附件
成都市公益性基层医疗机构
20种常见病临床诊疗手册
成都市卫生局
前言
为配合成都市构建基层公益性医疗卫生服务体系试点工作的开展，我们从中华医学会编著的《临床诊疗指南》中遴选了部分我市基层医疗机构常见病种诊疗指南汇编成册，用于规范基层医疗机构的诊疗行为。
《临床诊疗指南》是由国家财政部支持、卫生部领导、中华医学会组织编写的指导全国临床医务人员诊断治疗行为的第一部医学学术巨著，对指导医务人员临床诊断、治疗工作有着重要的作用。《临床诊疗指南》的应用有利于提高医务人员的综合素质和医疗质量，有利于加强医疗质量管理，从而提高人民群众的健康水平。
随着成都市构建基层公益性医疗卫生服务体系试点工作的深入开展，我们将汇编更多的常见疾病诊疗指南（手册）下发到基层医疗机构。大家在实践中有发现的问题或建议，希望及时反馈给市卫生局，以便进行修订。
成都市卫生局
二〇一一年十二月
目录
急性上呼吸道感染┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅6-10
急性气管－支气管炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅11-13
慢性支气管炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅14-16
社区获得性肺炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅17-22
慢性阻塞性肺疾病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅23-28
急性胃炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅29-30
慢性胃炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅31-34
糖尿病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅35-38
慢性胆囊炎、胆囊结石┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅39-40
阴道炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅41-47
盆腔炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅48-52
下尿路感染┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅53-55
急性扁桃体炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅56
结膜炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅57-66
风湿热┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅67-72
软组织损伤康复┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅73-74
原发性高血压┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅75-78
肾结石┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅79-81
颈椎病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅82-84
腰椎间盘突出症┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅85-87
急性上呼吸道感染
【概述】
急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。患者不分年龄、性别、职业和地区。全年皆可发病，冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性，但常在气候突变时流行。由于病毒的类型较多，人体对各种病病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，并且无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年可有多次发病。
急性上呼吸道感染约70％～80％由病毒引起。主要有流感病毒(甲型、乙型、丙型)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见。其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃体炎。
当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低时，原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎、慢性阻阻塞性肺疾病者，更易罹患。
本病不仅具有较强的传染性，而且可引起严重并发症，应积极防治。
【临床表现】
根据病因不同，临床表现可有不同的类型。
1．普通感冒俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2～3天后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退．也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔黏膜充血水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般5～7天后痊愈。
2．流行性感冒(influenza)简称流感。是由流感性感冒病毒引起。潜伏期1～2日，最短数小时，最长3天。起病多急骤，症状变化很多，主要以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或不明显。临床表现和轻重程度差异颇大。
(1)单纯型：最为常见，先有畏寒或寒战，发热，继之全身不适，腰背发酸、四肢疼痛，头昏、头痛。部分患者可出现食欲不振、恶心、便秘等消化道症状。发热可高达39～40℃，一般持续2～3天渐降。大部分患者有轻重不同的喷嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量黏液痰，有时有胸骨后烧灼感、紧压感或疼痛。年老体弱的患者，症状消失后体力恢复慢，常感软弱无力、多汗，咳嗽可持续1～2周或更长。体格检查：患者可呈重病容，衰弱无力，面部潮红，皮肤上偶有类似麻疹、猩红热、荨麻疹样皮疹，软腭上有时有点状红斑，鼻咽部充血水肿。本型中较轻者，全身和呼吸道症状均不显著，病程仅1～2天，颇似一般感冒，单从临床表现，颇难确诊。
(2)肺炎型：本型常发生在两岁以下的小儿，或原有慢性基础疾患，如二尖瓣狭窄、肺心病、免疫力低下、以及孕妇、年老体弱者。其特点是：在发病后24小时内可出现高热、烦躁、呼吸困难、咳血痰和明显发绀。全肺可有呼吸音减弱、湿啰音或哮呜音，但无肺实变体征。X线胸片可见双肺广泛小结节性浸润，近肺门较多，肺周围较少。上述症状可进行性加重，抗菌药物无效。病程一周至一月余，大部分患者可逐渐恢复，也可因呼吸循环衰竭在5～10天内死亡。
(3)中毒型：较少见。肺部体征不明显，具有全身血管系统和神经系统损害，有时可有脑炎或脑膜炎表现。临床表现为高热不退，神志不清，成人常有谵妄，儿童可发生抽搐。少数患者由于血管神经系统紊乱或肾上腺出血，导致血压下降或休克。
(4)胃肠型：主要表现为恶心、呕吐和严重腹泻，病程约2～3天，恢复迅速。
3．以咽炎为主要表现的感染
(1)病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床特征为咽部发痒和灼热感，疼痛不持久，也不突出。当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽炎或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘鸣音。
(2)疱疹性咽峡炎：常由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。多于夏季发病，多见于儿童，偶见于成人。
(3)咽结膜热：主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结合膜明显充血。病程4～6天，常发生于夏季，游泳中传播。儿童多见。
(4)细菌性咽—扁桃体炎：多由溶血性链球菌引起，次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热、体温可达39℃以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。
【诊断要点】
根据病史、流行情况、鼻咽部发生的症状和体征，结合周围血象和胸部X线检查可作出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血凝抑制试验等，可能确定病因诊断。
1．血象病毒性感染，白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白细胞计数和中性粒细胞增多以及核左移现象。
2．病毒和病毒抗原的测定视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断和病毒分离鉴定，以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类型和进行药物敏感试验。
主要与以下情况鉴别：
1．过敏性鼻炎临床上很像“伤风”，所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时异常气味亦可引起发作，数分钟或1～2小时内缓解。检查：鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物可见嗜酸性粒细胞增多。
2．急性传染病前驱症状如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、严重急性呼吸综合征(SARS)等在患病初期也可有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查，以资区别。
【治疗原则和方案】
上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，通常以对症处理、休息、忌烟、多饮水、保持室内空气流通、防治继发细菌感染为主。
1．对症治疗可选用含有解热镇痛、减少鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗感冒复合剂或中成药，如对乙酰氨基酚、双酚伪麻片、美扑伪麻片、银翘解毒片等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂，因为此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症(Reye综合征)相关，偶可致死。
2．支持治疗休息、多饮水、注意营养，饮食要易于消化，特别在儿童和老年患者更应重视。密切观察和监测并发症，抗菌药物仅在明确或有充分证据提示继发细菌感染时有应用指征。
3．抗流感病毒药物治疗现有抗流感病毒药物有两类：即离子通道M2阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂。其中M2阻滞剂只对甲型流感病毒有效，治疗患者中约有30％可分离到耐药毒株，而神经氨酸酶抑制剂对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。
(1)离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺(amantadine)和金刚乙胺(riman—tadine)：①用法和剂量：见表1—1。②不良反应：金刚烷胺和金刚乙胺可引起中枢神经系统和胃肠副反应。中枢神经系统副作用有神经质、焦虑、注意力不集中和轻微头痛等，其中金刚烷胺较金刚乙胺的发生率高。胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐，这些副作用一般较轻，停药后大多可迅速消失。③肾功能不全患者的剂量调整：金刚烷胺的剂量在肌酐清除率≥50ml／min时酌情减少，并密切观察其副反应，必要时可停药，血透对金刚烷胺清除的影响不大。肌酐清除率<10ml／min时金刚乙胺推荐减为100mg／d。
表1-1金刚烷胺和金刚乙胺用法和用量
药名年龄（岁）
1-910-1213-16≥65
金刚烷胺5mg（kg.d） 100mg
(最高150mg/d)2次/日 2次/日 ≤100mg/d
金刚乙胺不推荐使用不推荐使用100mg,2次/日100mg或200mg/d
(2)神经氨酸酶抑制剂：目前有2个品种，即奥司他韦(oseltaMivir)和扎那米韦(zanamivir)。我国目前只有奥司他韦被批准临床使用。①用法和剂量：奥司他韦：成人75mg，2次／日，连服5天，应在症状出现2天内开始用药。儿童用法见表1—2，1岁以内不推荐使用。扎那米韦：6岁以上儿童及成人。
表1—2儿童奥司他韦用量(mg)
药名体重（公斤）
≤1516-2324-40>40
奥司他韦 30456075
剂量均为每次吸入10mg，2次／日，连用5天，应在症状出现2天内开始用药。6岁以下儿童不推荐作用。②不良反应：奥司他韦不良反应少，一般为恶心、呕吐等消化道症状，也有腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等不良反应的报道。扎那米韦吸入后最常见的不良反应有头痛、恶心、咽部不适、眩晕、鼻出血等。个别哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD))患者使用后可出现支气管痉挛和肺功能恶化。③肾功能不全的患者无需调整扎那米韦的吸入剂量。对肌酐清除率<30ml／min的患者，奥司他韦减量至75mg，1次／日。
