中国近视防控有待解决的几个问题探讨石一宁陕西省人民医院眼科shi_yi_ning@163.comQQ：1194365480QQ群
：233830560QQ群：596062012013-6-18宁波石浦中国眼镜人论坛我们的努力目标：中国儿童近视防控
流程的共识在寒暑假儿童青少年就诊的繁忙高峰期，如果注意观察眼球的正视化过程，则会对3～15岁孩子，特别是3～10岁儿童的眼球正视
化过程有所认知，也就不难发现眼球的正视化过程是不需要医源性干预的如果身边有适龄的儿童青少年，这种“正常”的正视化许多是按“弱视”
、“假近视”治疗，10岁左右会发现“突然的”-2.0D的中低度近视已经形成，并且在以后的青春发育期进行性增长。我们的愿望：每个
假期监控100名同理，据此我们推测，关注每一位就诊的3～15岁孩子，特别是3～10岁儿童的眼球正视化过程，规范流程，在严格的监测
下，近视率居高不下的状态会有所控制，3万名眼科医生每个假期监控100名处在眼球的正视化过程中的儿童青少年“弱视”、“假近视”，则每
年有可能有1000万儿童不发生近视，或延缓近视发生的年龄。其意义是显而易见的。关注近视的4本书我们的一些研究结果分析1.在校
学生12年近视化过程中屈光度严重程度的演变2.不同年龄的高度近视眼压变化对眼轴和眼底改变的影响3.中国近视防控有待解决的问题
4.近视发病机制的再认知：双眼视功能与近视形成的关系探讨5.近视发病机制对近视防控的启示回答近视怎么形成的回答1.为什么没有
发现——盲区回答2.为什么阻止不了进展——成人标准的错误概念指导回答3.为什么近视可以预测、预防、控制——发病点，可塑性，发育
速度回答4.眼球为什么增长——眼压的气球效应：拐点回答5.为什么儿童的远视缓冲被消耗了——防控点滞后，监测指标错误，防控措施单
一回答6.为什么近视防控走入误区——单因素控制的研究方向误导了多因素近视发病机制，片面的，孤立的研究方向回答7近视如何防控——
综合干预性控制在校学生12年近视化过程中屈光度严重程度的演变-回答近视怎么形成的小学1年级至高中3年级的12个年级5757
人一、研究提示，在12个年级不同程度屈光状态的变化呈现以正视、远视构成比逐年下降，并向低度近视、中度近视、高度近视的逐年推进1
、中小学各年级屈光状态的构成比的演变：正视眼不断向近视化进展2、中小学各年级各阶段不同屈光程度的构成比：近视程度由轻度逐渐发展
到中度二、本研究结果，伴随近视构成比的演变，近视球镜屈光度呈现逐步增加的趋势，12年级在校学生平均屈光度-2.25D，小学1年
级为-0.82D，即7岁进入近视化，高3时的平均-3.57D达到中度近视水平。从而在大学期间的继续近视化没有屈光的缓冲量预留。
3、中小学各阶段、各年级平均屈光度：7岁进入近视化（-0.82D），18岁时达到中度近视水平（平均-3.57D）4、中小学各年
级、各阶段平均每年屈光度变化差值：7～18岁12年间年，近视化幅度为-0.22D，12-15岁增幅-0.56D。学生的近视化年增长
在13岁和16岁有2个缓进，分别为+0.25D、+0.2D，而在10岁、15岁和18岁有3个递增，分别为-0.28D、-1.32D
、-0.48D三、平均年近视化增长量在4个点有跳跃：与青春发育期身体发育期吻合（男女生差异在18岁趋于一致），也与升学考试和升
学后的放松状态相吻合（左右眼差异在18岁趋于一致）。5、女生先进入近视化，男生随之，最终在18岁趋于一致6、右眼先进入近视化
