（二）历代医家对湿温的认识1.《难经·五十八难》“伤寒有五，有伤寒，有中风，有湿温，有热病，有温病”2.宋代朱肱在《伤寒类证活人书》中提出：湿湿当用“白虎加苍术汤主之”。3.清代，薛生白撰写了论述湿温病的专著《湿热病篇》.二、病因病机（一）病因：湿热病邪湿温病理演变示意图：关于“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”中气：中焦脾胃阳气；阳明：阳明胃；太阴：太阴脾指素体中阳比较旺盛的人，邪入中焦易从热化而病变偏于阳明胃，发为热重湿轻；素体中焦阳气较为虚弱的人，则侵入的病邪易从湿化而病变偏于太阴脾，发为湿重热轻。若中阳之盛衰无明显偏颇，则大多发为湿热并重之证。四、辨证论治（一）.辨证要点1、辨湿与热的轻重程度2、辨湿热在三焦的所属部位3、辨卫气营血的浅深层次4、辨湿热之伤阴伤阳（二）.治则治法湿重于热－祛湿为主兼以清热湿热并重－清热化湿并举治则－清热化湿热重于湿－清热为主辅以化湿湿热化燥－治同温热类温病余邪未净，脾胃虚弱－清解余邪，健脾醒胃化燥伤阴－滋阴生津湿胜伤阳－温阳化湿（三）.初起的治疗禁忌1.禁汗－汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言。三禁2.禁下－下之则洞泄。3.禁润－润之则病深不解。（四）.湿温的分型辨治1.湿重于热证治（2）、邪阻膜原【临床表现】寒热往来如疟状，寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满，舌苔白厚腻浊，或如积粉，脉缓。【病机】湿热秽浊郁闭膜原。【治疗方法】疏利透达膜原湿浊。【代表方剂】达原饮、雷氏宣透膜原法达原饮（《温疫论》）槟榔6g厚朴3g草果仁2g知母3g芍药3g黄芩3g甘草1.5g。雷氏宣透膜原法（《时病论》）厚朴3g（姜制）槟榔4.5g草果仁2.5g（煨）黄芩3g（酒炒）粉甘草1.5g藿香叶3g半夏4.5g（姜制）加生姜二片为引,水煎服。（3）、湿困中焦【临床表现】身热不扬，脘痞腹胀，恶心呕吐，口不渴或渴不欲饮或渴喜热饮，大便溏泄，小便浑浊，苔白腻，脉濡缓。【病机】湿困脾运，气机郁阻。【治疗方法】燥湿化浊。【代表方剂】雷氏芳香化浊法（《时病论》）藿香叶3g佩兰叶3g陈广皮4.5g制半夏5g大腹皮3g（酒洗）厚朴3g（姜汁炒）加鲜荷叶9g为引。（4）、湿浊上蒙，泌别失职【临床表现】热蒸头胀，呕逆神迷，小便不通，渴不多饮，舌苔白腻。【病机】湿浊久困，蒙上流下【治疗方法】先予芳香开窍，继进淡渗利湿。【代表方剂】芳香开窍用苏合香丸，淡渗利湿用茯苓皮汤。苏合香丸（《和剂局方》）茯苓皮汤（《温病条辨》）茯苓皮15g生薏仁15g猪苓9g大腹皮9g白通草9g淡竹叶6g（5）、湿阻肠道，传导失司【临床表现】少腹硬满，大便不通，神识如蒙，苔垢腻。【病机】湿阻肠道，浊气上攻，传导失司【治疗方法】宣通气机，清化湿浊。【代表方剂】宣清导浊汤（《温病条辨》）猪苓15g茯苓15g寒水石18g晚蚕砂12g皂荚子9g湿阻肠道与热入心包鉴别神昏程度较重，谵语或昏愦，并有灼热、舌蹇、舌绛。热入心包神昏湿阻肠道神昏程度较轻、昏蒙，并有便秘、腹满、苔垢。