4．抗菌药物治疗如有细菌感染，可根据病原菌选用敏感的抗菌药物。经验用药，常选青霉素、第一代和第二代头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类。
急性气管一支气管炎
【概述】
急性气管一支气管炎(acutetracheobronchitis)是病毒或细菌感染、物理、化学性刺激或过敏因素等对气管一支气管黏膜所造成的急性炎症。该病大多数由病毒感染所致，其中成人多为流感病毒和腺病毒引起，儿童则以呼吸道合胞病毒或副流感病毒多见。此外，还有柯萨奇病毒、鼻病毒、冠状病毒等。肺炎支原体、肺炎衣原体亦是本病的常见病原体。细菌感染在本病占有重要地位，但有资料显示细菌感染在本病所占比例不超过10％，常见的致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌以及百日咳杆菌等。百日咳杆菌感染以往认为主要在儿童发病，但近年来在年轻人感染有所上升。虽然细菌感染作为致病因子在本病所占比例不高，但值得重视的是该病常在病毒感染的基础上合并细菌或支原体、衣原体感染，病毒感染抑制肺泡巨噬细胞的吞噬能力以及纤毛上皮细胞的活力，造成呼吸道免疫功能低下，使细菌、支原体和衣原体等病原菌有入侵的机会。非生物性病因中，有粉尘、刺激性气体(包括二氧化氮、二氧化硫、氨气、氯气等)、环境刺激物(包括二氧化碳、烟雾、臭氧)等。
一些常见的过敏原包括花粉、有机粉尘、真菌孢子等的吸入，可引起气管一支气管的过敏性炎症。
其病理改变主要为气管、支气管黏膜充血、水肿、黏液腺体肥大、分泌物增加，纤毛上皮细胞损伤脱落，黏膜及黏膜下层炎症细胞浸润，以淋巴细胞和中性粒细胞为主。急性炎症消退后，气管、支气管黏膜结构可完全恢复正常。
该病为常见的呼吸道疾病，以咳嗽症状为主，在健康成人通常持续1～3周。常继发于病毒性或细菌性上呼吸道感染。以冬季或气候突变时节多发，有自限性。
【临床表现】
1．起病往往先有上呼吸道感染的症状，如鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑。全身症状有发热、轻度畏寒、头痛、全身酸痛等，全身症状一般3～5天可消退。
2.开始一般为刺激性干咳，随着卡他症状的减轻，咳嗽逐渐明显并成为突出症状，受凉、吸入冷空气、晨起、睡觉体位改变或体力活动后咳嗽加重。咳嗽症状一般持续1～3周，吸烟者可更长。如为百日咳杆菌感染，咳嗽症状常超过3周以上，通常可达4～6周。超过半数可伴有咳痰，开始时常为黏液痰，部分病人随着病程发展可转为脓性痰。
3．相当一部分病人由于气道高反应性发生支气管痉挛时，可表现为气急喘鸣、胸闷等症状。
4．该病体征不多，主要有呼吸音增粗、干性啰音、湿性啰音等，支气管痉挛时可闻及哮鸣音，部分患者亦可无明显体征。
5．病毒感染时，血白细胞计数可降低，当有细菌感染时，血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。
6．X线胸片一般无异常或仅有肺纹理增粗。
【诊断要点】
1．根据以上临床表现往往可得到明确的临床诊断，进行相关的实验室检查则可进一步作出病原学诊断。须注意与肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肺癌等鉴别，以上疾病常以咳嗽、咳痰为主要症状，但胸部X线检查可发现各自特征性的影像学改变。
2．肺功能检查可发现相当一部分患者气道反应性增高，但通常为一过性。由于本病部分患者有气道反应性增高的现象，少数患者可闻及干性啰音，应注意与支气管哮喘相鉴别。
3．流行性感冒的症状与本病相似，但流行性感冒以发热、头痛、全身酸痛等全身症状为主，而本病以咳嗽等呼吸道症状为主要表现。
4．该病很少超过3周，如咳嗽超过3周称为“持续性”或“慢性”咳嗽，应注意是否由于后鼻漏、哮喘、吸入性肺炎、胃食管反流等疾病所致。
【治疗方案及原则】
1．平时注重锻炼身体，增强体质，防治感冒，是预防本病的有效措施。亦应注意避免粉尘、刺激性气体、环境刺激物等有害刺激物的刺激以及花粉等过敏原的吸入。
2．注意适当休息，发热、头痛及全身酸痛等全身症状明显时可加用阿司匹林等解热镇痛药治疗。
3．止咳、化痰等对症治疗是本病的主要措施，常用的止咳药有喷托维林，成人每次25mg，3～4次／日。右美沙芬，成人每次15～30mg，3～4次／日。可待因，成人每次15～30mg，3次／日。祛痰剂主要有氯化铵，成人每次0.03～0.06g，3次／日。氨溴索，成人每次30mg，3次／日。
4．由于有部分患者气道反应性增高，导致支气管痉挛，临床上出现喘息症状，此时可应用β受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂喷雾吸入，成人每次0.1～0.3mg，3～4次／日。或应用氨茶碱等药物解痉平喘，成人每次0.1～0.2g，3次／日。根据病情可用药1～2周。吸入β受体激动剂可减轻患者的咳嗽症状或缩短咳嗽的持续时间。
5．本病不宜常规使用抗生素，特别是对病因未明者不应盲目使用抗生素。目前认为使用抗生素并不能缩短病程或减轻病情，应注意滥用抗生素可导致耐药菌的产生以及二重感染等严重后果。
6．由于病毒感染是本病的主要病因之一，可用抗病毒药物治疗。
7．如有细菌感染的依据或合并有严重基础疾病的患者，注意合理使用抗生素，常用的抗生素为β一内酰胺类、喹诺酮类，亦可根据痰细菌培养药敏结果选择抗生素。如为肺炎支原体或肺炎衣原体感染时，首选大环内酯类抗生素。
慢性支气管炎
【概述】
慢性支气管炎是由于感染或非感染因素引起气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床出现有咳嗽、咳痰或喘息等症状，每年持续3个月，连续2年或更长，肺功能正常，并应除外其他已知原因的慢性咳嗽。本病是一种常见病、多发病，随年龄增长，患病率增高，50岁以上的患病率高达15％或更多。本病流行与慢性刺激(主要是吸烟、刺激性烟雾、有害粉尘、大气污染等)，感染病毒、支原体、细菌等及过敏因素，气候变化等密切相关。
【临床表现】
1．起病前有急性支气管炎、流感、肺炎等急性呼吸道感染史。
2．常在寒冷季节发病。
3．临床上出现以咳嗽、咳痰为主的症状，尤以晨起为著，痰是白色黏液泡沫状，或黏稠咳出。急性呼吸道感染时，症状加剧，痰量增多，黏稠度增加或为黄色脓性、偶有痰中带血。
4．可出现过敏现象而发生喘息。喘息型支气管炎患者在症状加剧或继发感染时，常有哮喘样发作，气急不能平卧。
5．慢性支气管炎早期多无体征，或在肺底部闻及干、湿性啰音；有喘息症状者可在小范围内出现轻度哮鸣音。长期发作者可有肺气肿体征。
6．X线征象单纯型慢性支气管炎X线检查阴性，或仅见两肺下部纹理增粗，或呈索条状；合并支气管周围炎时可有斑点阴影重叠其上。
【诊断要点】
1.临床有慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病至少3个月，并连续2年或以上者。
2．如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据(如X线、肺功能等)亦可诊断。
3.排除其他心、肺疾患(如肺结核、肺尘埃沉着病、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全、慢性鼻炎等)引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。
临床分型与分期
1．单纯型符合慢性支气管炎诊断标准，具有反复咳嗽、咳痰两项症状。
2．喘息型符合慢性支气管炎诊断标准，除咳嗽、咳痰外尚有喘息症状，
并经常伴有或多次出现哮鸣音。
【鉴别诊断】
1．支气管扩张有咳嗽、反复大量咳脓痰，或较多的反复咯血症状；两肺下部可闻及湿啰音；胸部X线检查下野支气管纹理增粗、紊乱、卷发状阴影；支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。
2．肺癌多发生在40岁以上男性，长期吸烟者，刺激性咳嗽，咳少量黏痰，常有痰中带血或慢性咳嗽有性质改变者，反复阻塞性肺炎，经抗生素治疗未能完全消散者，痰脱落细胞及纤维支气管镜等检查，可明确诊断。
3．支气管哮喘起病年龄轻，常有家族或个人过敏性病史；以发作性哮喘为特征；发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可毫无症状；以咳嗽为主要症状的支气管哮喘病例，在1个月时期中可无喘息或哮鸣音。
4．肺间质纤维化慢性临床经过的肺间质纤维化开始阶段只是咳嗽、咳痰、偶感气短，胸部下后侧可闻及爆裂音，杵状指，血气分析示动脉血氧分压下降。
5．肺结核常伴有低热、无力、盗汗、咯血、消瘦等症状，痰结核菌涂片及胸部X线检查，可明确诊断。
6．心脏病因肺瘀血而引起的咳嗽，常为干咳，痰量不多；病史中有心悸、气短、下肢水肿、心脏杂音等征象；体格检查、X线胸片、心电图和超声心动图检查可协助诊断。
【治疗方案】
1．预防措施戒烟和避免烟雾刺激，增强体质，提高抗病能力。
2．急性发作期和慢性迁延期的治疗控制感染和祛痰、镇咳为主；伴喘息时，加用解痉平喘药物。
(1)抗感染治疗：一般病例可按患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素治疗。可选用B一内酰胺类／B一内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。如阿莫西林2～4g／d，分3～4次口服；氨苄西林2～4g／d，分4次口服；头孢氨苄2～4g／d或头孢拉定1～2g／d，分4次口服；头孢呋辛1g／d或头孢克洛750mg／d，分3次口服。抗菌治疗疗程一般7～10天，反复感染病例适当延长。经治疗3天后，病情未见好转者，应根据痰细菌培养药物敏感试验的结果，选择抗生素。
严重感染时，可选用氨苄西林、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等静脉
滴注给药或联合阿米卡星、奈替米星静脉滴注给药。
(2)祛痰镇咳给药：可给盐酸氨溴索30mg，或化痰片500mg，3次／日口服。溴己新、复方甘草合剂等均有一定祛痰作用。当痰黏稠咳出时可用超声雾化吸入氨溴索，以稀释气道内分泌物。干咳或刺激性咳嗽为主时，可选用喷托维林25mg3次／日、右美沙芬30mg，3次／日等。
慢性支气管炎除刺激性干咳外，不宜单纯采用镇咳药物，因痰液不能排出，而使病情加重。
(3)解痉平喘药：如具有喘息症状可选用解痉平喘药物，如氨茶碱0.1～0.2g，3次／日口服；丙卡特罗50mg，2次／日口服；多索茶碱0.1G，2次／日口服。也可应用异丙托溴胺(溴化异丙托品)气雾剂及沙丁胺醇、特布他林气雾剂等吸入治疗。
3．缓解期治疗主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。戒烟，控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入，可减轻气道和肺的异常炎症反应。采用气管炎菌苗，在发作季节前开始应用，每周皮下注射一次，剂量自0.1ml开始，每次递增0.1～0．2ml，直至0.5～1.0ml为维持量，有效时应坚持使用1～2年。核酪注射液(麻疹病毒疫苗的培养液)每周皮下注射2次，每次2～4ml；卡介苗注射液每周注射3次，每次1ml，在发病季节前用药，可连用3个月，以减少感冒及慢性支气管炎的发作。卡介菌多糖核酸注射液剂量1ml，肌内注射，每隔日一次，共18次，主要用于预防和治疗慢性支气管炎、感冒及支气管哮喘。
社区获得性肺炎
【概述】
社区获得性肺炎指在医院外环境中由于微生物入侵引起的肺部炎症，包括在社区受感染而处于潜伏期，因其他原因住院后发病者。
虽然抗微生物化学治疗、支持治疗和重症监护不断进步，但是CPA仍然是一种高发病率和高病死率的疾病。影响CPA发病和预后因素很多，临床病情轻重差别很大。认真评价这些因素和病情严重程度是决定最初治疗及是否住院的基本依据。我国幅员辽阔，各地情况存在差距，在CPA处理上应结合当地细菌耐药监测资料和可利用的卫生资源状况作出选择，但其基本要点和程序必须遵循。
【临床表现】
1．CAP大多呈急性起病，但可以因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。
2．咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰；常有呼吸困难，胸痛的发生率随年龄增长而减少；而呼吸加快的发生率随增龄而增加；咯血在CAP并不少见。免疫低下宿主肺炎的临床表现受免疫损害类型及其程度等因素影响，如中性粒细胞减少者肺部炎症反应受抑，呼吸道症状很少或缺如。
3．全身症状绝大多数有发热和寒战，但随年龄增长而减少。部分患者出现高热。乏力很常见，其他常见症状有出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食。相对少见症状有咽痛、恶心、呕吐、腹泻等。老人肺炎呼吸道症状少,而以精神不振、神志改变、活动能力下降和心血管方面改变为主。
4．体征常呈热性病容，重者有呼吸急促、发绀。典型者胸部检查可有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，可有湿啰音。如果病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音，出现胸腔积液则有相应体征。注意胸部体征常随病变范围、实变程度、累及胸膜与否等情况而异。心率通常加快，如并发中毒性心肌病变则可出现心音低钝、奔马律、心律失常和周围循环衰竭。老年人心动过速比较常见。军团菌病和动物源性非典型病原体肺炎，如Q热和鹦鹉热支原体肺炎时可有相对缓脉。
5．X线征象影像学形态表现为肺部浸润性病变，呈云雾状、片状或斑片状，充分实变时可见支气管充气征。分布可以是全叶的，亦可仅涉及段或亚段，或呈多叶段分布。有时病变呈现细支气管腺泡渗出，以两下肺为主，称为支气管肺炎，多见于老年和伴随严重基础疾病如COPD患者。其他X线表现尚可有间质性改变、粟粒或微结节改变、团块状改变、空洞形成等，但均少见。不同病原体所致肺炎其X线可以有不同表现。
【诊断要点】
确定肺炎初步临床诊断可依据：
(1)发热≥38℃；
(2)近期出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；
