男方姓名 张三 民族 汉 出生年月 1969.11.08 单位 同男方存档单位 身份证号码 与户口本和身份证一致 女方姓名 李四 民族 汉 出生年月 1976.05.05 单位 同女方存档单位 身份证号码 与户口本和身份证一致 住址 填现住址 结婚日期 同结婚证日期一致 女（男）方户籍地 同户口本 男（女）方生育子女情况 姓名 XXX 出生日期 XXXX.XX.XX 性别 X 男（女）方生育子女情况 姓名 出生日期 性别 申请
再生育理由 我叫张三，于1998年X月X日与李四结婚，系初婚，婚后于XXXX年X月X日生育一男（或女）孩名XXX，已经（或未）办理独生子女证。我（或李四）是独生子女。我们申请再生育一个子女，现在，李四已经(或未)怀孕（几个月或xx天），我们提供的材料都是真实的，如有虚假不实，愿意承担相应的法律责任和后果。
夫妻双方签名：（本人填写、按手印）年月日 女方存档单位证明：兹有我单位（或社区、村）职工（或居民、村民）李四，于X年X月X日与张三结婚，系初婚（或再婚、复婚），婚后于X年X月X日生育一男（女）孩名XXX，未违反计划生育政策，李四本人系独生子女。
（盖章）
经办人：XXX年月日 男方存档单位证明：兹有我单位（或社区、村）职工（或居民、村民）张三，于X年X月X日与李四结婚，系初婚（或再婚、复婚），婚后于X年X月X日生育一男（女）孩名XXX，未违反计划生育政策，张三本人系独生子女。
（盖章）
经办人：XXX年月日 乡（镇）人民政府（街道办事处）意见：
（此栏由街道工作人员填写，申请人不用填写）
（盖章）
经办人：年月日 区（县）人口计生委意见：
（此栏由县计生委填写申请人不用填写）
（盖章）
经办人：年月日 市人口计生委意见：
（此栏特批三孩时用申请人不用填写）
（盖章）
经办人：年月日 再生育一个子女申请审批表（样表）
备注：申请人联系电话类型：单独□双独□其他□
夫妻双方同为本市户口的，填女方。有一方为外省市户口的，填本市一方。
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