，左眼随之，最终在18岁趋于一致四、中小学12年级屈光度人群分布变化研究结果，儿童青少年的屈光度演变表现出一定的近视化规律：
（一）儿童青少年过度过早的眼球正视化；（二）近视的发育性、进行性表现为，正视眼不断近视化，近视程度由轻度逐渐发展到中度，并呈现
出跳跃性缓进和急增特点。四、中小学12年级屈光度人群分布变化五、临床近视预防和控制指导意义在校期间7-18岁的-3.0D
眼球近视化是正常青少年发育过程中眼球从22mm到23mm的1mm增长的结果，并不因为近距离阅读而增加；中国的过度近视化关键是青少
年丧失了对其正常的缓冲补偿能力，即3～6岁间的+3.0D远视缓冲和22.5mm以内的眼轴程度控制。（一）过度过早的眼球正视化及其
近视预防的临床意义：指导近视的预测性过度过早的眼球正视化，消耗了学龄前眼屈光度的+3D远视缓冲状态，当随身体青春发育期一起增长
的1mm眼轴产生的-3D近视屈光度时，角膜和晶状体屈光度已经无法补偿，从而呈显性近视。反过来提示，学龄前的屈光状态检测、屈光成
分的综合评估是预测儿童青少年近视的重要时期，学龄前充足的远视缓冲可以减少近视形成，可以假设，如果本研究人群在学龄前都有足够的+3D
远视缓冲，那么，18岁时的-3.57D近视可能不会形成。回答1.为什么没有发现——盲区补充几个概念：1、正视化（emmet
ropization）和近视漂移（myopicshift）2、屈光补偿（refractivecompensation）3
、远视缓冲（hyperopicbuffering）（二）儿童青少年近视的发育性、进行性及其近视防控的临床意义：控制近视的持续
性。如果错过了远视缓冲阶段，只能建立起近视控制的防控医源性干预机制，以减缓近视的发展速度，达到发育期末尽可能的近视形成度数最低
的目的，以最终达到避免中高度近视并发症对中老年视功能损害的威胁。儿童近视进行性的特点，可以为临床采用发展性的定义确定近视严重程度
，不同年龄的儿童青少年近视程度的判定需要将可能发育的年龄区间加以考虑，同时还需将不同年龄阶段近视的发展速度加以考虑，将孩子发育到1
8～24岁时的最终近视度数累加进去。确定近视的严重程度导致的近视性质的改变。由于儿童近视的发育性，以及18岁以后的高度近视的潜在
危险性，我们提出，根据正常生理发育速度，计算相应年龄可能生长的屈光度，采用不同的正常屈光状态标准，提前判定近视发病的可能性，筛选出
高危近视的儿童人群。回答2.为什么阻止不了进展——成人标准的错误概念指导1、学生近视的发育性、进行性，决定了树立在学龄期的1
2年持续对近视控制的观念。2、儿童青少年屈光度的分类建议2、儿童青少年屈光度的分类建议（三）建立眼球屈光发育的“预测公式”
和寻找出近视防控的“关键年龄点”对临床医生和家长具有控制儿童青少年近视的实用意义。平均年近视化增长量在4个点有跳跃，即存在升学后
的缓进或回退现象。这可以作为近视防控的关键点，即近视防控点应在学龄前3～6岁、10～12岁、13～15岁。回答3.为什么近视可以
预测、预防、控制——发病点，可塑性，发育速度1、近视防控的关键点和可塑性：2、眼球发育速度：远视缓冲预留D=+3.0D+[
（18岁-检查年龄）×-0.22D/年]24岁近视程度D=-0.70D男/0.54D女+检查屈光度D＋[（18岁-检查年龄）×
-0.22D/年]不同年龄的高度近视眼压变化对眼轴和眼底改变的影响-回答4.眼球为什么增长——眼压的气球效应：拐点门诊就诊4