湿阻肠道与阳明腑实鉴别腹满且硬痛拒按，潮热苔黄厚焦燥，可见谵语阳明腑实便秘、腹满、神昏湿阻肠道腹满但不甚痛、无按痛，苔垢腻，可见昏蒙2.湿热并重证治（1）、湿热蕴毒【临床表现】发热口渴，胸痞腹胀，肢酸倦怠，咽喉肿痛，小便黄赤，或身目发黄，苔黄而腻，脉滑数。【病机】湿热郁蒸气分，蕴而化毒【治疗方法】清热化湿，解毒利咽。【代表方剂】甘露消毒丹（《温热经纬》）飞滑石十五两绵茵陈十一两淡黄芩十两石菖蒲六两川贝母木通各五两藿香射干连翘薄荷蔻仁各四两（2）、湿热中阻【临床表现】发热汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶，心中烦闷，便溏色黄，小便短赤，苔黄腻，脉濡数。【病机】湿热交蒸，郁阻脾胃【治疗方法】辛开苦降、清化湿热。【代表方剂】王氏连朴饮（《霍乱论》）川连3g（姜汁炒）制厚朴6g石菖蒲3g制半夏3g香豉（炒）9g炒山栀9g芦根60g,（3）、湿热酿痰，蒙蔽心包【临床表现】身热不退，朝轻暮重，神识昏蒙，似清似昧，或时清时昧，时或谵语，舌苔黄腻，脉濡滑而数。【病机分析】气分湿热酿蒸成痰，痰浊蒙蔽心包【治疗方法】清热化湿，豁痰开窍。【代表方剂】菖蒲郁金汤合苏合香丸或至宝丹菖蒲郁金汤（《温病全书》）石菖蒲9g广郁金6g炒山栀9g青连翘6g细木通4.5g鲜竹叶9g粉丹皮9g淡竹沥15g灯芯2g紫金片（即玉枢丹）1.5g湿热酿痰蒙蔽心包证与热闭心包证的鉴别3.热重于湿证治【临床表现】壮热汗出，面赤气粗，口渴欲饮，脘痞身重，苔黄微腻，脉滑数。【病机分析】湿邪逐渐化热，阳明热炽，兼太阴脾湿未化【治疗方法】清气泄热，兼化脾湿。【代表方剂】白虎加苍术汤4.化燥入血证治（1）、伤络便血【临床表现】灼热烦躁，便下鲜血，舌质红绛。【病机分析】湿热久郁不解，化燥化火，侵入血分，损伤肠络，迫血下行【治疗方法】凉血解毒止血。【代表方剂】犀角地黄汤（2）、气随血脱【临床表现】便血不止，面色苍白，汗出肢冷，舌淡无华，脉象微细。【病机】便血过多，气随血脱【治疗方法】先急用益气固脱法以治虚脱，待元气回复，虚脱危象解除之后，再予温阳健脾，养血止血之法。【代表方剂】独参汤黄土汤(《金匮要略》)甘草干地黄白术附子(炮)阿胶黄芩各10g灶中黄土50g5.余邪未净证治【临床表现】身热已退，脘中微闷，知饥不食，苔薄腻。【病机】余邪蒙绕，胃气不舒，脾气未醒。【治疗方法】轻清芳化，涤除余邪。【代表方剂】薛氏五叶芦根汤（《温热经纬》）藿香6g薄荷叶4g鲜荷叶10g枇杷叶8g佩兰叶6g芦根18g冬瓜仁10g病案讨论李××，男，22岁，1976年8月16日住院。住院号：25748病史：起病至今已10余天。始病觉恶寒怕冷，继则发热，体温在39.5～40℃左右。用多种抗生素治疗效果不著，仍高热不退，转来本院治疗。症状：身热不扬，汗出不多，周身酸楚，头昏面色萎黄，胸闷不知饥，头重，大便干，小便黄赤，舌苔白微腻，舌质红，脉濡。检查：体温39.2℃，脉搏89/分，白细胞计数：总数4600/mm3，中性70%，淋巴30%。肥达氏反应“H”1:160，“O”1:160。思考：1、本病的中医病名。2、本病例的病因病机。3、确立治则和治法。4、选择处方。参考答案1、病名：湿温2、病因病机：病因为湿热病邪；病机为湿热郁遏气分，阻滞中焦，湿重于热。3、治则治法：芳化宣中、淡渗利湿。4、处方：藿朴夏苓汤、三仁汤加减。