备案文号（）
吉林省建设工程竣工验收备案表
工程名称：
建设单位：
吉林省建设厅
竣
工
验
收
人
员
签
字 验收组职务 姓名 工作单位 技术职称 单位职务 验收组组长 副组长
建设单位法定代表人：（公章）
建设单位项目负责人：
年月日 注：建设单位对经竣工验收的工程质量全面负责 工程竣工验收备案表
建设单位 申请备案日期 工程名称 建筑面积（工程量） 工程地址 结构类型 开工日期 竣工验收日期 施工许可证号 工程用途 勘察单位 资质等级 设计单位 资质等级 施工单位 资质等级 监理单位 资质等级 工程质量监督机构 从业人员 姓名 专业 资格证书等级及编号 勘查人员 注册建筑师 注册结构师 总监理工程师 见证取样员 项目经理 技术负责人
备案理由：
本工程已按《建设工程质量管理条例》第十六条规定进行了竣工验收，验收合格。现报送备案。
建设单位（公章）负责人
报送时间年月日 竣
工
验
收
备
案
文
件
清
单 内容 份数 验证情况 备注 1、工程施工许可证或开工报告 2、工程质量监督手续 3、施工图、设计文件审查意见 4、地基与基础、结构工程验收记录及检测报告 5、规划许可证及其它规划批复文件 6、单位工程质量综合验收文件 （1）工程竣工申请报告 （2）工程质量评估报告 （3）工程技术档案资料 7、公安消防部门出具的认可文件或准许使用文件 8、环保部门出具的认可文件或准许使用文件 9、施工单位签署的工程质量保修书 10、《住宅使用说明书》《住宅质量保证书》 11、工程竣工验收报告 12、防雷设施综合检测结论 13、其他文件 备案意见
本工程的竣工备案文件于年月日收讫，经验证文件齐全。
（公章） 备案机构负责人 经办人 日期 注：1、本表用钢笔、墨笔填写清楚；
2、本表竣工验收备案表文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；
3、本表一式二份，一份由备案管理部门存档，一份在建设单位按规定年限保存；
4、市政基础设施工程参照本表要求执行。
竣
工
验
收
意
见 勘察单位意见
单位（项目）负责人：（公章）
年月日 设计单位意见
单位（项目）负责人：（公章）
年月日 施工单位意见
单位（项目）负责人：（公章）
年月日 监理单位意见
单位（项目）负责人：（公章）
年月日 建设单位意见
单位（项目）负责人：（公章）
年月日
备案机构处理意见：
（公章）
年月日
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