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失眠调查问卷
2015-11-16 | 阅:  转:  |  分享 
  
关于人群睡眠的调查问卷睡眠不足及其影响已成为全人类共同的问题你好:我们是北京大学医学部的学生,感谢您百忙之中抽出时间完成这张问卷,本问卷旨在
调查人群的睡眠情况,采用匿名调查的方式,请根据自己的实际情况选择最符合您个人情况的选项,谢谢合作!你的个人情况:年龄____性别_
___职业____(大概描述)第一部分:你的睡眠情况调查(请在符合的一项打勾)你入睡的时间:20.00-22.0022.0
0-24.0024.00-2.002.00以后2、需要多长时间才能入睡:10分钟10-30分钟30-60分
钟60分钟以上3、你平均的睡眠时间为:1-2小时3-4小时5-6小时7-8小时9小时以上4、你睡觉时经常做梦吗:基本没
有(<5天/月)很少(6-12天/月)有时(13-18天/月)经常(19-24天/月)总是(25-30天/月)5、你睡觉时
经常做噩梦吗:基本没有(<5天/月)很少(6-12天/月)有时(13-18天/月)经常(19-24天/月)总是(25-3
0天/月)6、你睡觉容易惊醒吗?基本没有(<5天/月)很少(6-12天/月)有时(13-18天/月)经常(19-24天/月
)总是(25-30天/月)7、你睡觉是惊醒后还能继续入睡吗?基本没有(<5天/月)很少(6-12天/月)有时(13-18天
/月)经常(19-24天/月)总是(25-30天/月)8、你晚上睡过觉之后,早上是否还会打瞌睡?基本没有(<5天/月)很少
(6-12天/月)有时(13-18天/月)经常(19-24天/月)总是(25-30天/月)9、你睡觉有磨牙、打鼾、说梦话吗?
磨牙打鼾说梦话都没有10、睡觉是否感到寒冷基本没有(<5天/月)很少(6-12天/月)有时(13-18天/月)经常(
19-24天/月)总是(25-30天/月)11、睡眠过程中是否有起夜的现象基本没有(<5天/月)很少(6-12天/月)有时(
13-18天/月)经常(19-24天/月)总是(25-30天/月)第二部分:关于你的生活状态的调查(在符合一项打勾,不定项)如
果你不能就寝,影响你就寝的因素有哪些:环境问题(声音嘈杂,同居者影响,床不适应)工作加班干活生活烦恼社交应酬上网、看电视、看书等休
闲文娱活动无特殊原因我一直按时就寝2、你睡前有以下习惯吗:喝咖啡、喝酒喝牛奶吃安眠药洗澡我没有以上习惯3、你有以下情况吗抵抗力差
B、白天嗜睡C、学习效率低下D、烦躁易怒注意力分散F、判断力低下G、皮肤情况差H、无4、如果你入睡困难,会采取什么措施
A、数绵羊B、进行其他文娱活动C、听轻音乐D、咨询医生E、我睡眠情况很好5、你有午休的情况吗A有B没有6、最近一个
月压力大吗A大B不大第三部分:?睡眠认知情况调查?以下16个观点分别反映关于睡眠的认知状况,请圈出您个人对每一种观点的同意
程度.每一种观点没有错对之分.?例:?0___1___2___3___4___5??完全不同意??完全同意?1.一般人需要8小时的
睡眠才能感觉白天精力恢复,工作正常。?0___1___2___3___4___5?2.一般人晚上没获得充足的睡眠则需要通过第二天打
盹或晚上睡更长时间来补足。?0___1___2___3___4___5?3.长期失眠会对人的健康产生严重的影响。?0___1___
2___3___4___5?4.人们会担心自己失去对自己睡眠的控制力。?0___1___2___3___4___5?5.一般人如果
晚上没睡好,会妨碍到日间的活动。?0___1___2___3___4___56.为了在白天精力集中,与其晚上睡不好,不如服用促睡眠
药物。?0___1___2___3___4___5?7.一般人在日间容易沮丧,焦虑和易怒,通常因为前一天晚上没有睡好。?0___1
___2___3___4___58.如果晚上睡不好则会影响人们一整周的睡眠时间表。?0___1___2___3___4___5?9
.如果没有充足适当的睡眠,一般人第二天无法正常工作学习。?0___1___2___3___4___5?10.一般人都无法预测自己是
否能有一个好睡眠。?0___1___2___3___4___511.一般人无法应付睡眠被干扰带来的负面影响。?0___1___2
___3___4___512.一般人白天感到疲劳,没有力气或状态不好,通常因为前天晚上没有睡好。?0___1___2___3___
4___513、失眠本质是体内化学环境失调0___1___2___3___4___5?14.失眠会破坏人们享受生活的能力并妨碍到
他们做自己想做的事。?0___1___2___3___4___5?15.药物治疗很可能是结局失眠的唯一方法。0___1___2___3___4___5?16.一般人在睡眠不好后会逃避或放弃社会和家庭责任。0___1___2___3___4___5?谢谢你的合作!!!
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(本文系金鑫康复堂首藏)