3、类型（1）按发病病机浅深：发于气分——病机较浅——轻发于营分——病机较深——重（2）是否兼表：兼有表证——新感引动伏气
不兼表证——伏邪自发辨证环节：）初起在气在营发于气——病情较轻，预后较好发于营——病情较重，预后较差
）察表证之有无不兼表——伏邪自发兼表——新感引动伏气）审特异性症状——昏、痉、厥、脱、斑疹或出血
温病学多媒体教学课件——春温南京中医药大学温病学教研室2008.9病案举例沈××，女，5
3岁，农民。1992年2月7日急诊。急诊号：4364病史：据患者家属介绍，患者上午自诉身体不适，恶寒，发热，头痛，饮食减
少，但仍能坚持做家务，未能就医。到晚上9点时，患者突然出现昏睡，神志不清，呼之不应，急送医院。症状：患者呈昏迷状态，面色
发红，呼吸粗大急促，苔薄黄，舌红绛。检查：体温39.8℃，脉搏98/分，白细胞计数：总数21000/mm3,中性90%，
淋巴10%。瞳孔等大，对光反射存在，颈项有抵抗感，下肢有散在出血点。思考：1、本病的中医病名。2、本
病例的病因病机。3、确立治则和治法。4、选择处方。概述：1、定义：感受春
季温热病邪而引起的一种急性热病，以初起即见里热证为主要特点，发生于春季。2、沿革：《内经》提出“冬伤
于寒，春必病温”；《伤寒补亡论》指出春温也有新感者：“冬伤于寒，至春而发者，谓之温病；冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，
亦谓之温；及春有非节之气中人为疫者，亦谓之温”。《医经溯洄集》提出本病的治则是“清里热”。叶天士提出：春温属
伏气温病，“藏于少阴，发于少阳”，也有“外邪先受，引动在里伏热”。病因病机：病因：温热病邪（即传统所说的
“伏寒化温”）《素问·阴阳应象大论》“冬伤于寒，春必病温”。
发病条件：内因：阴精素亏（《素问·金匮真言论》：“藏于精
者，春不病温”）外因：时令之邪引发（新感引发）、另
有“伏邪自发”病机传变：热郁胸膈热灼胸膈
发于气分（少阳）热盛阳明兼阴液亏虚肾
热结肠腑兼气液两虚阴
兼小肠热盛耗
损深入血分
气营两燔
阴热灼营阴内陷手足厥阴出血、斑疹、虚
热盛动风昏痉、正气外脱风
动诊断要点1、诊断依据：发病季节——春季（《素问?热论》：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者
为病温……”）典型症状——初起即有里热见证（有发于气分和发于营分之别），病变过程中易发生昏痉、动血，后期多见肝
肾阴虚。2、鉴别诊断：风温、感冒风温与春温的鉴别要点：鉴别要点 风温 春
温病因风热病邪 温热病邪发病季节 冬春，其他季节也见春
初起症状 肺卫表热证：发热，里热证：高热，恶寒，咳嗽，口微渴，烦渴，小便黄赤
舌边尖红，脉浮数，舌红苔黄，脉弦数后期表现多伤肺胃之阴易伤肝肾之阴初起
治法 辛凉解表苦寒清里辨证论治治则：清泄里热为主，注意顾阴、透邪外出治疗大法：解表、清气、攻
下、清营凉血、开窍、息风、养阴、固脱等分型论治1、气分证治（1）热郁胆腑症状：身热，口苦而渴，干呕，心烦，小便
短赤，或胸胁不舒，舌红苔黄，脉弦数。辨证要点：见于病初，里热化火。治法：苦寒清热，宣透郁热