89人976眼年龄6～85岁；近视度数-6.0～-29.0D；矫正视力0.01～1.5；眼轴25.0～36.0mm；眼压
9～29mmHg20岁下高度近视在不同年龄组眼底变化的相应眼压改变眼压变化中，～15岁组豹纹状改变和病理性改变、和～10岁
组豹纹状改变的眼压呈现出高于正常值2个标准差的高限21mmHg；～20岁组均处于高于正常值1个标准差的较高水平18/19mmHg
。这种眼压的在豹纹状改变阶段的较低年龄组（6～15岁之间）、以及进入病理改变阶段（10～15岁之间）呈现高水平，在眼轴相对短、屈
光度相对高的阶段眼压处在较高水平，提示其在近视形成发展过程中，眼压具有眼球扩张内动力的作用。6～85岁高度近视不同眼底改变的眼
压变化6～85岁高度近视不同眼底改变的屈光度变化6～85岁高度近视不同眼底改变的眼轴变化眼球发育期眼压与眼底豹纹状改变、眼轴
的关系眼压的变化中，6～15岁组眼球扩张前豹纹状改变阶段的高眼压10～15岁组扩张后病理改变阶段的高眼压以及～20岁组的偏
高眼压，均提示眼压具有在眼球扩张前、特别是青春期发育围绕眼球扩张阶段起着的重要作用，亦即眼球扩张的内动力作用，这提示对发育的整个
阶段控制眼压在正常值及其以下，是可能控制眼底豹纹状改变形成，进而预防病理性改变的发生豹纹状眼底改变的临床意义1、本研究对这一
复杂的病理过程的早期变化观察发现，20岁以下的在校学生的-6D以上的高度近视，眼底改变的形成是一豹纹状改变到后极部病理性变化的渐进
过程，伴随相应的眼球形态扩张、眼轴增长的变化，并与年龄的增长、近视度数的加深、眼压的增加有着定量的规律关系。2、豹纹状改变极其程
度是病理性改变的基础。在20岁前近视形成发展过程中，控制眼压在正常值16mmHg及其以下，缓解眼压对眼球扩张的内动力作用，有可能
限制眼球的自然扩张、延缓豹纹状眼底改变的形成。对于青春期后已经扩张的眼球，控制眼压在正常平均值以下1至2个标准差，即13mmHg
以下，对终生维持-7D、27mm眼轴和监测豹纹状眼底改变、预防病理性改变的发生具有积极意义。中国近视防控有待解决的问题1.正常
学龄前的+3.0D远视缓冲提早消耗提示是中国儿童青少年近视形成的关键所在2.建立眼健康档案，规范儿童近视的诊疗流程，迫在眉睫3
.弱视的诊断标准的泛化对临床的误导本研究提示，7岁-0.87D的近视化，正常学龄前的+3.0D远视缓冲提早消耗提示是中国儿童青少
年近视形成的关键所在，寻找过早消耗远视缓冲的原因是今后近视防控的关键。由于近视形成后是不能治疗的，我国的在入学之后近视防控点滞
后，有可能是国人近视防控的误区。建立眼健康档案，规范儿童近视的诊疗流程，迫在眉睫：每3月记录生物参数，包括3个层面的医学验光以及分
析双眼视功能，分析眼屈光成分的匹配和补偿，眼压、角膜厚度及分析近视的发展趋势，和眼底照片、B超眼球形态，以期实现终生严格的随访性监
控和及时实行预测和医学干预、预防性治疗。由1986年6月、1996年4月中华眼科学分会全国儿童弱视斜视防治学组工作会议讨论通过
、修订。凡眼部无明显器质性病变、以功能因素为主所引起的远视力低于0.9，且不能矫正者，均列为弱视王光霁主编的双眼视觉学（王光霁主
编.双眼视觉学.北京:人民卫生出版社,2004,23.）指出，弱视是空间视觉发育异常、屈光矫正不能矫正视力，且一眼最佳矫正视力低于