(3)肺部实变体征和(或)湿性啰音；
(4)WBC>10×109／L，中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移；
(5)X线上新出现或进展性肺部浸润性病变。
⑤+①～④中任何1条。
1．注意事项老年人和免疫低下患者应用上述诊断标准时应注意，前者罹患CAP其发热和呼吸道症状可以不明显，而突出表现为神志或精神状态以及心血管系统的方面改变，应及时行X线检查；后者并发CAP时发热可以是唯一表现，应严密动态观察，及早作影像学和动脉血气检查。
2．传统非典型肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌所致肺炎)无特异性表现，单纯依据临床和X线表现不足以诊断。但综合症状、体征和实验室检查可以作出临床诊断，并进行经验性抗菌治疗和进一步选择实验室检查。
(1)肺炎支原体肺炎和肺炎衣原体肺炎：年龄<60岁、无基础疾病、社区或家庭中发病、剧咳少痰、胸部体征很少，血白细胞正常，X线显示毛玻璃状或病灶变化迅速。
(2)军团菌肺炎：急性起病、发热、意识改变或脑病、腹痛或伴腹泻、相对缓脉、显微镜血尿、肾功能损害、低钠血症、低磷酸盐血(PO2一)症、一过性肝功能损害、β—内酰胺类治疗无效。
【鉴别诊断】
初步确定CAP诊断后必须继续随访和动态观察，补充和完善各项诊断检查，以排除某些特殊病原体所致肺炎如传染性非典型肺炎(SARS)、肺结核、肺真菌病、肺寄生虫病和“模拟”肺炎的非感染性肺部疾病(如肺部肿瘤、肺不张、肺水肿、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺间质性疾病特别是隐源性机化性肺炎，肺血管炎和肺肉芽肿病等)。
1．病情严重程度评价和住院决策可以根据患者临床情况，即病情轻重决定是否住院治疗。
CURB-65评分：包括新出现意识不清(confusion，C)、血尿素(uremia，U)>7mmol／L、呼吸频率(respiration，R)≥30次／分、血压(bloOdpres—sure，P)<90／60mmHg、65(年龄>65岁)5项指标，每项1分。凡≥2分的患者均需住院治疗。简化评分法可不测定尿素(CI出一65)，更适合基层医疗机构。此法简便适用，对估计预后很有帮助。
2．病原学诊断确定诊断的同时或其后应尽可能明确病原学诊断以便指导治疗，具体方法及注意事项可参考《临床技术操作规范》一书。
【治疗原则及方案】
一、治疗原则
1．及时经验性抗菌治疗在完成基本检查以及病情评估后应尽快给予经验性抗菌治疗。药物选择的依据：CAP病原谱的流行学分布和当地细菌耐药监测资料、临床病情评价、抗菌药物理论与实践知识(抗菌谱、抗菌活性、药动学／药效学、剂量和用法、不良反应、药物经济学)和治疗指南等。宿主的特定状态可能增加对某些病原体的易感性(表8—1)，而某些细菌亦有各自特定易感危险因素(表8—2)，这些都是经验性抗菌治疗选择药物的重要参考。抗菌治疗时应考虑我国各地社会经济发展水平等多种因素。在获得可靠的病原学诊断后应及时调整治疗方案。
表8—1宿主特定状态下CAP患者易感染的病原体
____________________________________________________________________
状态或并发症易感染的特定病原体
____________________________________________________________________
酗酒肺炎链球菌（包括耐药的肺炎链球菌）、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属、
COPD/吸烟者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌
居住在养老院肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体、结核分枝杆菌
患流感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌
接触鸟类鹦鹉热衣原体、新型隐球菌
疑有吸入因素厌氧菌
结构性肺病（支气铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌
管扩张、肺囊性纤
维化、弥漫性泛细
支气管炎等）
近期应用抗生素耐药的肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌
____________________________________________________________________
表8-2某些细菌易感的危险因素
____________________________________________________________________
特定细菌危险因素
耐药的肺炎链球菌年龄大于65岁；近3个月内应用过p内酰胺类抗生素治疗；酗酒；多种临床并发症；免疫抑制性疾病(包括应用糖皮质激素治疗)；接触日托中心的儿童
军团菌属吸烟；细胞免疫缺陷：如移植患者；肾衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；恶性肿瘤
肠道革兰阴性杆菌居住在养老院；心、肺基础病；多种临床并发症；近期应用过抗生素
铜绿假单胞菌结构性肺疾病（如支气管扩张、肺囊性纤维化、弥漫弥漫性泛细支气管炎等)；糖皮质激素应用(泼尼松>10mg／d)；过去1个月中广谱抗生素应用>7天；营养不良；外周血中性粒细胞计数<1×109/L。
____________________________________________________________________
2.重视病情评估和病原学检查应力争在初始经验性治疗48～72小时后进行病情评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状有所改善，白细胞计数恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。如症状明显改善，可维持原有治疗。如经过通常有效的抗菌治疗48～72小时或更长时间，临床或影像生仍无明显改善，应注意分析其原因：
其原因包括：①治疗不足，治疗方案未覆盖重要病原体(如金黄色葡萄球菌、假单胞菌)或细菌耐药；②少见病原体(结核杆菌、真菌、肺孢子菌、肺吸虫等)；③出现并发症(感染性或非感染性)；④非感染性疾病。如果经过评估认为治疗不足可能性较大时，可以更改抗菌治疗方案再作经验性治疗，倘若经过一次更换方案仍无效，则应进一步拓展思路寻找原因并选择相关检查，如CT、侵入性采样、免疫学或分子生物学检查，或进行非感染性疾病的有关检查以及肺活检等。
3．初始经验性治疗要求覆盖CAP最常见病原体推荐β—内酰胺类联合大环内酯类或单用喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星)。
4．轻中度CAP提倡门诊治疗，某些需要住院者应在临床病情改善后将静脉抗生素治疗转为口服治疗，并早期出院。
5．抗菌治疗疗程视病原体决定肺炎链球菌和其他细菌肺炎一般疗程7～10)天，短程治疗可缩短为5天。肺炎支原体和肺炎衣原体肺炎10～14天；免疫健全宿主军团菌病10～14天，免疫抑制宿主则应适当延长疗程。决定疗程要参考基础疾病、药敏及临床病情严重程度等综合考虑。
6．支持治疗重症CAP时维持正常的呼吸循环以及营养支持均十分重要。必须保持呼吸道通畅。
二、治疗
1．初始经验性抗菌治疗推荐药物见表8—3。
表8—3不同人群CAP的初始经验性治疗的推荐
____________________________________________________________________
常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择________________________________________________________________
青壮年、肺炎链球菌、肺炎支①青霉素类(青霉素G、阿莫西林等)；②多西环素(强力霉
无基础疾原体、流感嗜血杆菌、素)；③大环内酯类；④第一代或第二代头孢菌素；⑤喹
病患者肺炎衣原体诺酮类(如左氧氟沙星、莫西沙星等)
老年人肺炎链球菌、流感嗜血①第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗
或有基础需氧革兰阴性杆菌、金等)单用或联合大环内酯类；②β—内酰胺类/β—内酰
疾病患者黄色葡萄球菌、卡他莫胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴
拉菌等坦)单用或联合大环内酯类；③喹诺酮类
需入院肺炎链球菌、①静脉注射第二代头孢菌素单用或联合注
治疗、但流感嗜血杆静脉射大环内酯类；②静脉注射呼吸喹诺酮
不必收住菌、混合感类；③静脉注射β—内酰胺类/β—内酰胺酶抑制剂
疾病患者黄色葡萄球菌、(如阿莫西林／克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)
ICU的患者(包括厌氧菌)单用或联合静脉注射大环内酯类；④头孢
需氧革兰阴性噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环
杆菌、金黄色内酯类
葡萄球菌、
肺炎支原体、
肺炎衣原体、呼
吸道病毒等
____________________________________________________________________
入住ICU的患者
____________________________________________________________________
A组：无肺炎链球菌、需氧革兰①头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注
铜绿假阴性杆菌、嗜肺军团射大环内酯类；②静流感脉注射喹
单胞菌菌、肺炎支原体、流感诺酮类联合氨基糖苷类；③静脉注
感染危嗜血杆菌、金黄色葡萄射β—内酰胺类/β—内酰胺酶抑制剂(如阿
险因素球菌等莫西林／克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)联合静脉注射大环内酯类；④厄他培南联合静脉注射大环内酯类
B组：A组常见病原体+铜绿①具有抗假单胞菌活性的B—内酰胺
有铜绿假单胞菌类抗生素(如头孢他啶、头孢吡肟、
假单胞哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮/舒
菌感染巴坦、亚胺培南、美罗培南等)联
危险因素合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；②具有抗假单胞菌活性的B—内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；③静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类
____________________________________________________________________
2．对症治疗包括退热、止咳、化痰，缺氧者吸入氧气。
3．并发症的处理合并胸腔积液者如积液量较多，症状明显者可抽液治疗。
慢性阻塞性肺疾病
【概述】
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺部，但也可引起全身症状。
COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则应诊断为COPD。如患者只有慢性支气管炎和肺气肿而无气流受限则不能诊断为COPD。
慢性阻塞性肺疾病是一常见病，患病人数多，病死率高。近期流行病学调查，我国40岁以上人群COPD约占8.2％。
【临床表现】
一、症状
缓慢起病、病程长。主要症状：
1．慢性咳嗽通常为首发症状。常晨间咳嗽明显，睡眠时有阵咳或排痰。
2．咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。
3．气短或呼吸困难是COPD标志性症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。
4．喘息和胸闷部分病人特别是重度患者可出现。5．其他晚期病人有体重下降，肌肉萎缩、无力，食欲减退等。
二、体征
早期体征不明显。随疾病进展出现以下体征。
1．视诊及触诊胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽——桶状胸。有些患者呼吸变浅，频率增快，缩唇呼吸等；
2．叩诊心界缩小，肝浊音界下降，肺部过清音。
3．听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，有些患者可闻干性啰音和(或)湿性啰音。
此外，患者常有吸烟史，有的有粉尘、烟雾或有害气体接触史。
【实验室检查及特殊检查】
一、肺功能检查
是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断，严重程度评价，疾病进展有重要意义，有条件者应当进行。
1．一秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1／FVC)是评价气流受限的一项敏感指标。
一秒钟用力呼气容积占预计值百分比(FEVl％预计值)，是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性较小，易于操作。
吸入支气管扩张剂后FEV1／FVC<70％者，可确定为不能完全可逆的气流受限。
2．肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高，肺活量(VC)降低，表明肺过度充气，有参考价值。
由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV／TLC增高。
3．深吸气量(IC)降低，IC／TLC下降，是反映肺过度膨胀的指标，与呼吸困难程度甚至COPD生存率有关。
4．一氧化碳弥散量(DLCO)及DLCO与肺泡通气量(VA)比值(DL—CO／VA)下降，该项指标供诊断参考。