藿香、佩兰、青蒿、杏仁、苡仁、川朴、通草、白豆蔻、法半夏、陈皮、炒枳壳、茯苓、大豆卷、滑石等温病学多媒体教学课件——湿温南京中医药大学温病学教研室2008.9一.概述（一）.定义湿温是感受湿热病邪所引起的一种外感热病。本病的特点是以脾胃为病变中心，初起以身热不扬，身重肢倦，胸闷脘痞，苔腻脉缓为主要临床表现。发病较缓，病势缠绵难愈，病程较长。病机演变虽有卫气营血浅深层次的不同变化，但主要稽留于气分。病变过程中既可因湿热化燥而伤阴，也可因湿盛困阻而伤阳。本病一年四季均可发生，但以夏秋季节雨湿较盛、气候炎热之时为多。（三）湿温与现代疾病的关系1.伤寒2.肠炎、痢疾3.钩端螺旋体病（二）、病理变化湿温的病理特点1.起病较缓，传变较慢，病势缠绵，病程较长2.病变重心为中焦脾胃，病邪也可弥漫三焦3.病理演变虽有卫气营血的传变，但病变主要在气分4.初起以湿中蕴热，邪遏卫气为主要病理变化5.中期有邪在气分病理性质有湿重于热、湿热并重、热重于湿的不同，湿热化燥可深入营血6.后期湿热消除，以胃气未醒，脾虚不运为主要病理改变，但湿热既可化燥伤阴，也可寒化伤阳三、诊断与鉴别诊断（一）湿温的诊断依据1.发病季节－夏秋2.发病特点：起病较缓，传变较慢，病势缠绵，湿热留恋气分阶段较长。3.初起证候：湿热困遏卫气，湿象偏重，热象不显。4.特殊表现：白、便血（1）、湿遏卫气【临床表现】恶寒少汗，头痛如裹，身重肢倦，身热不扬，午后热甚，胸闷脘痞，面色淡黄，口不渴，苔白腻，脉濡缓。【病机】湿郁卫表，内阻脾胃【治疗方法】芳香辛散，宣气化湿。【代表方剂】藿朴夏苓汤、三仁汤。藿朴夏苓汤（《医原》）藿香6g半夏5g赤苓9g杏仁9g生苡仁12g蔻仁2g猪苓5g泽泻5g淡豆豉9g厚朴3g。三仁汤（《温病条辨》）杏仁15g飞滑石18g白通草6g白蔻仁6g竹叶6g厚朴6g生薏仁18g半夏15g。豆豉、藿香－疏表透邪，苡仁、猪苓、泽泻－淡渗利湿（芳化及渗湿作用较强，适用于湿邪较重，热象不显，表证较著者）杏仁－开上藿朴夏苓汤夏朴蔻－畅中三仁汤薏仁－渗下竹叶、滑石、通草泄热利湿（更适用于湿中蕴热者）辛开苦降－以辛味燥性的药物如半夏、厚朴开散湿浊、痰邪，以苦味寒性药物，清泄热邪，治疗湿热痰浊阻滞中焦脾胃，而出现痞闷胀满、苔黄滑等症的治法。脉舌苔二便胸腹神情面色口渴发热白虎加苍术汤三仁汤，雷氏芳香化浊法方药清热佐以化湿燥湿化浊治法热盛阳明,脾湿未化湿困脾胃，气机郁滞病机滑数濡缓黄微腻白腻便干，溲赤便溏，溲混身重脘痞较轻脘痞腹胀较甚心烦淡漠面赤气粗萎黄口渴欲饮不渴或渴不欲饮或喜热饮高热身热不扬症状热重于湿湿重于热湿重于热和热重于湿的鉴别自口鼻而入卫分邪解
湿热病邪邪遏卫气湿困中焦湿浊蒙上泌别失职湿热蕴毒
湿流下焦湿热中阻
湿阻肠道湿热并重湿热酿痰，
传导失司蒙蔽心包
热重于湿
化燥入血
伤络便血
气随血脱
湿热酿痰蒙蔽心包 热闭心包 症状 神昏 昏蒙时有谵语，程度较轻 谵语或昏愦，程度较重 其它症状 身热，苔黄腻，脉濡滑 灼热肢厥，舌蹇舌绛 病机 湿热痰浊蒙蔽心包，干扰心神(气分) 热邪内陷心包，闭阻心窍
(营血分) 治法 豁痰开窍 清心开窍 方药 菖蒲郁金汤 三宝
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