失眠症患者中医体质及SDS、PSQI调查表
患者姓名:
联系电话:
就诊日期:
家庭住址：
姓名：性别：年龄：民族：血型：
身高：(cm)体重:(kg)文化程度:(小学、中学、大学、研究生)
婚况：（未婚、已婚、离婚、丧偶、再婚）婚姻质量：（好、一般、差）
工作性质：（脑力劳动、体力劳动、下岗、退休、无业、学生）
工作压力（或学习压力）：（没有、很少、有些、很大）性格：（内向、外向、中性）
收入：（不满意、较满意、满意）
失眠病程：（月）病情程度：（轻、中、重）
中医体质分类与判定自测表
平和质(A型)
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 没有（根本不） 很少（有一点） 有时（有些） 经常（相当） 总是（非常） 您精力充沛吗？
1 2 3 4 5 （2）您容易疲乏吗？3）您说话声音无力吗？ （4）您感到闷闷不乐吗？ （5）您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇）吗（6）您能适应外界自然和社会环境的变化吗（7）您容易失眠吗？（8）您容易忘事（健忘）吗？判断结果：□是□倾向是□否 没有（根本不） 很少（有一点） 有时（有些） 经常（相当） 总是（非常） （1）你容易疲乏吗？ （2）您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？ 1 2 3 4 5 （3）您容易心慌吗？ （4）您容易头晕或站起时晕眩吗？ 1 2 3 4 5 （5）您比别人容易患感冒吗？ （6）您喜欢安静、懒得说话吗？ （7）您说话声音无力吗？ （8）您活动量就容易出虚汗吗？ 得分：转化分：判断结果：□是??□倾向是???□否 没有（根本不） 很少（有一点） 有时（有些） 经常（相当） 总是（非常） （1）您手脚发凉吗？ （2）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？ （3）您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？ （4）您比一般人不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等 （5）您比别人容易患感冒吗？ （6）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗 （7）你受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？ 得分：转化分：判断结果：□是??□倾向是???□否 没有（根本不） 很少（有一点） 有时（有些） 经常（相当） 总是（非常） （1）您感到手脚心发热吗？ 2）您感觉身体、脸上发热吗？ （3）您皮肤或口唇干吗？ （4）您口唇的颜色比一般人红吗？ （5）您容易便秘或大便干燥吗？ （6）您面部两潮红或偏红吗？ （7）您感到眼睛干涩吗？ （8）您 得分：转化分：判断结果：□是??□倾向是???□否 没有（根本不） 很少（有一点） 有时（有些） 经常（相当） 总是（非常） 1）您感到胸闷或腹部胀满吗？ （2）您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？ 1 2 3 4 5 （3）您腹部肥满松软吗？ 1 2 3 4 5 （4）您有额部油脂分泌多的现象吗？ 1 2 3 4 5 （5）您上眼睑比别人肿（仍轻微隆起的现象）吗？ （6）您嘴里有黏黏的感觉吗？ （7）您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？ （8）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感 得分：转化分：判断结果：□是??□倾向是???□否 湿热质 没有（根本不） 很少（有一点） 有时（有些） 经常（相当） 总是（非常） （1）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？ （2）你易生痤疮或疮疖吗？ （3）您感到口苦或嘴里有异味吗？ （4）您大黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？ （5）您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？ （6）您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性回答） （7）您的阴囊部位潮湿吗？ 得分：转化分：判断结果：□是??□倾向是???□否 血瘀质 没有（根本不） 很少（有一点） 有时（有些） 经常（相当） 总是（非常） （1）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？ （2）您两颧部有细微红丝吗？ （3）您身体上有哪里疼痛吗？ （4）您面色晦黯或容易出现褐斑吗？ （5）您容易有黑眼圈吗？ （6）您容易忘事（健忘）吗 （7）您口唇颜色偏黯吗？ 得分：转化分：判断结果：□是??□倾向是???□否 气郁质 没有（根本不） 很少（有一点） 有时（有些） 经常（相当） 总是（非常） （1）您感到闷闷不乐吗？ （2）您容易精神紧张、焦虑不安吗？ （3）您多愁善感、感情脆弱吗？ （4）您容易感到害怕或受到惊吓吗？ （5）您胁肋部或痛吗？ （6）您无缘无故叹气吗？ （7）您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？ 得分：转化分：判断结果：□是??□倾向是???□否 特禀质 没有（根本不） 很少（有一点） 有时（有些） 经常（相当） 总是（非常） （1）您感冒也会打喷嚏吗？ （2）您感冒也会鼻塞、流鼻涕吗？ （3）您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？ （4）您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？ （5）您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？ （6）您的因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？ （7）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？ 得分：转化分：判断结果：□是??□倾向是???□否 抑郁自测量表（SDS） 很少 有时 大部分时间 绝大多数时间 1、我觉得闷闷不乐，情绪低沉 1 2 3 4 2、我觉得一天之中早晨最好 4 3 2 1 3、我一阵阵哭出来或觉得想哭 1 2 3 4 4、我晚上睡眠不好 1 2 3 4 5、我吃的跟平常一样多 4 3 2 1 6、我与异性密切接触时和以往一样感到愉快 4 3 2 1 7、我发觉我的体重在下降 1 2 3 4 8、我有便秘的苦恼 1 2 3 4 9、我心跳比平时快 1 2 3 4 10、我无缘无故感到疲乏 1 2 3 4 11、我的头脑跟平常一样清楚 4 3 2 1 12、我觉得经常做的事并没有困难 4 3 2 1 13、我觉得不安而平静不下来 1 2 3 4 14、我对将来抱有希望 4 3 2 1 15、我比平常容易激动 1 2 3 4 16、我觉得做出决定是容易的 4 3 2 1 17、我觉得自己是个有用的人，有人需要我 4 3 2 1 18、我的生活过得很有意思 4 3 2 1 19、我认为如果我死了别人会生活得好些 1 2 3 4 20、我平常感兴趣的事我仍然照感兴趣 4 3 2 1 总粗分： 标准分=总粗分1.25=
匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）
指导语：下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，请填写或选择出最符合您实际情况的答案。
1、近1个月，晚上上床睡觉时间通常是点钟。
2、近1个月，从上床到入睡通常需要分钟。
3、近1个月，通常早上点起床。
4、近1个月，每夜通常实际睡眠时间小时（不等于卧床时间）。对下列问题请用“√”划出一个最适合您的答案。5、近一个月，您有没有因下列情况影响睡眠而烦恼a.入睡困难（30分钟内不能入睡）□无□<1次/周□1～2次/周□≧3次/周
b.夜间易醒或早醒□无□<1次/周□1～2次/周□≧3次/周c.夜间去厕所□无□<1次/周□1～2次/周□≧3次/周d.呼吸不畅□无□<1次/周□1～2次/周□≧3次/周e.咳嗽或鼾声高□无□<1次/周□1～2次/周□≧3次/周f.感觉冷□无□<1次/周□1～2次/周□≧3次/周g.感觉热□无□<1次/周□1～2次/周□≧3次/周
h.做噩梦□无□<1次/周□1～2次/周□≧3次/周i.疼痛不适□无□<1次/周□1～2次/周□≧3次/周j.其他影响睡眠的事情□无□<1次/周□1～2次/周□≧3次/周如果有，请说明：
6、近1个月,总的来说，您认为自己的睡眠质量□很好□较好□较差□很差
7、近1个月，您用催眠药物的情况□无□<1次周□1～2次/周□≧3次/周
8、近1个月，您感到困倦吗?□无□<1次周□1～2次/周□≧3次/周
近1个月，您感到做事的精力不足吗？□没有□偶尔有□有时有□经常有
PSQI总分：
匹兹堡量表使用说明：18个条目组成7个成份，每个成份按0～3等级计分，累积各成份得分为PSQI总分，总分范围为0~21，得分越高，表示睡眠质量越差。
A睡眠质量：
根据条目6的应答计分“较好”计1分，“较差”计2分，“很差”计3分。
B入睡时间(1)条目2的计分为“≤15分”计0分，“16～30分”计1分，“31~60”计2分，“≥60分”计3分。
条目5a的计分为“无”计0分，“<1周/次”计1分，“1~2周/次”计2分，“≥3周/次”计3分。
累加条目2和5a的计分，若累加分为“0”计0分，“1~2”计1分，“3~4”计2分，“5~6”计3分C睡眠时间根据条目4的应答计分，“>7小时”计0分，“6~7”计1分，“5~6”计2分，“<5小时”计3分。
D睡眠效率(1)床上时间=条目3（起床时间）-条目1（上床时间）(2)睡眠效率=条目4（睡眠时间）/床上时间×100%(3)成分D计分位，睡眠效率>85%计0分，75~84%计1分，65~74%计2分，<65%计3分。
E睡眠障碍(1)根据条目5b至5j的计分为“无”计0分，“<1周/次”计1分，“1~2周/次”计2分，“≥3周/次”计3分。
累加条目5b至5j的计分，若累加分为“0”则成分E计0分，“1~9”计1分，“10~18”计2分，“19~27”计3分。F催眠药物根据条目7的应答计分，“无”计0分，“<1周/次”计1分，“1~2周/次”计2分，“≥3周/次”计3分。
G日间功能障碍：根据条目的应答计分，“无”计0分，“<1周/次”计1分，“1~2周/次”计2分，“≥3周/次”计3分(2)根据条目的应答计分，“没有”计0分，“偶尔有”计1分，“有时有”计2分，“经常有”计3分。
累加条目8和9的得分，若累加分为“0”则成分G计0分，“12”计1分，“34”计2分，“56”计3分PSQI总分=成分A+成分B+成分C+成分D+成分E+成分F+成分G
???睡眠状况调查表
A．一般情况
1.姓名：?????????2.性别：_______（男=1???女=0）所在城市：????????????????????????