二、胸部X线检查
COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗，紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。
X线胸片改变对COPD诊断意义不很大，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。
三、胸部CT检查
CT检查不应作为COPD的常规检查。高分辨率CT，对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。
四、血气检查
确定发生低氧血症、高碳酸血症及酸碱平衡紊乱，因此仅适用于COPD合并呼吸衰竭者。
五、其他
COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，中性粒细胞核左移；痰细菌培养可能检出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等。
【诊断与严重程度分级】
主要根据临床症状、体征、吸烟等高危因素史以及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD)诊断的必备条件。即吸入支气管舒张剂后FEV1／FVC<70％可确定为不完全可逆性气流受限。凡具有吸烟史和(或)环境职业污染接触史、有咳嗽、咳痰或呼吸困难症状者均应行肺功能检查。
有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1／FVC<70％及／或FEV1<80％预计值，对这些病人在除外其他疾病后，亦可考虑诊断为COPD。
根据吸入支气管舒张剂后FEVl／FVC及FEVl％预计值结果，可作COPD肺功能分级(表3—1)。
表3—1COPD肺功能分级
I级FEVl／FVC<70％
(轻度)FEVl≥80％预计值
Ⅱ级FEVl／FVC<7O％
(中度)50％≤FEVl<80％预计值
Ⅲ级FEVl／FVC<70％
(重度)30％≤FEVl<50％预计值
Ⅳ级FEVl／FVC<70％
(极重度)FEVl<30％预计值或FEV1<50％预计值伴呼吸衰竭
根据肺功能分级，结合临床表现，估计COPD患者的临床严重程度：
I级(轻度COPD)，除有I级肺功能异常外，通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者可能还没认识到自己的肺功能是异常的。
Ⅱ级(中度COPD)，有Ⅱ级肺功能异常。症状进展，有气短症状，主要是运动后气短加重。患者常因此就诊。
Ⅲ级(重度COPD)，具有Ⅲ级肺功能异常。气短症状加剧，并反复出现急性加重，影响生活质量。
Ⅳ级(极重度COPD)，肺功能严重受损(Ⅳ级)，患者生活质量明显下降，如果发生急性加重，可危及生命。
此外，患者体重指数(BMI)，6分钟步行距离(6MD)以及生活质量评估(如圣乔治呼吸问卷)亦可作为估计COPD病情严重程度的指征。
COPD病程分期：急性加重期(慢性阻塞性肺疾病急性加重)指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础唧常规用药者；通常在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
【鉴别诊断】
一、支气管哮喘
多在儿童或青少年期起病，以发作性哮喘为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。
二、支气管扩张
有反复发作咳嗽、咳痰以及咯血症状。合并感染时有多量脓性痰。有肺部湿性啰音、杵状指。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨C2、可见支气管扩张改变。
三、肺结核
可有低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌、胸部X线片检查可发现结核病灶。
四、肺癌
有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，并反复发生，胸部X线片及C2、可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学检查、可屈支气管镜检查以至肺部病变活检，可有助于明确诊断。
五、其他
如较少见的闭塞性细支气管炎，弥漫性泛细支气管炎亦需注意鉴别。
【并发症】
一、慢性呼吸衰竭
常在重症COPD急性加重时发生，COPD症状明显加重，发生低氧血症和(或)高碳酸血症，具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。
二、慢性肺源性心脏病
由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛，导致肺动脉高压、右心室扩大和肥大，最终发生右心功能不全。
【治疗】
一、稳定期治疗
1．教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染的环境。
2．支气管舒张剂包括短期按需应用以暂时缓解症状及长期规则应用以预防和减轻症状两类。
短效β2受体激动剂：主要有沙丁氨醇气雾剂，每次100～200ug(1～2喷)，雾化吸入，疗效持续4～5小时，每24小时不超过8～12喷。特布他林(terbutaline，)气雾剂亦有同样作用。
短效抗胆碱药：是慢性阻塞性肺疾病常用的制剂，主要品种为异丙托溴铵(ipratropine)气雾剂，雾化吸入，起效较沙丁氨醇慢，持续6～8小时，每次40～80ug(每喷20ug)，3～4次／日。
茶碱类：缓释茶碱，每次0.2g，早、晚各一次；或氨茶碱0.1g，3次／日。除以上支气管扩张剂外，长效β2受体激动剂尚有沙美特罗、福莫特罗等制剂，但目前较少单独使用。
噻托溴铵为长效抗胆碱药，具有较好作用。
不同品种的支气管舒张剂联合应用可增强支气管舒张作用，减少不良反应。
3．吸入糖皮质激素长期规律吸入糖皮质激素仅适用于FEVl<50％预计值(Ⅲ级、Ⅳ级)，有临床症状，并反复急性加重的COPD患者，糖皮质激素和长效β2受体激动剂联合制剂吸入比各自单用效果好。
4．祛痰药对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索，每次30mg，3次／日；或羧甲司坦，每次0.5g，3次／日；或N一乙酰半胱氨酸等。
二、急性加重期治疗
1．确定急性加重期的原因及病情严重程度。最多见的急性加重原因是细菌感染或病毒感染。
2．根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。
3．支气管舒张剂药物同稳定期有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁氨醇2500ug或异丙托溴铵500ug、或沙丁氨醇1000ug加异丙托溴铵250～500ug通过小型喷雾吸入器给病人吸入治疗以缓解症状。
4．控制性吸氧发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过Venturi面罩吸氧。FiO2=21+4×氧流量(L／min)，公式对估计吸入氧浓度有参考价值。一般吸入氧浓度应为28％～30％，避免因吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。
5．抗生素当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据预期的病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。如给予β-内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂；第二代头孢菌素；大环内酯类或新氟喹喏酮类等，门诊可用阿莫西林／克拉维酸、头孢呋辛0.5g，2次／日，或左氧氟沙星0.2g，2次／日；较重者可应用头孢曲松钠2.0g加于生理盐水100ml中静脉滴注，1次／日。住院患者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积极的给予抗生素，一般多静脉滴注给药。
6．糖皮质激素对需住院治疗的急性加重期患者(如FEV1<50％预计值)可考虑口服泼尼松30～40mg／d，也可静脉给予甲泼尼龙。连续10～14天。
如患者有呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参考相关内容。
急性胃炎
急性胃炎系指由不同原因所致的胃黏膜急性炎症和损伤。常见的病因有酒精、药物、应激、感染、十二指肠液反流、胃黏膜缺血、缺氧、食物变质和不良的饮食习惯、腐蚀性化学物质以及放射损伤或机械损伤等。
【临床表现】
上腹痛、恶心、呕吐和食欲减退是急性胃炎的常见症状，药物和应激状态所致的胃炎，常以呕血或黑便为首发症状，出血量大时可导致失血性休克。由于食物中毒引起的急性胃炎，常同时发生急性肠炎而出现腹泻，重时可有脱水、电解质紊乱、酸中毒、甚至低血压。腐蚀性胃炎常引起上腹部剧痛，频繁呕吐，可伴寒战及发热。也有部分患者仅有胃镜下所见，而无任何症状。
体征：大多数患者仅有上腹或脐周压痛、肠鸣音亢进，特殊类型的急性胃炎可出现急腹症，甚至休克。
【诊断要点】
1．胃镜检查有助于诊断。食物中毒患者宜于呕吐症状有所缓解后再考虑是否需要行胃镜检查，由药物或应激因素所致的急性胃黏膜病变，宜及时检查，以期早期诊断。吞服腐蚀剂者则为胃镜禁忌。胃镜所见为胃黏膜局部或弥漫性充血、水肿、有炎性渗出物附着，或有散在点、片状糜烂或浅溃疡等。有出血症状者可见胃黏膜有新鲜出血或褐色血痂，黏液湖为鲜红色或咖啡色，活检组织学主要见黏膜层有中性粒细胞浸润和糜烂。
2.疑有出血者应作呕吐物或粪便隐血试验，红细胞计数、血红蛋白测定和红细胞压积。
3．感染因素引起者，应作白细胞计数和分类检查，粪便常规和培养。
4．X线钡剂检查无诊断价值。
5．急性胃炎应作出病因诊断，药物性急性胃炎最常见的是由非甾体抗炎药(NSAIDs)如酮洛芬、吡罗昔康、消炎痛等以及阿司匹林所致。对严重外伤、败血症、呼吸衰竭、低血容量性休克、烧伤、多脏器功能衰竭、中枢神经系统损伤等应激状态时要警惕急性胃黏膜病变的发生。常见的还有酒精性急性胃炎、急性腐蚀性胃炎等。
6．急性胃炎应与急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎相鉴别。
【治疗方案及原则】
1．针对病因，去除损害因子，积极治疗原发病。
2．严重时禁食，以后流质、半流质饮食。
3．对症和支持疗法：呕吐患者因不能进食，应补液，用葡萄糖及生理盐水维持水、电解质平衡，伴腹泻者注意钾的补充。腹痛者可用阿托品、复方颠茄片或山莨菪碱等解痉药。
4．药物治疗
(1)抑酸剂：可应用H2受体阻滞剂：雷尼替丁150mg，每日2次；法莫替丁20mg，每日2次；或西咪替丁200mg，每日3次或4次。不能口服者可用静脉滴注。
(2)胃黏膜保护剂和抗酸剂：硫糖铝、胶体铋、氢氧化铝凝胶剂或其与氢氧化镁的混合剂，每日3～4次口服。
(3)细菌感染所引起者可根据病情，选用氟喹诺酮类制剂、氨基甙类制剂或头孢菌素。
(4)应激性急性胃炎常出现上消化道出血，应抑制胃酸分泌，提高胃内pH。临床常用法莫替丁40～80mg／d静脉滴注，或雷尼替丁300mg／d静脉滴注，质子泵抑制剂抑酸效果更强，疗效更显著，如奥美拉唑40～80mg静脉注射或静脉滴注，每日2～3次。其他处置见上消化道出血章节。
慢性胃炎
慢性胃炎系指由多种原因引起的胃黏膜慢性炎症和(或)腺体萎缩性病变。病因主要与幽门螺杆菌(Helicobacterpylori，Hp)感染密切相关。我国成年人的感染率比发达国家明显增高，感染阳性率随年龄增长而增加，胃窦炎患者感染率一般为70％～90％。其他原因如长期服用损伤胃黏膜的药物，主要为非甾体抗炎药，如阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)等。十二指肠液反流，其中胆汁、肠液和胰液等可减弱胃黏膜屏障功能，使胃黏膜发生炎症、糜烂和出血，并使胃腔内H+反弥散至胃黏膜内，刺激肥大细胞，促进组胺分泌，引起胃壁血管扩张、炎性渗出而使慢性炎症持续存在。此外，口鼻咽部慢性感染灶、酗酒、长期饮用浓茶、咖啡等以及胃部深度X线照射也可导致胃炎。我国胃炎多以胃窦部损伤为主，炎症持续可引起腺体萎缩和肠腺化生。慢性胃炎的发病常随年龄增长而增加。胃体萎缩性胃炎常与自身免疫损害有关。
【临床表现】
1．症状无特异性，可有中上腹不适、饱胀、隐痛、烧灼痛，疼痛无节律性，一般于食后为重，也常有食欲不振、嗳气、反酸、恶心等消化不良症状。有一部分患者可无临床症状。如有胃黏膜糜烂者可出现少量或大量上消化道出血。胃体萎缩性胃炎合并恶性贫血者可出现贫血貌、全身衰竭、乏力、精神淡漠，而消化道症状可以不明显。
2．查体可有上腹部轻压痛，胃体胃炎有时伴有舌炎及贫血征象。
【诊断要点】
1.慢性胃炎的诊断主要依据胃镜所见和胃黏膜组织病理检查。凡有上消化道症状者都应进行胃镜检查，以除外早期胃癌、胃溃疡等疾病。中年女性患者应作胆囊超声检查，排除胆囊结石的可能。
内镜和组织学诊断以2000年5月全国慢性胃炎研讨会共识意见(中华消化杂志，2000，20：199～201)为依据。
(1)分类：内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎(又称非萎缩性胃炎)和萎缩性胃炎，如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为非萎缩性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流。
(2)病变的分布和范围：胃窦、胃体和全胃。
(3)诊断依据：非萎缩性胃炎表现为红斑(点、片状、条状)，黏膜粗糙不平，出血点／斑；萎缩性胃炎表现为黏膜呈颗粒状，血管透露，色泽灰暗，皱襞细小。
(4)活检取材：取2～3块标本，胃窦小弯1块和大弯l块及胃体小弯l块。标本须分开装瓶，并向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史。
(5)组织学分级标准：有5种形态变量要分级(Hp、慢性炎症、活动性、萎缩和肠化)，分成无、轻度、中度和重度4级(或0、+、++、+++)。