0.5，双眼视力相差2行及其以上者。弱视的诊断标准的泛化误导了医疗近30年：评估发育中的儿童视功能仅用单一中心远视力1.0的成
人标准进行评估，为市场化的医源性干预刺激视觉发育提供了理论依据。远视、近视、弱视、散光、视力的关系回答5.为什么儿童的远视缓
冲被消耗了——防控点滞后，监测指标错误，防控措施单一1、防控点应在学龄前，并建立眼健康档案2、眼生物参数的儿童监测指标的个性化
，区别的发育性远视性弱视、发育性散光性视力低常3、简化的近视概念，形成单一的近视防控策略年度眼健康状况横断面调查表1-
基本情况年度眼健康状况横断面调查表2-眼部检查不同年龄的屈光参数参考值病例四岁八个月的隐性近视王，男，4岁8月，
2008年3月3日出生，2012年12月11日首诊。以＂眼睛痒感3天＂之主诉就诊。足月顺产，父母均为正视。眼科检查：视力：右
、左眼均0.8，双眼1.0；儿童视力：右、左眼均1.0，双眼1.2。验光：睫状肌麻痹前，右眼+0.25D，左眼+0.0D；0.5
%托吡卡胺点双眼，5分钟1次，共6次后：右眼+0.5D，左眼+0.25D。眼位：正，各方向运动正常；交替遮盖、遮盖去遮盖眼球无转
动。AC/A、主视眼：未测。眼压：右眼17mmHg，左眼15mmHg。身高：112cm；体重：21.5kg。外眼检查：下睑
结膜大量透明小滤泡，以眦部为著。裂隙灯检查：正常。眼底检查：正常。屈光成分：前房深度ACD：右眼3.70mm,左眼3.78
mm;眼轴AL：右眼23.33mm，左眼23.25mm；角膜屈光度：右眼K142.08D,K243.21D,平均曲率S
E42.64D；柱镜cyl-1.137,角膜半径R7.92mm;左眼K142.24D,K243.32D,平均曲率SE
42.78D；柱镜cyl-1.080,角膜半径R7.89mm;晶状体屈光度(常数A:118)：右眼21.30D，左眼21
.38D。角膜厚度：未做临床分析思路：一、这个孩子的隐性近视是怎么被发现的？二、为什么说这个孩子是隐性近视？三、为什么
人们未能认知近视的隐性状态？四、18岁时将会有多少度近视？从现在开始，如何防控显性近视的发生、发展？五、如何实施18岁时的近视
预期控制目标？回答6.为什么近视防控走入误区——单因素控制的研究方向片面的，孤立的研究方向，误导了多因素近视发病机制眼压：有
的眼压低，有的高，？——错误将不同状态的眼球，用间接方法一概而论戴镜矫正有的控制近视发展，有的仍继续，？弱视治疗，有的复发，有
的近视了，？家长有的有近视，有的中学或大学才有轻度近视，没有家族史，？眼保健操没有用，？近视调节力过强，放松调节，？——调节
滞后节能灯与护眼灯？近视发病机制的再认知：双眼视功能与近视形成的关系探讨1）巩膜张力增加3（1）生物力学机制5研究1：直
立头位与眼压，3个1写字姿势研究2：眯眼和眨眼与眼压，及时足度数屈光矫正研究3：集合与调节比例与眼压，保持集合调节比例正常，或
调节力大于集合力，仅针对单一的集合或调节研究4：眼轴发育增长与眼压，控制眼内压研究5：调节牵拉脉络膜，增加调节（2）生物几何
光学机制2研究1：远视性离焦，聚焦矫正黄斑及周边离焦研究2：屈光成分相互匹配，近视的隐匿性、发育性、失代偿性（3）生长发育机
制2研究1：青春发育期快速的跳跃增长与进展控制点，屈光发育预测与远视缓冲，屈光成分和屈光程度分类与隐性近视。研究2：退化衰老机
制，近视控制的持续性和抗衰老，，近视监测其进行性和中间型演变临界点2）巩膜抵抗力减少5研究1：遗传因素的巩膜纤维未成熟，补充