3.出生年月：_____年______月??????4.家庭地址：
5.联系电话：?????????????????????6.工作单位：
??7.职业：___(公务员=1；教师=2；医务人员=3；学生=4；IT从业人员=5；司机=6；其他=7)
8.身高：???????厘米??????????????9.体重??????????公斤
10.文化水平：___(文盲＝1，小学＝2，初中＝3，高中、中专＝4，大专、大学＝5)
11.目前婚姻状况：____(未婚＝1，已婚＝2，离婚＝3，丧偶＝4)
12.家庭人口数：＿＿人
13.对目前经济状况的满意程度：____
(不满意=1；基本满意=2；比较满意=3；很满意=4)
B．健康情况调查
1.吸烟情况(吸烟概念：每天至少吸1支并持续一年；或一年累计量大于18包；
戒烟概念：连续戒烟满1年）
1.1您是否吸烟？______（是=1，否=2，已戒烟=3）
如否，请直接询问B2；如是，请续问：
1.1.1您开始吸烟的年龄______岁
1.1.2烟龄约_______年
1.1.3每天抽烟数量约______支
1.2如已经戒烟，戒烟多少时间？_______年
2.饮酒情况
????2.1.您是否饮酒？______（是=1，否=2，已戒酒=3）
????如否，请直接询问B3；如是，请续问：
您开始饮酒的年龄______岁
2.2饮酒种类及量
???????2.2.1白酒：约_____次/周???2.2.2约??_____两/次
???????2.2.3啤酒：约_____次/周??2.2.4约_____瓶/次
???????2.2.3色酒：约_____次/周??2.2.5约_____两/次
????2.3如已经戒酒，戒酒多少时间？_______年
3.活动情况
3.1上班途中，采用什么交通工具：____(乘车=1；步行=2；骑自行车=3；其他=4)
3.2是否经常参加体育活动（每次20分钟以上，每周2次或以上）___是=1；否=2
4.疾病史(经县及县级以上诊断的疾病)??
4.1高血压：____(有=1，否=2)；???4.1.1如有病程＿＿年；
4.2糖尿病：____(有=1，否=2)；???4.2.1如有病程＿＿年；???????????????????????????????
???4.3是否有脑血管病：____(发作一次=1；两次或两次以上=2；否=3)
????4.4有脑外伤史：____(有=1，否=2)???4.5甲状腺功能异常：____(有=1，否=2)
4.6慢性呼吸道疾病：____(有=1，否=2)
5.您现在在服用哪些药物？____
(没有=1；镇静安眠药=2；心血管药物=3；抗精神病药物=4；其他药物=5)
6.月经生育情况(只限女性)：____(月经正常=1；已绝经=2；妊娠期=3；哺乳期=4)
C．睡眠情况调查
1．您通常每晚能睡几小时？____
??(大于9小时=1；7-8小时=2；5-6小时=3；不足4小时=4)
2．您有失眠吗？_____
??(没有=1；偶尔失眠=2；失眠1-3个月=3；失眠超过3个月=4)
3．家庭其他成员有失眠情况吗？____
(无=1；父亲失眠=2；母亲失眠=3；兄弟姐妹有失眠=4；其他血缘亲戚有失眠=5)
4．您睡眠中有以下问题吗？(有=1；没有=2)
???4.1入睡困难___??4.2睡不踏实___4.3睡眠表浅（缺少深睡）___?????????????????????????????????????????????????????4.4睡眠时打鼾、窒息、憋气；____?????????4.5多梦、恶梦___
4.6睡不解乏、白天疲乏；____??????????????4.7注意力和记忆力下降___
5．您睡眠时是否打呼噜？____(是=1；否=2)
???5.1如果是的话请完成下面的问题，否的话请直接跳至6____
???(不影响同屋者休息=1；影响同屋者休息=2；同屋的人因无法忍受而离开房间=3)
6．打呼噜的时间：____(近1年内=1；1-5年=2；6-10年=3；10年以上=4)
7．打呼噜对您的生活有影响吗？____(没有=1；有少许影响=2；有很大影响=3)
7.1具体影响是：____
(本人健康=1；白天工作效率=2；夫妻关系=3；他人休息=4；其他=5)
8．睡眠时有无呼吸暂停现象？____(没有=1；偶尔有=2；经常有=3)
9．下列情况下您会打瞌睡吗？(有=1；没有=2)
9.1坐着看书、读报时???????___??9.2看电视时___??????????????????????????????????????????????????????
9.3在公共场合坐着不动时???___??9.4长时间坐车中间不休息（超过1小时）___
9.5坐着与人谈话时?????????___??9.6中饭未饮酒，饭后安静坐着休息时___
9.7开车等红灯时或开会听报告时___
10．家里其他成员打呼噜吗？____
(有=1；父亲=2；母亲=3；儿子=4；女儿=5；其他成员=6)
11．您对自己的睡眠满意吗？____(满意=1；不满意=2)
12．您认为下列哪些情况可能影响了您的睡眠？(是=1；不是=2)
12.1身体不适、有病；___12.2夜间小便次数多；___12.3心理因素；___
12.4家庭、工作因素；___12.5睡眠环境；?????___12.6其他因素??___
13．您认为失眠、打呼噜是一种疾病吗？___(是=1；不是=2)???????????????????????????????????
14．您曾经因为睡眠问题求过医吗？____(有=1；没有=1)
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