①Hp：观察胃黏膜液层、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表面的Hp。
②活动性：慢性炎症背景上有中性粒细胞浸润。
③慢性炎症：根据慢性炎症细胞的密集程度和浸润深度分级。
④萎缩：指胃的固有腺体减少，幽门腺萎缩是指幽门腺减少或由肠化腺体替代，胃底(体)腺萎缩是指胃底(体)腺假幽门腺化生、肠化或腺体本身减少。
⑤肠化。
其他组织学特征：分为非特异性和特异性两类。前者包括淋巴滤泡、小凹上皮增生、肠腺化生和假幽门腺化生等；后者包括肉芽肿、集簇性嗜酸性粒细胞浸润、明显上皮内淋巴细胞浸润和特异性病原体等。
异型增生要分轻度、中度和重度3级，有关组织学各种病变的具体分级标准请参阅全国慢性胃炎的共识意见。
(6)病理诊断报告：应包括部位特征和形态学变化程度，有病因可循的应报告病因，结合内镜所见、取材部位及每块标本组织学变化作出诊断。当胃窦和胃体均有炎症者称慢性胃炎。但当胃窦和胃体炎症程度相差两级或以上时，应加上“为主”修饰词，例如“慢性(活动性)胃炎，胃窦为主”。
(7)特殊类型慢性胃炎或胃病：如肉芽肿性胃炎、嗜酸性胃炎、疣状胃炎、慢性淋巴细胞性胃炎、巨大胃黏膜肥厚症(M6n6trier病)等，应注意判断。
2．幽门螺杆菌检查：有多种方法，如组织学、尿素酶、细菌培养、13C和“C尿素呼气试验或粪便Hp抗原检测。内镜观察下取黏膜组织作快速尿素酶试验比较方便。
3．测定胃酸分泌功能：常用五肽胃泌素刺激试验，测定基础胃酸分泌量(BAO)、最大胃酸分泌量(MAO)、高峰胃酸分泌量(PAO)和胃液pH。明显低酸或无酸提示胃体萎缩性胃炎。
4．X线钡餐检查：主要用于排除消化性溃疡和胃癌等疾病。
5．疑为胃体萎缩性胃炎时，可作血常规、胃酸分泌量测定、血清胃泌素浓度、血清维生素B12浓度、维生素B12吸收试验、血清壁细胞抗体、内因子抗体以及骨髓穿刺涂片等检查。
【治疗方案及原则】
1．针对病因，应清除鼻口咽部感染灶，戒烟忌酒。饮食宜软、易消化、避免过于粗糙，忌含浓烈辛辣调料的食品或服用对胃有刺激的药物。老年性胃黏膜不同程度的萎缩和肠化难以逆转，当有活动性炎症时要积极治疗。
2．药物治疗
(1)根除幽门螺杆菌感染。
(2)胃黏膜保护剂：硫糖铝片或混悬液1.0g，口服，每日3～4次，饭前lh和睡前用。胶体次枸橼酸铋110mg或120mg，口服，每日4次，餐前半小时和睡前用，不宜超过8周。替普瑞酮50mg，口服，每日3次，饭后半小时服用。
(3)H2受体阻滞剂：雷尼替丁150mg，每日2次；法莫替丁20mg，每日2次；或西咪替丁20mg，每日3次或4次。不能口服者用可静脉滴注。
(4)促胃动力药：多潘立酮10mg、西沙比利5mg或甲氧氯普胺5mg，酌选，口服，每日3次，适合于伴有胃下垂、幽门张力降低、胆汁反流者，也可缓解恶心、腹胀等消化不良症状。
(5)助消化药和稀盐酸：对慢性萎缩性胃炎，而无黏膜糜烂者尤其是胃体萎缩性胃炎可作为补偿治疗，如多酶片或胰酶片；胃蛋白酶合剂10ml，口服每日3次；1％稀盐酸2～5ml，口服，每日3次。
(6)胃体萎缩性胃炎：目前无有效治疗方法，主要对症治疗。合并恶性贫血者需终生注射维生素B12100ug，肌注，每日一次。有缺铁性贫血者补充铁剂，硫酸亚铁片0.3g或琥珀酸亚铁100mg同时加用维生素C，口服，每日3次。可适当补充一些微量元素如锌、硒、B胡萝卜素等。
3．关于手术问题：萎缩性胃炎和肠化不是手术的绝对指征，对伴有息肉、异型增生或有局灶性凹陷或隆起者，应加强随访。当慢性萎缩性胃炎伴重症异型增生或重度肠化生，尤其是大肠型肠化者可考虑手术治疗。
糖尿病
【概述】
糖尿病是由遗传因素和环境因素交互作用致胰岛素分泌障碍和(或)周围靶组织对胰岛素产生抵抗而造成持续性高血糖症，以及由于长期代谢紊乱引起全身组织器官损害的代谢综合征。急性代谢紊乱可致危象而危及生命，而眼、肾、心血管及神经病变等慢性并发症更是糖尿病致残或致死的主要原因，应及早进行防治。
【临床表现】
1．1型糖尿病通常起病急，有明显的多饮、多尿、多食、消瘦及乏力(三多一少)症状。可伴有视力模糊、皮肤感觉异常和麻木，女性患者可伴有外阴瘙痒。
2．2型糖尿病一部分亦可出现典型的三多一少症状，在体重减轻前常先有肥胖史。发病早期或糖尿病前期，可出现午餐或晚餐前低血糖症状。但不少患者可长期无明显症状，仅于体检或因其他疾病检查始发现血糖升高，或因并发症就诊才诊断为糖尿病。
【诊断要点】
(一)糖尿病的诊断标准(ADA1997或WHO1999)
1．糖尿病的典型三多一少症状加上随时血糖※≥11.1mmol／L(200mg／d1)，或
2．空腹△血糖≥7.0mmol／L(140mg／d1)，或
3．口服75g葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时血糖值≥11.1mmol／L。
以上各条诊断标准均应另日重复核实。
注：※，随时血糖指一日之中任何时间采血，不考虑与前餐的时间关系；△，空腹指禁食8小时以上；OGTT2hPPG7.8～11.1mmol／L为糖耐量减低，小于7.8mmol／L为正常。
(二)分型、病情及并发症的评估
1．根据临床表现或实验室检查证据判定糖尿病的类型(1型、2型、特殊类型及妊娠糖尿病)。
2．确定并发症的有无及其程度。
3．心血管危险因素的确定,为此应进行以下检查：
(1)糖化血红蛋白测定(A1c)：有条件每位新诊断的患者均应常规测定，以后每一年至少2次，或每季度一次。
(2)胰岛素及(或)C肽释放试验。
(3)微量白蛋白尿，血生化，包括肝肾功能、血脂、血尿酸等，血压，BMI，心电图，眼底，神经传导速度等。
(4)疑为1型或成人自身免疫性糖尿病者，需测定胰岛B细胞自身抗体：ICA、GAD-Ab、IA2-Ab、IAA。
在缺乏上述检查条件的单位，医师在判断糖尿病的类型及病情评估方面在辫艮大程度上依靠临床经验。因此对一些病例的判断会遇到困难，判断的准确性受到影响。
【治疗方案及原则】
(一)糖尿病知识教育和饮食管理
1．患者对糖尿病有关知识的了解程度是治疗成功的关键。
2．饮食治疗的原则控制总热量和体重，减少食物中脂肪尤其是饱和脂肪酸的含量，增加食物中纤维含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质所占比例合理。肥胖者的总热量限制更严，消瘦者可偏宽，且蛋白质摄入量可适当增加。或少钠摄入，饮酒宜少量。
(二)无严重或活动性并发症者鼓励适当增加体力活动。
(三)戒烟
(四)降糖治疗
1．原则一般要求空腹及餐后血糖控制达标，按ADA(2002)或IDF西太区目标，FPG<6.1mmol／L，PPG<7.8mmol／L，AIC<7％或<6.5％。妊娠糖尿病FPG≤5.8mmol／L，lhPPG≤8.6mmol／L，2hPPG≤7.2mmol／L。特殊情兄如老、幼、已有较重晚期并发症或反复发作低血糖者，血糖控制标准可适当放宽(FPG<7.8mmol／L，PPG<12mmol／L)。
2．经糖尿病饮食营养疗法(MNT)及运动疗法1个月血糖控制不达标者，立在继续上述处理基础上加用降糖药物治疗。
(1)口服降糖药：
1)磺酰脲类：用于有一定胰岛素分泌功能、肝、肾功能正常的2型糖尿病人。常用剂量为甲磺丁脲0.5-1.0g／d，格列本脲(优降糖)2.5～15mg／d，格列齐特(达美康)40-320mg／d，格列吡嗪(美吡达)5-30mg／d，糖适平(格列喹酮)30-160mg／d，以上各种药物日剂量分为2～3次，口服。瑞易宁5～10mg，格列美脲1-6mg／d，1次／日，糖适平仅95％从胆道排泄，有轻中度肾功能减退者仍可应用，但应监测肾功变化。
2)二甲双胍(格华止，立克糖，美迪康)：肥胖的2型糖尿病人为首选。肝、肾功能不良、心肺疾病、休克等缺氧状态为禁忌，高龄患者慎用。剂量为0．25～2.25g／d。
3)α葡萄糖苷酶抑制剂：本品尤适于餐后血糖高的2型糖尿病，阿卡波糖(拜糖平)50～150mg／d，伏格列波糖(倍欣)0.2～0.6mg／d，老年人应用安全，但有明显消化道症状者慎用。
4)胰岛素增敏剂：罗格列酮(文迪雅)4～8mg／d，匹格列酮(艾汀)15～45mg／d，本品除降糖外，尚有降压、调脂及减轻胰岛素抵抗(提高胰岛素敏感性)的作用。
5)格列奈类：瑞格列奈(诺和龙，孚来迪)0.5～6mg／d，那格列奈(唐力)0.5～6mg／d，本类为改善胰岛素工相分泌的餐时血糖调节剂。
上述各类可单用或联合应用(两种或三种)，并可与胰岛素合用，联合用药时各制剂均应减少剂量。对每一患者药物的恰当选择，取决于病情(血糖高低，系空腹或餐后高血糖，胰岛功能，肝、肾功能，并发症，肥胖与消瘦)、药物特点、病人对药物的反应、年龄、价格、货源等因素。
(2)胰岛素：常用胰岛素制剂的使用见表3。
1)适应证：1型糖尿病；2型糖尿病胰岛功能差，饮食控制及口服降糖药不能使代谢控制达标者；2型糖尿病患者遇严重应激时(如较大手术、较严重感染、心肌梗死、脑血管意外等)；妊娠糖尿病或2型糖尿病伴妊娠和分娩时；2型糖尿病有严重心、眼、肾、神经等并发症；2型糖尿病合并急性并发症，如酮症酸中毒、高渗综合征；以及禁忌使用口服降糖药时，可改用胰岛素。
2)剂量：剂量根据疴隋先给予10～30U／d，以后根据血糖控制情况逐步调整。
3)用法：一般于餐前30min皮下注射。①轻型患者可将每日剂量早上一次注射(通常长效和短效胰岛素各占1／3和2／3，或用预混胰岛素)；②病情较重或胰岛素用量大于30U／d者，应每日早晚各1次或每餐前各1次；严重者每日3～4次或使用胰岛素泵。
表3常用胰岛素制剂的使用
剂型皮下注射作用时间（h） 餐前15-30min，2-4次/d
长效中性鱼精蛋白锌2-48-1218-24早、晚餐前15-30min，2-4次/d
预混（30R，50R）0.52-818-24每日早晚各一次
鱼精蛋白锌胰岛素（RZI）4)制剂品种：动物及人胰岛素(诺和诺德及礼来人胰岛素的3种短、中、效制剂或笔芯)均可，但人胰岛素的应用日益普及，妊娠糖尿病推荐使用人胰岛素。
5)最常见和严重的副作用为低血糖，治疗时务必进行血糖监测。
(五)降压治疗
约20％～60％的糖尿病患者伴高血压，对糖尿病高血压者应强化降压治疗，对保护心、脑、肾靶器官、减少心血管事件发生率及病死率至关重要。降压目标<130／80mmHg伴糖尿病肾病者，收缩压降至125／75mmHg以下。首选ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARBS)单用，或与B受体阻断剂或利剂或钙通道拮抗剂合用。
(六)调脂
合并单纯TG增高或HDL_C低者应用贝特类，如菲洛贝特(力平之，微粒为平之)，200mg／d。TG及胆固醇均增高者应用他汀类治疗，使目标达TG<1.5或1.7mmo1／L，总胆固醇<4.5mmol／L，HDL_C>1.1mmo]／L，LDL_C<3.0mmol／L。
(七)抗血小板治疗
可用肠溶阿司匹林50～150mg／d，以减少心脑血管事件的发生率。
慢性胆囊炎、胆囊结石
【概述】
慢性胆囊炎、胆囊结石是一种十分常见的疾病，多由急性胆囊炎症反复发作所致。70％～95％的慢性胆囊炎病人合并胆囊结石。
【临床表现】
1．症状
(1)腹痛：慢性胆囊炎、胆囊结石病人可出现不同程度的右上腹或剑突下胀痛不适，腹痛可向右肩胛下放射，部分病人出现反复发作的胆绞痛。腹痛的发作无明显节律性，可因进食油腻食物而诱发。
(2)消化道症状：部分病人仅表现为上腹部轻度不适、饭后腹部饱胀、食欲不振、厌油、嗳气、消化不良等类似胃炎的症状。
2．体征右上腹胆囊区可有压痛。若无急性感染，右上腹压痛不明显或体检时仅有不适感。慢性胆囊炎、胆囊结石病人通常无黄疸。
3．实验室检查若非慢性胆囊炎急性发作，白细胞计数、中性粒细胞以及肝功能状况通常无明显变化。
4．影像学检查B超可显示胆囊结石、胆囊的慢性炎症改变。
【诊断要点】
若病人出现以上临床表现怀疑有慢性胆囊炎、胆囊结石时，应首选B超检查。B超可提示胆囊的大小、胆囊的收缩功能、胆囊壁的厚度以及结石的大小等情况。
如果病人出现黄疸，应考虑到Mirizzi综合征或胆囊结石进入胆总管，或其他原因形成的梗阻性黄疽。此时可选择行CT、MRCP等胆道影像学检查，同时应进一步完善相关检查，排除内科性黄疸。
慢性胆囊炎、胆囊结石需与胃十二指肠溃疡、胃炎等相鉴别，遇到这种情况时，可行纤维胃镜或上消化道钡餐检查。
【治疗方案及原则】
1．非手术治疗对于没有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石，可口服消炎利胆片对于年老体弱、并存严重心、肺等重要器官疾病而不能耐受手术的慢性胆囊炎、胆囊结石病人，可根据具体病情选择鹅去氧胆酸或熊去氧胆酸和消炎利胆片等中西医结合治疗。非手术治疗的同时应叮嘱病人密切观察病情的变化，定期复诊并进行胆道系统B超等相关检查。
2．手术治疗对于有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石，有效的治疗手段是行胆囊切除术。常用的手术方式有开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。
阴道炎
一、滴虫性阴道炎
【概述】
滴虫性阴道炎是由阴道毛滴虫感染引起的阴道炎症。可由性交直接传染，也可经浴池、盆具、游泳池、衣物及污染的器械等间接传播。常于月经前后发作。滴虫性阴道炎患者的阴道pH值升高，一般在5.0～6.5。
【诊断要点】
1．临床表现
(1)白带增多，呈黄白稀薄脓性液体，常呈泡沫状。
(2)外阴瘙痒、灼热感、疼痛、性交痛。
(3)感染尿道时，可有尿频、尿痛甚至血尿。
(4)妇科检查：阴道及宫颈阴道部黏膜红肿，常有散在红色斑点或呈草莓状，后穹隆有多量黄白色、黄绿色脓性泡沫状分泌物。
2．辅助检查阴道分泌物生理盐水悬滴法找滴虫。对可疑患者，若多次悬滴法未能发现滴虫时，有条件的单位可行分泌物滴虫培养。
【治疗方案及原则】
因滴虫不仅寄生于阴道，还常侵入尿道或尿道旁腺、前庭大腺，甚至膀胱、肾盂以及男方的包皮皱褶、尿道或前列腺中，故欲治愈此病，需全身用药，并且需同时治疗性伴侣。主要治疗药物为甲硝唑。
1．全身用药
(1)甲硝唑2g，单次口服；或甲硝唑500mg，每日2次，连服7日。
(2)初次治疗失败的患者可重复应用甲硝唑500mg，每日2次，连服7日。若治疗仍失败，则给予甲硝唑2g，每日1次，连服3～5日。口服药物的治愈率为90％～95％。
(3)甲硝唑能通过乳汁排泄，若在哺乳期用药，用药期间及用药后24小时内不宜哺乳。除甲硝唑治疗外，也可选用替硝唑。