研究2：球壁较薄，加固，降压研究3：胶原的温度压力效应,降低体温或局部温度，降压研究4：解剖形态基础，加固，降压研究5：生理
功能基础，降压，增调节，降集合1886年的“HygienicDesk”眨眼对眼压的影响挤眼对眼压的影响垂直眼外肌收缩
对眼压的影响集合时眼外肌对巩膜的牵拉力调节、集合、眼外肌与眼内压的关系.调节降低眼压.调节使眼轴缩短调节牵拉脉络膜及改变
眼轴眼压在眼轴发育过程中的变化解剖基础和生理功能基础集合对巩膜的牵拉张力解剖基础近视屈光度起点与进展类型与解剖生理病理孤
立近视研究结果的临床启示表面上，近距离时间延长，产生近视，加重近视，并与遗传因素相独立，但长期以来，人们未对此联系分析，因为，近
视本质是眼轴的拉长，在根本环境机制中，实质上与内、外眼肌的收缩有什么关系？为什么？本质上肌肉的持续收缩对巩膜产生张力tone，s
tress，使眼内压升高，促使眼球的扩张，眼轴拉长，缓慢形成近视。但表面上眼内外肌的视近产生的调节产生近视，并使近视加重。这好比人
们每天看见太阳从东方升起，而没有深刻思考这一现象的产生，在本质上是因为地球自西向东转的结果。所以，以往人们只针对前半的调节、辐辏
表象，进行近视治疗，防治效果不佳？方向偏了，现在发现近视的调节力是滞后，减弱，如，（1）快速散瞳验光配镜可以替代阿托品长效的作用
，两种验配在临床实践中基本吻合，（2）我们比较几种药物前后对调节的影响甚微，我们在门诊比较观察四次不同条件下的验光结果，包括小瞳
，6次散瞳，7天散瞳，21天后药物作用消失后完全恢复，调节性的假性成分很少。（3）早年实验有矛盾的现象，眼内外肌的收缩对脉络膜产
生牵拉，可以减轻巩膜的张力，是拮抗近视形成的力量，也就是说，近视时存在调节力不足，而且近视时的外斜视也支持了近视时调节集合失调，也
支持了近视时适时屈光矫正的正确性，恢复正常的调节集合力。光量子力学研究2光照时间的延长，特别是夜间持续光照，可以诱发近视的动
物模型。临床启示：热光源应用1）夜间伏案写作业对发育期儿童近视的影响2）白炽灯与冷光源光源对近视的影响。3）发育期
眼球的可塑性与教育读书强度的关系。临床应用：缩短照明时间有可能控制近视中国近视机制：近视高发的原因大量学生夜间学习时间超
过5小时婴幼儿给夜灯，由于家长恐婴儿恐黑采用高频的冷光源，节能灯，护眼灯近视发病机制对近视防控的启示简图回答7近视如何防控——综合干预性控制4要点1.形成预测：生长发育机制2.进展预防控制：生物力学机制，生物几何光学机制，巩膜抵抗力降低机制3.视觉矫正4.并发症治疗10手段1.降低眼球膨胀力2.增加负荷力3.消除每日的张力性调节4.维持控制近视的作用5.控制近视发展6.食疗7.有氧运动8.光学矫正9.冷敷10.抗衰老结论根据存在的以上问题，在近视诊断中，需要进行必要检测、获得相关眼生物参数，从屈光成分、屈光程度、近视性质、近视发展预测、双眼视功能以及潜隐的近视并发症5个方面明确近视的诊断在预防过程中，严格控制远视缓冲量在防控过程中，需针对不同机制、采用多层面方法进行综合防控。欢迎到西安来！-2D-6D-4D集合时对巩膜机械牵拉，明显作用于玻璃体，进而影响眼压《防治近视三岁抓起》《中国儿童青少年近视形成机制以及预测与防控》《病理性近视眼底改变》《近视的并发症及其防治》《近视释义100例》 |
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