兼表者，佐以疏邪透表方药：黄芩汤加豆豉、玄参方（去白芍、大枣，用生甘草易炙甘草）（2）热郁胸膈症状：
身热，心烦懊憹，坐卧不安，舌黄，脉数。辨证要点：热势不甚，心中懊憹，见于初入气分，或病
之后期。治法：清宣郁热方药：栀子豉汤（有表者，加薄荷、牛蒡子、蝉衣等以透表；热盛加清热之品；津伤者加天花粉等）
（3）热灼胸膈症状：身热不已，烦躁不安，胸膈灼热如焚，口渴，或便秘，舌红苔黄，或黄白欠润，脉滑数。辨证要点：
热盛，胸膈如焚治法：清泄膈热方药：凉膈散（用芩、栀、甘、薄、竹、翘清热；方中用硝、黄，主要是为了引热下行，故
大便不秘者亦能用）（4）阳明热盛（参风温）症状：高热，汗多，渴喜凉饮，脉洪大，舌红苔黄燥。辨证要点：“四
大症”。治法：清热保津。方药：白虎汤加味（热盛烦渴，加养阴及清火之品；热扰神明而谵语者，用清心之品；热盛动风者
，加凉肝息风之品；气阴大伤者加人参）（5）阳明热结①阳明热结，阴液亏损症状：阳明腑实证＋口干唇裂，苔焦
燥，脉沉细。辨证要点：阳明腑实证＋阴虚证治法：滋阴攻下方药：增液承气汤（增液汤＋硝黄
）②阳明热结，气液两虚症状：阳明腑实证＋口干咽燥，唇裂舌焦，倦怠少气，撮空理线或循衣摸床，目不了了，脉沉弱或沉细。
辨证要点：阳明腑实证＋阴虚和气虚证治法：攻下腑实，补益气阴方药：新加黄龙汤攻下腑实：硝、黄；
补助正气：人参、甘草；滋养阴液：生地、麦冬、玄参、海参；当归：和血分之滞；姜汁：宣通气机③阳明
腑实，小肠热盛症状：身热，大便不通，小便涓滴不畅，溺时疼痛，尿色红赤，时烦渴甚。辨证要点：大
便秘＋小便短赤热痛治法：宣大肠秘，泄小肠热。方药：导赤承气汤（细生地、赤芍、生大黄、芒硝、黄连、黄柏）
2、营血分证治(1)热灼营阴症状：身热夜甚，心烦躁扰，或时有谵语，斑疹隐隐，口
干咽燥而反不甚渴饮，舌红绛，苔薄或无，脉细数。（或兼恶寒、无汗、头身疼痛）辨证要点：（营分证典型表现；可见于病之初，也可
见于气分证之后；或可兼表表证）。治法：清营泄热，有表者佐以透表。方药：清营汤(2)气营(血)两燔
症状：壮热，目赤，头痛，口渴饮冷，心烦躁扰，甚或谵语，斑疹隐隐，或发斑吐衄、舌绛，苔黄燥，脉滑数、弦数或洪大有力。辨证要
点：气营两燔——气分证＋营分证气血两燔——气分证＋血分证治法：气营（血）两清
方药：加减玉女煎（白虎汤＋增液汤）；化斑汤（白虎汤＋犀角、玄参）；清瘟败毒饮（白虎汤＋黄连解毒汤＋凉
膈散＋犀角地黄汤）(3)热盛迫血（热盛动血）症状：身体灼热、躁扰不安，甚
或昏狂谵妄，斑疹密布，色深红甚或紫黑，或吐衄便血、尿血，舌质深绛，脉数。治法：凉血散血、清热解毒方药：犀角地黄汤（热毒甚加凉血解毒之品，神昏加清心开窍剂；出血者用丹参注射液）(4)热与血结症状：身热，少腹坚满，按之疼痛、小便自利、大便色黑，神志如狂，或清或乱，口干而漱水不欲咽，舌绛紫暗或有瘀斑，脉象沉实而涩。治法：泄热通结，活血逐瘀。方药：桃仁承气汤凉血化瘀：丹皮、赤芍、桃仁；攻逐瘀热：大黄、芒硝；养血和血：当归 |
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