2．局部用药不能耐受口服药物或不适宜全身用药者，可选择阴道局部用药。
(1)甲硝唑阴道泡腾片200mg，每晚1次，连用7～10日；或0.75％甲硝唑凝胶，每次5g，每日2次，共7日。
(2)局部用药前，应用具有清洁消毒作用的液体或降低阴道pH的液体冲洗阴道一次，可减少阴道恶臭分泌物，利于药物吸收并减轻瘙痒症状。
3．预防及随访
(1)治疗结束后，于下次月经干净后复查分泌物，经3次月经后复查滴虫均为阴性者方称为治愈。
(2)滴虫可通过性交直接传染，故夫妇双方应同时治疗，治疗期间应避免性生活或采用阴茎套。
(3)注意防止厕所、盆具、浴室、衣物等交叉感染。
二、外阴阴道念珠菌病
【概述】
外阴阴道念珠菌病是常见的外阴阴道炎症，80％～90％的病原体为白色念珠菌，10％～20％为光滑念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌等其他念珠菌。酸性环境适宜念珠菌的生长，有念珠菌感染的阴道pH值多在4．0～4．7，通常<4．5。白色念珠菌为条件致病菌，10％～20％的非孕妇女及30％的孕妇阴道中有此菌寄生，但并不引起症状。常见的发病诱因有妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素、胃肠道念珠菌、穿紧身化纤内裤及肥胖，部分患者无发病诱因。外阴阴道念珠菌病主要为内源性感染，部分患者可通过性交直接传染或通过接触感染的衣物间接传染。
【诊断要点】
1．临床表现
(1)外阴瘙痒，外阴、阴道灼痛，还可伴有尿频、尿痛及性交痛。
(2)阴道分泌物增多，呈白色豆渣样或凝乳样。
(3)妇科检查：外阴局部充血、肿胀，小阴唇内侧及阴道黏膜表面附有白色块状物或被凝乳状物覆盖，擦除后露出红肿的阴道黏膜面。
2．辅助检查
(1)涂片法：找芽胞和假菌丝。有假菌丝时才可报告为“阳性”。
1)阴道分泌物用10％氢氧化钾或生理盐水悬滴法镜检，此方法有一定的假阴性。
2)革兰染色检查。
(2)若有症状而多次悬滴法检查为阴性，或为顽固病例，为确诊是否为非白色念珠菌感染，有条件的单位可采用培养法及药敏试验，以了解菌株类型，并根据药敏结果选择药物。
(3)对反复发作的顽固病例，可做血糖检测，除外糖尿病。
【治疗方案及原则】
治疗原则：消除诱因，根据患者情况选择局部或全身应用抗真菌药物。
1．消除诱因若有糖尿病应给予积极治疗，及时停用广谱抗生素、雌激素及皮质类固醇激素。
2．一般处理重者可用硼酸水溶液(3％)冲洗阴道1次，减少阴道分泌物或外阴瘙痒。也可选用硝酸咪康唑软膏、3％克霉唑软膏或复方康纳乐霜等涂抹外阴。
3．抗真菌药物可酌情选用下列方案：
(1)局部用药：可选用下列药物放于阴道内：
1)咪康唑栓剂，每晚1粒(200mg)，连用7日；或每晚1粒(400mg)，连用3日。
2)克霉唑栓剂，每晚1粒(100mg)，塞入阴道深部，连用7日，或每日早、晚各1粒(100mg)，连用3日；或1粒(500mg)，单次用药。
3)制霉菌素栓剂，每晚1粒(10万U)，连用10～14日。
(2)全身用药：可选用氟康唑150mg，顿服；伊曲康唑每次200mg，每日1次，连用3～5日；或用一日疗法，每日口服400mg，分2次服用。孕妇及哺乳期不宜应用口服药物。
(3)复发性外阴阴道念珠菌病的治疗：由于外阴阴道念珠菌病容易在月经前后复发，故治疗后应在月经前或后复查阴道分泌物。若患者经治疗临床症状及体征消失，真菌学检查阴性后又出现真菌学证实的症状称为复发，若一年内发作4次或以上称为复发性外阴阴道念珠菌病。外阴阴道念珠菌病经治疗后5％～l0％复发，部分复发病例有诱发因素，但大部分患者的复发机制不明。对复发病例应检查原因，如是否有糖尿病、应用抗生素、应用雌激素或甾体激素、穿紧身化纤内裤、局部药物刺激等，消除诱因，并应检查是否合并其他感染性疾病，如艾滋病、滴虫性阴道炎、细菌性阴道病等。复发性外阴阴道念珠菌病的治疗尚无统一的规范，但主张近期强化治疗及6个月的巩固治疗。在预防用药前应做真菌培养确诊，治疗期间定期复查(第2周、4周、3个月及6个月)，监测疗效及药物副作用，一旦发现副作用，立即停药。
4．预防及随访
(1)外阴阴道念珠菌病可通过性交传染，治疗期间应避免性生活或采用阴茎套。对反复复发者，可检查性伴侣有无念珠菌龟头炎，必要时对性伴侣同时进行治疗。
(2)避免厕所、盆具、毛巾、浴室交叉感染。
(3)孕妇患外阴阴道念珠菌病以局部用药为宜。
三、细菌性阴道病
【概述】
细菌性阴道病为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染。正常阴道内以产生过氧化氢的乳杆菌占优势。细菌性阴道病时，阴道内产生过氧化氢的乳杆菌减少而其他细菌大量繁殖，主要有加德纳菌、动弯杆菌、普雷沃菌、紫单胞菌、类杆菌、消化链球菌等厌氧菌以及人型支原体，其中以厌氧菌居多，厌氧菌数量可增加100～1000倍。厌氧菌繁殖的同时可产生胺类物质，使阴道分泌物增多并有腥臭味。
【诊断要点】
1．临床表现
(1)阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，性交后加重。
(2)轻度外阴瘙痒或烧灼感。
(3)妇科检查：阴道内见均质分泌物，稀薄，常粘附于阴道壁，但粘度很
低，用拭子易从阴道壁擦去，而阴道黏膜无充血或水肿的炎症表现。
2．辅助检查
(1)阴道分泌物pH>4.5。
(2)胺试验阳性：将阴道分泌物拭子放在10％氢氧化钾溶液试管内，或将阴道分泌物与10％氢氧化钾溶液放在载玻片上混合，可引出胺臭味。
(3)阴道分泌物镜检查找线索细胞：取少许分泌物放在玻片上，加一滴生理盐水混合，高倍显微镜下寻找线索细胞。线索细胞即阴道脱落的表层细胞，予细胞边缘贴附颗粒状物即各种厌氧菌，尤其是加德纳菌，细胞边缘不清。
3．临床诊断标准下列4项中有3项阳性，即可临床诊断为细菌性阴道病。
(1)均质、稀薄、白色的阴道分泌物。
(2)阴道pH值>4.5。
(3)胺臭味试验阳性。
(4)线索细胞阳性(必备项目)。
有条件的单位可参考革兰染色Nugent诊断标准。
【治疗方案及原则】
治疗原则：选用抗厌氧菌药物，主要有甲硝唑、克林霉素。可选择口服药物及局部药物治疗，口服药物与局部用药疗效相似。应用甲硝唑期间及停药24小时之内禁止饮酒。
1．全身用药甲硝唑500mg，每日2次，口服，共7日；或甲硝唑2g，单次口服。也可选用克林霉素300mg，每日2次，连服7日。
2．局部用药2％克林霉素软膏阴道涂布，每次5g，每晚1次，连用7日；或0.75％甲硝唑软膏(胶)，每次5g，每日2次，共7日。
四、老年性阴道炎
【概述】
老年性阴道炎见于自然绝经及卵巢去势后妇女，是由于卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道黏膜抵抗力减弱，致病菌易于侵入而引起的阴道炎。
【诊断要点】
1．病史绝经、卵巢手术史、有关疾病史或盆腔放射治疗史等。
2．临床表现
(1)阴道分泌物增多，多呈淡黄色，感染严重时白带可呈脓性或脓血性，有臭味。
(2)外阴瘙痒、灼热感，可伴有性交痛。
(3)妇科检查见阴道黏膜皱襞消失，上皮菲薄，黏膜充血，表面有散在的小出血点或点状出血斑。严重者偶见浅表溃疡。
3．辅助检查
(1)阴道涂片底层细胞多，清洁度差。
(2)取阴道分泌物检查排除滴虫及念珠菌感染。
【治疗方案及原则】
治疗原则：增加阴道抵抗力及抑制细菌生长。
1．增加阴道抵抗力针对病因给予雌激素制剂，可局部给药，也可全身给药。
(1)局部用药：应用雌激素的阴道制剂，或妊马雌酮软膏局部涂抹，每日2次，也可选用其他含有雌激素的制剂(雌二醇E2或雌三醇E3)局部应用。
(2)全身用药：可口服含E2制剂，小剂量维持2～3个月。对同时需要性激素替代治疗的患者，可给予妊马雌酮、利维爱等其他雌激素制剂。
2．抑制细菌生长
(1)1％乳酸或0.5％醋酸液或3％硼酸液冲洗阴道，增加阴道酸度，抑制细菌生长繁殖。
(2)应用抗生素如甲硝唑200mg或诺氟沙星100mg或其他抗生素，放于阴道深部，每日1次，7～10日为一个疗程。
3．治疗注意点
(1)有血性白带或少量不规则阴道出血的患者，应除外子宫颈、子宫体恶性肿瘤。
(2)若行激素替代治疗，应先按照激素替代治疗的要求进行检查，合格者方可应用，治疗期间应严密监测，定期复查。若有乳腺癌或子宫内膜癌病史则慎用。
五、婴幼儿阴道炎
【概述】
婴幼儿阴道炎常与外阴炎并存，多见于1～5岁幼女。因婴幼儿的解剖特点及婴幼儿的阴道环境与成人不同，细菌容易侵入，导致阴道炎症。常见的病原体有大肠埃希菌及葡萄球菌、链球菌等。其他有淋病奈瑟菌、滴虫、白色念珠菌等。病原体常通过患病母亲或保育员的手、衣物、毛巾、浴盆等间接传播，也可因外阴不洁或直接接触污物而引起，或由阴道异物所致。
【诊断要点】
1．病史有接触污物史或有阴道异物史。
2．临床表现
(1)阴道分泌物增多，患儿因外阴痒痛而哭闹不安，常用手抓外阴。
(2)部分患儿伴有泌尿系统感染，出现尿急、尿频、尿痛。
(3)若有小阴唇粘连，排尿时尿流变细或分道。
(4)妇科检查：
1)外阴红肿，前庭黏膜充血、水肿，有脓性分泌物自阴道口流出。
2)病变严重者可见小阴唇相互粘连，严重者甚至可致阴道闭锁。对有小阴唇粘连者，应注意与外生殖器畸形鉴别。
3)用小指做肛门指诊检查，注意有无阴道异物，如有血性分泌物应排除生殖道恶性肿瘤。任何阴道排出物均应送病理检查。
3．辅助检查
(1)用细棉拭子或吸管取分泌物找滴虫、真菌、蛲虫卵。
(2)分泌物涂片革兰染色查找致病菌。
(3)必要时取分泌物做细菌、衣原体、淋病奈瑟菌等培养，并做药敏试验。
【治疗方案及原则】
治疗原则：保持外阴清洁，对症处理，应用抗生素。
1．可用1：5000呋喃西啉溶液或1：5000高锰酸钾溶液或其他具有清洁作用的溶液坐浴，每日1次，保持外阴清洁、干燥。
2．对症处理去除病因，若有阴道异物应取出。有蛲虫者，给予驱虫治疗。小阴唇粘连者外涂雌激素软膏后多可松解，严重者应分离粘连，并涂以抗生素软膏。
3．针对病原体选择相应的口服抗生素治疗，或用吸管将抗生素溶液滴入阴道。
盆腔炎
Ⅰ、急性盆腔炎
【概述】
急性盆腔炎是指子宫内膜、子宫肌层、输卵管、卵巢、子宫旁组织、盆腔腹膜等部位的急性炎症。急性盆腔炎绝大部分由阴道和宫颈的细菌经生殖道黏膜或淋巴系统上行感染而引起，少数是由邻近脏器炎症(如阑尾炎)蔓延及血液传播所致。常见的病原体主要有链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、厌氧菌、淋球菌、绿脓杆菌、结核杆菌以及衣原体、支原体等。
【临床表现】
1．腹痛一般为下腹痛，弥漫性腹膜炎为全腹痛。
2．发热严重者出现高热，伴畏寒、寒战、头痛、食欲不振。
3．阴道分泌物增多脓性或脓血性白带，月经期患者出现经量增多、经期延长。
4．消化系统症状恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。
5．膀胱直肠刺激症状排尿困难、尿急、尿频和里急后重、排便困难。
6．全身检查急性病容，体温高，心率快，腹胀，下腹部肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱或消失。
7．妇科检查阴道可有充血，宫颈举痛，宫颈日可有脓性分泌物流出；子宫稍大，有压痛，一侧或两侧附件增厚，压痛明显，扪及包块；宫骶韧带增粗、触痛；若有脓肿形成且位置较低时，可扪及穹隆有肿块且有波动感。
【诊断要点】
1．病史常有产后、流产后和盆腔手术感染史，或有经期卫生不良、放置宫内节育器、慢性盆腔炎及不良性生活史等。
2．临床表现发热，下腹痛，白带增多，膀胱和直肠刺激症状，腹膜刺激征阳性，宫颈举痛，宫颈口可有脓性分泌物流出；子宫稍大，有压痛，附件增厚，压痛明显，可扪及包块。
3．辅助检查
(1)白细胞及中性粒细胞升高，血沉增快，C反应蛋白增高；
(2)血液培养，宫颈管分泌物和后穹隆穿刺液涂片，免疫荧光检测，病原体培养及药物敏感试验等，若涂片找到淋球菌则可确诊；
(3)后穹隆穿刺抽出脓液有助于盆腔炎的诊断；
(4)B超可发现输卵管卵巢脓肿、盆腔积脓；
(5)腹腔镜可见输卵管表面充血、管壁水肿、伞部或浆膜面有脓性渗出物，取分泌物做病原体培养和药敏最准确。
4．诊断标准需同时具备三项必备条件，即下腹压痛、附件压痛和宫颈举痛或摇摆痛。下列附加条件可增加诊断的特异性，包括：体温>38℃，血WBC>10×109／L，宫颈分泌物涂片或培养见淋球菌或沙眼衣原体阳性，后穹隆穿刺抽出脓液，双合诊或B超发现盆腔脓肿或炎性包块。
5．鉴别诊断需与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂相鉴别。
【治疗方案及原则】
根据患者情况选择治疗方式。若患者一般状况好，症状轻，有随访条件，可在门诊治疗；若患者一般情况差，病情重，诊断不清或门诊疗效不佳，或已有盆腔腹膜炎及输卵管卵巢脓肿，均应住院治疗。
1．一般治疗
(1)卧床休息，半卧位，使脓液积聚于子宫直肠陷凹。
(2)给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充水分，纠正水、电解质紊乱，必要时少量输血。
(3)高热采用物理降温，腹胀需行胃肠减压。
(4)避免不必要的妇科检查，以免炎症扩散。
(5)重症病例应严密观察，以便及时发现感染性休克。
2．抗感染治疗最好根据药敏试验选用抗感染药物，但通常需在实验室检查结果出来之前即开始治疗。因此，往往根据经验选择抗感染药物。由于急性盆腔炎常为需氧菌、厌氧菌及衣原体等的混合感染，故常需联合应用抗菌药，覆盖需氧菌、厌氧菌及衣原体等。抗感染治疗2～3日后，如疗效肯定，即使与药敏不符亦不必更换抗菌药。如疗效不显或病情加重，可根据药敏改用相应的抗感染药物。
(1)病情较轻、能耐受口服者，可选择氧氟沙星400mg，每日2次，同时加服甲硝唑400mg，每日2～3次，连用14天；或用头孢西丁钠2g，单次肌注，同时口服丙磺舒1g，然后改为多西环素100mg口服，每日2次，连用14日；也可选用其他抗菌药如青霉素族、头孢菌素族、大环内酯类、喹诺酮类、林可霉素等。
(2)病情较重者，以静脉滴注给药为宜，根据患者情况、药物抗菌谱和配伍禁忌选择用药方案。
1)青霉素每日320万～960万U，分3～4次静滴，可同时加用甲硝唑500mg静滴，每日2～3次。
2)林可霉素600mg静注，每8～12小时1次，庆大霉素8万U，肌注或静滴，每8小时1次。
3)环丙沙星200mg静滴，每12小时1次，加甲硝唑500mg静滴，每8小时1次。
4)氨苄西林／舒巴坦3g静注，每6小时1次，加服多西环素100mg，每日2次，连用14日。
