将竭的征象。5、舌斜舌颤：
为肝风内动之征象。6、舌体胀大：兼黄腻苔垢满布者，系湿热蕴毒上泛于舌的征象。舌体肿大，其色紫晦者，为酒毒冲
心的表现。二、验齿验齿亦属温病诊断方法之一。叶天士说:“再温热之病，看舌之后，亦须验齿。齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不
燥胃津，必耗肾液。”由于温热病最易耗伤胃津，劫烁肾液，所以验齿对于判断热邪之轻重，津液之存亡，具有一定的参考价值。(一)牙齿
干燥为津液耗损津不上布，牙齿失于濡润所致。所反映的病理变化有轻重。1、光燥如石：指齿面干燥，淳形体不枯，仍有光
泽。为胃热津伤，肾阴未竭，病情尚不甚重的征象。若见于温病初起，而有恶寒无汗者，则为卫阳受郁，津液不布所致。一经发散，则表疏气通，布津于上，齿燥即可转润。2、燥如枯骨：指齿面干枯而无光泽。为肾阴枯涸，预后不良的征象。(二)齿缝流血所反映的病候有虚实之分，因于胃者属实，因于肾者属虚。1、齿缝流血兼齿龈肿痛：血从齿龈外溢，色鲜红而量较多，为胃火冲激，其病属实。2、齿缝流血齿龈无肿痛：血从齿缝渗出，多为肾火上炎，其病属虚。(4)绛舌上罩粘腻苔垢:为热在营血而中挟痰湿秽浊之气，每易蒙蔽心包而出现神志异常的症状。(2)灰腻苔：系温病兼夹痰湿内阻的征象，多伴有胸痞脘闷、渴喜热饮，或口吐痰浊涎沫等症状。