5)头孢菌素族抗生素：如头孢西丁钠1～2g静滴，每6小时1次；或头孢替坦二钠1～2g静注，每12小时1次。若考虑衣原体、支原体感染，可加服多西环素100mg，每日2次，连用14日，或加服阿奇霉素500mg，每日1次，连用3日。
6)亦可根据病情选择其他有效的抗感染药物。
3．手术治疗主要针对抗感染控制不满意的盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿，尤其是脓肿破裂者。手术指征为：
(1)药物治疗无效：输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48～72小时，患者体温持续不降、中毒症状加重或盆腔包块增大者。
(2)脓肿持续存在：药物治疗后病情好转，经2～3周炎症控制已使包块局限化。
(3)脓肿破裂：应在给予大剂量抗生素的同时立即剖腹探查。
手术原则以清除病灶为主。手术方式可根据情况选择开腹或腹腔镜手术，若盆腔脓肿位置较低，可考虑经阴道后穹隆切开引流。手术范围可根据患者年龄、一般状况及病变程度综合考虑，年轻患者应尽量保留卵巢功能；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿反复发作者，可行全子宫双附件切除术；极度衰弱重症患者的手术范围需按具体情况决定。
4．中药治疗可选活血化瘀、清热解毒的药剂，如银翘解毒汤、安宫牛黄丸等。
Ⅱ、慢性盆腔炎
【概述】
慢性盆腔炎常为急性盆腔炎治疗不彻底或患者体质较差，病程迁延所致，形成慢性输卵管炎、慢性输卵管卵巢炎性包块、输卵管积水、输卵管卵巢囊肿、慢性盆腔结缔组织炎。但也可无急性盆腔炎病史，如沙眼衣原体感染所致的输卵管炎。部分慢性盆腔炎为急性盆腔炎遗留的病理改变，并无病原体。慢性盆腔炎病情顽固，常易反复，当机体抵抗力下降时可急性发作。
【临床表现】
1．慢性盆腔疼痛下腹坠胀痛、腰骶部痛、性交痛等，常在劳累、性交后及月经前后加重。
2．不孕及异位妊娠输卵管粘连堵塞所致。
3．月经失调表现为周期不规则，经量增多，经期延长或伴痛经。
4．自带增多。
5．全身症状多不明显，可有低热、乏力、精神不振、全身不适、失眠等。
6．急性发作当身体抵抗力降低时，易急性或亚急性发作。
7．妇科检查子宫内膜炎患者子宫可增大、压痛；输卵管炎患者可在一侧或双侧附件区触及条索状物，有压痛；附件周围炎以粘连为主，附件炎可形成输卵管卵巢炎性肿块，亦可形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，可在附件区触及囊性肿物，大者可超过脐上。盆腔结缔组织炎者可有主韧带、宫骶韧带组织增厚、压痛，子宫一侧或两侧片状增厚、粘连、压痛，子宫常呈后位，活动受限，甚至粘连固定形成冰冻骨盆。
【诊断要点】
1．病史曾有急性盆腔炎史、盆腔炎反复发作史、不孕史等。
2．临床表现慢性下腹及腰骶部坠痛，不孕、月经异常及乏力或神经衰弱表现。妇科检查子宫可增大，呈后倾后曲，压痛、活动受限，附件区触及条索状物、囊性肿物或片状增厚，主韧带、宫骶韧带增粗、压痛。
3．B超于附件区可见不规则、实性、囊性或囊实性包块。
4．腹腔镜可见内生殖器周围粘连，组织增厚，包块形成。
5．鉴别诊断需与子宫内膜异位症、卵巢囊肿、卵巢癌、盆腔结核、盆腔静脉淤血症、陈旧性宫外孕等相鉴别。
【治疗方案及原则】
慢性盆腔炎宜根据病变部位和患者主诉采取综合治疗。
1．一般治疗解除患者的思想顾虑，增强对治疗的信心。适当锻炼，增加营养，节制房事，劳逸结合。
2．药物治疗
(1)急性发作或亚急性期及年轻患者需保留生育功能者，可用抗生素控制感染。
(2)慢性盆腔结缔组织炎单用抗生素疗效不明显，可加用短期小剂量肾上腺皮质激素，如泼尼松5mg，每日1～2次日服，7～10日。
(3)盆腔粘连者可用药物消除粘连，常用糜蛋白酶2．5～5mg或用透明质酸酶1500U，肌注，隔日1次，10次为一疗程。
3．理疗促进血液循环，以利炎症吸收。常用的方法有短波、超短波、微波、激光、透热电疗、红外线照射、离子透入(可加入各种消炎药物)等。例如下腹短波或超短波透热理疗，每日1次，10次为一疗程。
4．手术治疗。
(1)手术原则：彻底清除病灶，避免再次复发。
(2)适应证：输卵管卵巢炎性包块保守治疗无效，症状明显或反复急性发作；或伴有严重的盆腔疼痛综合征治疗无效；较大输卵管积水或输卵管卵巢囊肿；不能排除卵巢恶性肿瘤时，可进行腹腔镜检查或剖腹探查，以明确诊断。
(3)手术范围：根据患者年龄、病变轻重及有无生育要求决定，要求生育者可选择输卵管卵巢周围粘连分解术、输卵管整形术、输卵管造口术或开窗术；无生育要求者可行单侧病灶附件切除或全子宫双侧附件切除术。对年轻患者应尽量保留卵巢功能。
5．中药治疗可给以活血行气、清热利湿、温经散寒的药物。
下尿路感染
膀胱与尿道感染一般称为下尿路感染，在女性颇为常见，如治疗不及时、不彻底时，易成为慢性感染。
一、急性细菌性膀胱炎
【概述】
本病的病因多数为大肠杆菌感染。女性的发病率明显高于男性，主要由于女性尿道短而直，常有解剖畸形，如处女膜伞、处女膜融合，及阴道前庭部有大量致病菌聚集等多种因素。
【临床表现】
急性炎症时，患者的膀胱、尿道黏膜充血、水肿，有片状出血，故可有：
1．明显的尿路刺激症状如尿频、尿急、尿痛，严重时还可出现血尿、脓尿。
2．有时可有急迫性尿失禁。
3．全身症状可有高热、腰酸、下腹部不适等症。女性常与个人体质差，或与性交有关。男性患者可在性交或饮酒后诱发。
【诊断要点】
1．急性病例，发病突然，且无既往史。
2．一般无全身发热，或仅有低热，但遇并发急性肾盂肾炎或前列腺炎时，可出现高热。
3．在女性常与个人体质及性交有关。在男性如原来有慢性前列腺炎，可在性交或饮酒后诱发膀胱炎。
4．实验室检查尿常规可见白细胞增多，也可有红细胞存在；尿细菌培养及抗菌药物敏感试验，最多见的是大肠杆菌和变形杆菌。
5．超声诊断可检查有无结石、肿瘤，肾盂、输尿管有无扩张。
6．抗生素治疗无效病例，宜作结核菌检查，以除外泌尿和(或)生殖系统结核。
二、慢性细菌性膀胱炎
【概述】
本病是上尿路慢性感染的继发病，同时也可是某些下尿路病变，如良性前列腺增生、尿道狭窄、膀胱内结石和异物等的继发病。在女性如有处女膜伞、尿道口处女膜融合、尿道旁腺积脓等，如治疗不及时不彻底也是本病的重要因素。
【临床表现】
呈持续性或反复性膀胱刺激症状：女性患者常有尿频、尿急迫症状，但尿痛不明显，下腹部或尿道口有酸痛或刺痛；男性患者常有尿道灼热感、尿频、尿急、尿道口有少量分泌物等。还可有腰酸、背痛、下腹部及膀胱区不适感、下肢乏力等。
【诊断要点】
1．一般病程较长，有持续性或反复性膀胱刺激症状。
2．实验室检查
(1)尿常规检查：尿液中白细胞数时多时少。
(2)尿培养往往阳性与阴性交替出现。
(3)肾功能检查：可不受影响，但在严重梗阻、感染、膀胱输尿管反流病例，特别是肾积水病例可有变化。
3．超声诊断可初步了解有无肾积水，膀胱有无结石、肿瘤，邻近脏器如前列腺、子宫、输尿管有无病变。
4．KUB或IVU也可检出上下尿路的一些并发症，如结石、肾积水、肿瘤或炎症。
5．膀胱镜检查可见膀胱内有絮状漂浮物，黏膜充血、水肿，小梁增生，有无结石、肿瘤、异物。
【治疗方案及原则】
1．全身支持疗法，增进营养。
2．一般多为革兰阴性杆菌感染，选用有效抗菌药物。
3．处理病因如并发尿路结石，应行碎石术或手术治疗；如并发尿道狭窄，应作尿道扩张或整形手术；女性患者如有处女膜畸形应行相应手术治疗。
4．女性患者如与性交有关，可于睡前或同房后服用抗生素进行预防性治疗。
三、急性尿道炎
【概述】
急性尿道炎是指急性细菌性尿道炎，常由于性交后感染奈瑟淋病双球菌而引起的急性尿道感染。在男性尿道口狭窄、针状包茎可致尿道直接细菌性感染，在女性可继发于阴道炎、宫颈炎，或继发于器械检查和留置导尿管，另外也可继发于上、下尿路细菌感染。
【临床表现】
1．起病急，常有性交或酗酒史。
2．尿道内刺痛或酸痛，排尿时加重。
3．尿道外口红肿，可有少量分泌物。
4．男性患者常伴有包皮过长、包茎、尿道口狭窄等。
【诊断要点】
1．根据病史和体格检查，诊断一般并不困难如有不洁性交，可以大致了解急性尿道炎的致病菌。
2．常继发急性肾盂肾炎、膀胱炎或前列腺炎。
3．起病突然，排尿疼痛，尿频，尿急。
4．尿道有炎性分泌物排出。
5．有时出现排尿困难或急性尿潴留，往往同时伴有急性膀胱炎、前列腺炎、附睾炎。
【治疗方案及原则】
1．全身支持疗法，增进营养。避免性生活。
2．选用有效抗菌药物应用适当的抗生素治疗常能缓解发作症状，常用的药物有磺胺类、大环内酯类、喹诺酮类、甲硝唑等。
3．多饮水，多排尿，碱化尿液。
急性扁桃体炎
急性扁桃体炎(acutetonsillitis)为腭扁桃体的急性非特异性炎症，常伴有不同程度的咽黏膜和淋巴组织炎症，是一种很常见的咽部疾病。主要致病菌为乙型溶血性链球菌，多发生于儿童及青年，在春秋两季气温变化时最易发病。
【临床表现】
1．全身症状
(1)起病急，可有畏寒高热，一般持续3～5天。
(2)头痛，食欲不振，疲乏无力及四肢酸痛。
(3)小儿患者可因高热而引起抽搐、呕吐及昏睡。
2．局部症状
(1)咽痛，为其主要症状，吞咽或咳嗽时咽痛加重，疼痛较剧者可致吞咽困难，也可引起耳部放射痛。
(2)可表现为言语含糊不清；系软腭运动障碍引起。
(3)若炎症向鼻咽部发展，波及咽鼓管，可出现耳闷，耳痛症状。
(4)扁桃体肿大显著，在幼儿还可引起呼吸困难。
【诊断要点】
1.症状起病急，可有畏寒发热，咽痛为主要症状。
2．检查
(1)咽部黏膜呈弥漫性充血，以扁桃体及两腭弓最严重。
(2)腭扁桃体肿大，在其表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，不超过扁桃体范围，易拭去，不易出血。
(3)下颌角淋巴结常肿大，且有明显压痛。
3．血液学检查白细胞总数升高，中性粒细胞增高。
4．应注意与咽白喉、奋森咽峡炎及某些血液病引起的咽峡炎等疾病相鉴别。
【治疗方案及原则】
1．一般疗法患者须卧床休息，进流质饮食及多饮水，加强营养及疏通大便，咽痛较剧或高热时，可口服解热镇痛药。
2．全身应用抗生素包括静脉点滴，肌肉注射或口服(施复捷等)抗生素。
3．局部治疗常用复方硼砂溶液、口泰(复方氯己定含漱液)或是1：5000呋喃西林液漱口。
4．中医中药中医理论认为本病系内有痰热，外感风、火，应疏风清热，消肿解毒。常用银翘柑橘汤或用清咽防腐汤。
结膜炎
一、细菌性结膜炎
(一)急性细菌性结膜炎
【概述】
细菌性结膜炎是细菌在结膜组织中繁殖而引起的炎症反应。急性细菌性结膜炎常见于春秋季，多数为散发性病例。病原体可来自于眼睑、泪道及角膜(内途径)，也可通过手一眼接触、性传播及接触镜等感染(外途径)。成人常见致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌及Koch_Weeks杆菌。儿童最常见的致病菌为嗜血流感杆菌、金黄色葡萄球菌及肺炎链球菌。近来条件致病菌感染增多，尤其表皮葡萄球菌感染应该引起注意。
【临床表现】
1．炎症潜伏期一般为1～3天。
2．急性起病，症状重。
3．结膜明显充血。
4．结膜囊常有大量脓性和黏脓性分泌物。
5．重症患者结膜有假膜形成，或伴有全身症状如发热、不适等。
6．耳前淋巴结肿大者比较少见。
【诊断要点】
1.根据急性起病、症状和体征，可做出临床诊断。
2.结膜囊分泌物细菌涂片和培养，有利于明确致病菌和指导选择敏感药物。
【治疗方案及原则】
1．以眼局部用药为主一般首选广谱、强效抗生素，如氟喹诺酮类或氨基糖苷类抗生素。急性期采用频繁点药的方法，每1～2小时1次，连续滴用24～48小时，一般不超过48小时，之后根据病情减少次数。
2．全身用药对儿童急性细菌性结膜炎或伴有免疫功能障碍的患者，需要根据炎症程度给予口服抗菌药物。
(二)超急性细菌性结膜炎
【概述】
本病为发病极为迅速、传染性极强、对组织破坏性很大的化脓性结膜炎，应以急诊处理。最常见的致病菌是淋病奈瑟球菌，脑膜炎奈瑟球菌较为少见，葡萄球菌或链球菌偶见。新生儿主要经产道感染，成年人主要通过性传播而感染。
【临床表现】
1．新生儿超急性结膜炎
(1)发病极为迅速，常在出生后2～3天发病。
(2)结膜重度充血，水肿明显，结膜囊内大量黄色脓性分泌物(脓漏眼)。
(3)常伴有眼睑水肿、耳前淋巴结肿大。
(4)角膜缘区浸润。如治疗不及时，可迅速发生角膜环形脓疡，甚至角膜穿孔，导致眼内炎。
(5)部分重症患儿可伴有全身其他部位感染或败血症。
2．成人超急性结膜炎
(1)潜伏期一般为2～3天。
(2)单眼或双眼发病，病情发展极为迅速。
(3)眼睑充血水肿，球睑结膜高度充血、水肿及假膜形成，结膜下可见点状出血。
(4)结膜囊大量脓性分泌物(成人脓漏眼)。
(5)多数患者伴有同侧耳前淋巴结肿大，甚至淋巴结脓肿。
(6)严重者可累及角膜。
【诊断要点】
1．根据病史和急性起病的特点、症状和体征，可做出临床诊断。
2．须做结膜囊分泌物细菌培养，以便明确病因，诊断和指导选择敏感药物。
【治疗方案及原则】
1．局部治疗
(1)首先用生理盐水或1/10000高锰酸钾溶液彻底冲洗结膜囊，尽量冲净分泌物。
(2)眼部滴用抗菌药物滴眼液，常用5000～10000U／ml青霉素溶液，或0.1％利福平、0.25％氯霉素滴眼液及红霉素或四环素眼膏。
2．全身治疗新生儿给予青霉素或头孢三嗪(菌必治)治疗，一般连续7天。成人患者给予大剂量青霉素G肌内注射，或用头孢噻肟钠，或用头孢曲松，疗程一般在5～7天。
3．怀疑伴有沙眼衣原体感染者，可给予口服四环素(儿童避免使用)、红霉素、强力霉素及阿奇霉素治疗。
4．患儿父母有淋球菌感染时，应及时给予相应的局部和全身治疗。
(三)慢性结膜炎
【概述】
由多种因素引起的结膜组织慢性炎性病变，多为双眼患病。可分为感染性与非感染性两种，后者更为多见。常见的病原微生物有细菌[如葡萄球菌、摩一阿(Morax—Axenfeld)双杆菌等]和病毒(如腺病毒等)。环境中的各种理化因素刺激等，均可引起结膜慢性炎症。
【临床表现】
1．有眼痒、干涩、异物感、眼睑沉重及视物易疲劳等症状。
2．睑结膜慢性充血，乳头增生。
3．病程较长者结膜肥厚，有少量黏性分泌物等。
【诊断要点】
1．根据临床表现可做出诊断。
2．辅以实验室检查，以便确定感染的病因。
【治疗方案及原则】
1．首先确定致病因素，加以去除或避免。
2．对感染性炎症，可选用抗菌药物或抗病毒滴眼液治疗。
3．与过敏相关的慢性炎症，可选用抗过敏或非甾体类滴眼液等治疗。
二、衣原体性结膜炎
(一)沙眼
【概述】
由沙眼衣原体感染所致。与眼病相关的衣原体为沙眼包涵体结膜炎衣原体，包括三个亚种：沙眼亚种(沙眼衣原体、包涵体结膜炎衣原体)、性病淋巴肉芽肿衣原体亚种和鼠肺炎衣原体亚种。
【临床表现】
1．初发感染多发生于儿童、青少年时期，常双眼受累。
2．急性期患者有异物感、眼痒、流泪、黏性分泌物等。
3．睑结膜大量滤泡形成，睑结膜充血，乳头增生，结膜呈绒布样外观。
4．慢性期结膜肥厚，血管纹理模糊不清，形成结膜瘢痕。睑板肥厚变形，发生内翻倒睫。形成角膜血管翳及角膜小凹。
5.临床分为三期
(1)进行期：为活动期(Ⅰ期)，主要表现为睑结膜乳头增生和滤泡同时存在，上穹隆结膜组织模糊不清，发生角膜血管翳。
(2)退行期(Ⅱ期)：自结膜瘢痕开始出现到大部分结膜瘢痕化，仅存在少许活动性病变。
(3)完全结瘢期(Ⅲ期)：活动性病变完全消失，代之以瘢痕。无传染性。
【诊断要点】
1．1979年中华医学会眼科学分会制定的沙眼诊断依据：
(1)上穹隆部和上睑结膜血管模糊充血，乳头增生或滤泡形成，或两者兼有。
(2)用放大镜或裂隙灯检查可见角膜血管翳。
(3)上穹隆部或上睑结膜出现瘢痕。
(4)结膜刮片查见沙眼包涵体。在第1项的基础上，兼有其他3项中之一者可诊断为沙眼。
2．发现典型的睑结膜乳头增生、滤泡形成及角膜血管翳时，即可诊断。
3．早期结膜刮片检查包涵体或沙眼衣原体抗原的免疫检查，有助于明确诊断。
4．对于上穹隆及眦角部结膜处充血、少量滤泡形成或少量乳头增生，能够排除其他结膜炎者，可诊断为疑似沙眼。
【治疗方案及原则】
1．抗生素治疗
(1)眼部治疗：滴用0.1％利福平、0.25％氯霉素滴眼液，每日4次；夜间涂红霉素或四环素类眼膏，疗程10～12周。
(2)全身治疗：急性或严重沙眼患者需全身抗生素治疗。成人口250mg，每日4次，或强力霉素100mg，每日2次，疗程3～4周。一次性服用阿奇霉素1g，作用可维持4周。孕妇、哺乳期妇女及7岁以下儿童忌用四环素，可服用红霉素或螺旋霉素。
2．注意个人卫生，特别注意清洁脸部，可减少患沙眼的机会。
3．注意环境卫生，可减少沙眼的发生。
4．手术治疗睑内翻倒睫时，可采用内翻倒睫矫正术或电解毛囊术治疗倒睫。
(二)包涵体性结膜炎
【概述】
本病为包涵体性结膜炎衣原体感染所致的结膜炎，主要以性接触及产道途径传播，潜伏期1-3周，多为双眼受累。根据患者年龄分为成人包涵体性结膜炎和新生儿包涵体性结膜炎两类。
【临床表现】
1.成人包涵性结膜炎
（1）多为青年人。
（2）潜伏期为3～4天。
（3）双眼同时或先后感染。
（4）初期表现为眼睑水肿，结膜充血、水肿，黏脓性分泌物，耳前淋巴结肿大。
（5）睑结膜出现滤泡，以下睑穹隆部为主，结膜不留瘢痕，无角膜血管翳。
2.新生儿包涵体性结膜炎
潜伏期为5-14天。
（2）多为双眼受累。
（3）睑结膜明显充血、水肿，多量黏脓性分泌物，耳前淋巴结肿大。
（4）睑结膜浸润增厚，乳头增生。
（5）周边角膜可以累及。
（6）可伴有呼吸道感染、肺部感染、中耳炎等，重者可危及生命。
【诊断要点】
1.根据病史及临床表现可以诊断。
2.结膜刮片查包涵体，可有助于病因诊断。
【治疗方案及原则】
1.局部药物治疗0.1％利福平滴眼，晚上涂红霉素或四环素眼膏或红霉素眼膏。
2．全身治疗成人口服四环250mg，每日4次，或强力霉素100mg，每日2次，疗程3周。孕妇、哺乳期妇女可服用红霉素250mg，每日4次，共2周。应注意对成人患者的性伙伴及新生患儿的母亲进行检查与治疗。
三、病毒性结膜炎
（一）急性出血性结膜炎
【概述】
本病系国家法定的丙类传染病，特点为传染性强、人群普遍易感、常造成大范围暴发流行。主要通过接触传染。病原体为新型肠道病毒70和科萨奇病毒A24变种。
【临床表现】
1．多发于夏、秋季，起病急，一般会在感染后数小时至24小时内发病，双眼同时或先后起病。
2．眼部出现畏光、流泪、眼红、异物感和眼痛等症状。
3．眼睑充血水肿，睑、球结膜重度充血，常伴有结膜下点状或片状出血。
4．睑结膜多有滤泡形成，可有假膜形成。
5．中、重度患者可出现角膜上皮点状病变。
6．多数患者有耳前淋巴结或颌下淋巴结肿大、触痛。
7．少数患者可有全身发热、乏力、咽痛及肌肉酸痛等症状。个别患者可出现下肢轻瘫。
【诊断要点】
根据急性滤泡性结膜炎症状、显著的结膜下出血、耳前淋巴结肿大，即可诊断。
【治疗方案及原则】
1．可滴用抗病毒滴眼液。
2．对有角膜上皮病变的患者，给予人工泪液及促进上皮细胞修复的药物。
3．为预防继发感染，可滴用抗菌药滴眼液。
4．患者应进行适当隔离，禁止进入公共浴池及游泳场。
5．发现本病应及时向卫生、防疫部门做传染病报告。
(二)流行性角结膜炎
【概述】
本病为腺病毒引起的急性传染性结膜炎，可呈流行发病，也可为散发，起病较迅速，双眼发病，常侵犯角膜。病原体为腺病毒，有10个血清型，以8型为主，通过接触途径传播。
【临床表现】
1．急性发病，潜伏期为5～12天。
2．刺激症状明显，结膜中、重度充血，并有大量滤泡形成。
3．严重时眼睑水肿，结膜水肿及假膜形成。
4．极少有结膜下出血，耳前淋巴结多肿大、压痛。
5．常见有角膜上皮及上皮下点状浑浊和浸润。
6．儿童患者常伴全身症状，如发热、乏力、腹泻、咽痛等。
【诊断要点】
1．急性起病。
2．明显的结膜充血、水肿。
3．角膜上皮及上皮下浸润浑浊。
4．耳前淋巴结肿大
【治疗方案及原则】
1．目前尚无明确有效的治疗药物，以支持疗法为主。
2．可试用干扰素滴眼液、病毒灵滴眼液治疗。
3．应用人工泪液及促进角膜上皮愈合的药物。
4．患者应进行适当隔离，禁止进入公共浴池及游泳场。
免疫性结膜炎
(一)春季卡他性角结膜炎
【概述】
本病是一类反复发作的免疫性结膜炎。可有明显的季节性，春季发作，秋冬季缓解。患者年龄多为11～20岁，一般病程在2～10年，有自限性。男性多于女性，一般潮热地区高发。发病与免疫反应有关，但常难于确定过敏原。
【临床表现】
1．持续眼痒。角膜受累时畏光、流泪、异物感。
2．睑结膜充血，结膜乳头增生，典型的乳头呈卵石样，有黏液性丝状分泌物。
3．角膜病变为浅层点状角膜炎，少数患者可发生盾形角膜溃疡。
4．临床上可分为三型，即睑结膜型、球结膜型及混合型。
【诊断要点】
1．根据症状和体征即可诊断。
2．进行结膜刮片细胞学检查，如发现嗜酸性粒细胞有助于确诊。
【治疗方案及原则】
1．尽量避免接触致敏原。
2．眼部滴用抗过敏眼药。
3．对于重度患者，可滴用糖皮质激素滴眼液，如1％泼尼松龙和0.1％氟美松龙，但须注意用前详细检查角膜情况，有角膜上皮缺损者慎用，一般疗程不宜超过2周。
(二)泡性角结膜炎
【概述】
泡性角结膜炎是微生物尤其是葡萄球菌和结核菌蛋白抗原引发的结膜Ⅳ型变态反应。儿童及青少年多见，常为单眼发病。
【临床表现】
1．临床上可分为泡性结膜炎和泡性角结膜炎。
2．眼磨痛、异物感。
3．球结膜单个或多个结节形成，红色或灰红色，大小为1～4mm，局部充血。结节可累及浅层巩膜，引起浅层巩膜炎。
4．泡性角结膜炎时，角膜缘出现粟粒样结节，并可形成溃疡。
【诊断要点】
根据临床表现即可诊断。
【治疗方案及原则】
糖皮质激素滴H艮液局部治疗为主。
同时给予利福平滴眼液等抗菌药滴眼液。
全身可给予A、B族维生素及钙剂治疗。
过敏性结膜炎
【概述】
本病也称为季节性结膜炎，大多始于儿童期，男性居多，部分患者同时伴有过敏性鼻炎。由局部用药或接触化学物质引起的过敏性结膜炎，起病迅速，有明确接触史，称为药物过敏性结膜炎或接触性结膜炎。
【临床表现】
1．反复眼痒，可有季节性。
2．眼睑及球结膜轻度水肿，上睑结膜有细小的乳头增生。
3．角膜一般不受影响。
【诊断要点】
根据病史、症状与体征即可诊断。
2．结膜刮片细胞学检查嗜酸性粒细胞，可帮助确定诊断。
【治疗方案及原则】
1．消除过敏因素。
2．眼部滴用抗过敏滴眼液。
滴用糖皮质激素滴眼液，如1％泼尼松龙或0.1％氟美松龙，主要用于重症患者。
（四）特应性角结膜炎
【概述】
患者以30～50岁居多，男性常见，病程迁延。多数患者有特应性皮炎家
族史，常伴有湿疹样皮肤改变。
【临床表现】
1．眼痒、眼涩、眼睑沉重感。
2．眼睑慢性湿疹。
3．睑结膜充血或结膜水肿苍白，结膜囊常有黏性分泌物。
4．常有角膜上皮性病变或角膜溃疡形成。
5．少数患者并发白内障或并发葡萄膜炎，病程进展可出现圆锥角膜。
【诊断要点】
根据临床症状和体征即可诊断。
【治疗方案及原则】
1．眼部以生理盐水洗眼，冷敷。
2．眼部滴用抗组胺药、肥大细胞稳定剂、非甾体类抗炎药、糖皮质激素、
免疫抑制剂。
3．重症患者可口服阿司咪唑或氯雷他定减缓症状。
(五)巨乳头性结膜炎
【概述】
本病是由于机械刺激(如角膜接触镜、义眼及角结膜暴露缝线等)以及对蛋白抗原的变态反应所致的结膜炎症病变。
【临床表现】
1．不同程度的眼痒。
2．睑结膜充血。
3．睑结膜巨乳头增生，伴有丝状黏液性分泌物。
【诊断要点】
1．根据病史及典型的结膜巨乳头增生即可诊断。，
2．结膜刮片查见嗜酸性粒细胞，有助于诊断。
【治疗方案及原则】
1．同春季卡他性角结膜炎。
2．配戴角膜接触镜、义眼者应停止使用。有角结膜缝线时应予拆线处理。
(六)自身免疫反应性结膜炎
ISjgren综合征
【概述】
本病为累及多系统的疾病，除全身结缔组织病外，主要表现为角结膜干燥和口腔黏膜干燥。患者以中年女性为多，病变呈慢性进行性过程。分为原发性和继发性两类。前者有角结膜干燥和口腔干燥；后者除角结膜干燥和口腔干燥外，同时伴有全身结缔组织病，最常见的为类风湿病。
【临床表现】
1．眼干涩。
2．泪膜破裂时间异常(<10秒)。
3．Schirmer试验结果异常(<10mm／5min)。
结膜、角膜上皮荧光素和孟加拉红染色阳性。
部分患者可出现边缘性角膜病变。
【诊断要点】
1．主要依据角结膜干燥、口腔干燥及全身结缔组织病的临床表现。
2．血清学检查类风湿因子、狼疮细胞因子、抗核抗体多数阳性。
【治疗方案及原则】
1．治疗全身系统性疾病。
2．眼部以人工泪液治疗为主。
3.有角膜上皮性病变时，可加用促进上皮恢复的药物。
Ⅱ结膜类天疱疮
【概述】
结膜类天疱疮为慢性特发性皮下及黏膜病变，多见于60岁以上的老年人，女性多于男性，临床特征为反复发作的表皮下水疱，并有瘢痕形成。80％的患者眼部会受累，1／3的患者有结膜病变，并导致一系列并发症。
【临床表现】
1．皮肤病变发生在肢体皮肤的散在性、复发性水疱，一般不形成瘢
痕。
2．黏膜病变在口腔、上呼吸道、上消化道及尿道等黏膜出现多发性水疱，溃疡形成，愈合后瘢痕形成导致腔道狭窄。
3．眼部病变常双眼受累，初期乳头增生，结膜下水疱形成。水疱破溃导致结膜溃疡，形成瘢痕，产生结膜囊狭窄、睑球粘连，甚至眼睑闭锁。
4．结膜类天疱疮的眼部主要并发症干眼症、睑内翻倒睫、睑球粘连、眼睑闭锁、角膜感染及角膜新生血管形成，部分患者可并发青光眼。
【诊断要点】
1．根据全身皮肤黏膜和眼结膜的典型临床表现可诊断此病。
2．组织病理学检查有助于明确诊断。
【治疗方案及原则】
1．局部皮肤黏膜及结膜病变以糖皮质激素治疗为主。
2．及时治疗角膜和眼睑部位的并发症。
3．全身病变广泛者应全身给予糖皮质激素治疗。
Ⅲ．Stevens—Johnson综合征
【概述】
本病又称为黏膜一皮肤一眼综合征，常伴有全身中毒症状。患者多为青年人，女性多于男性，大部分有药物或感染等诱发因素。
【临床表现】
1．起病迅速，常有服用抗生素或抗炎药物或肺炎支原体及单纯疱疹病毒感染病史，多伴有全身症状。
2．肢体甚至躯干皮肤出现对称性红斑、水疱甚至大疱形成，部分愈合后形成瘢痕。
3．黏膜水肿，出现糜烂出血、水疱及浅层溃疡形成，可导致继发性感染。
4．眼部病变主要为结膜乳头增生、假膜及结膜瘢痕形成。眼部并发症有角膜上皮角化、睫毛乱生、干眼症及角膜溃疡等。
【诊断要点】
1．根据病史、皮肤、黏膜及眼部的典型表现诊断。
2．组织病理学检查有助于诊断。
【治疗方案及原则】
1.参见结膜类天疱疮。
2．患者应避免诱发因素的再次接触。
风湿热
【概述】
风湿热(rheumaticfever)是上呼吸道A组乙型溶血性链球菌感染后引起的一种自身免疫性疾病，可有全身结缔组织病变，尤好侵犯关节、心脏、皮肤，偶可累及神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。本病有反复发作倾向，心脏炎的反复发作可导致风湿性心脏病的发生和发展。
本病多发于冬春阴雨季节，潮湿和寒冷是重要诱因。初发年龄以9～17岁多见，主要发生在学龄期，4岁以前发病很少见，而25岁以后也较不常见。男女比例相当。居室过于拥挤、营养低下、医药缺乏有利于链球菌繁殖和传播，多造成本病流行。虽然，在西方发达国家本病的发病率已有大幅度下降，但在发展中国家，如东南亚、非洲和中南美洲广大地区的发病率仍甚高。流行期受链球菌感染而未经治疗的患者风湿热的发病率为1％～3％。1992～1995年我国中小学生年发病率为20／10万，风湿性心脏病为22／10万，风湿热患病率约80／l0万左右。城乡发病率比较，农村高于城市。
【临床表现】
1．症状与体征
(1)前驱症状：在典型症状出现前2～6周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染表现，如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等症状。但临床上超过半数患者因前驱症状轻微或短暂而未能主诉此现病史。
(2)典型表现：风湿热有五个主要表现：游走性多发性关节炎、心脏炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病。这些表现可以单独出现或合并出现，并可产生许多临床亚型。皮肤和皮下组织的表现不常见，通常只发生在已有关节炎、舞蹈病或心脏炎的患者中。50％～70％患者有不规则发热，中度发热较常见，亦可有高热，但发热无诊断特异性。
1)关节炎：是最常见的临床表现。呈游走性、多发性关节炎。以膝、踝、肘、腕、肩等大关节受累为主，局部可有红、肿、灼热、疼痛和压痛，有时有渗出。关节疼痛很少持续一个月以上，通常在2周内消退。关节炎发作之后无变形遗留。水杨酸制剂对缓解关节症状疗效颇佳。关节痛可继气候变冷或阴雨而出现或加重。轻症及不典型病例可呈单关节或寡关节、少关节受累，或累及一些不常见的关节如髋关节、指关节、下颌关节、胸锁关节、胸肋间关节，后者常被误认为心脏炎症状。
2)心脏炎：患者常有运动后心悸、气短、心前区不适主诉。二尖瓣炎时可有心尖区高调、收缩期吹风样杂音或短促低调舒张中期杂音(Careycoombs杂音)。主动脉瓣炎时在心底部可昕到舒张中期柔和吹风样杂音。窦性心动过速(入睡后心率仍>100次／分)常是心脏炎的早期表现。风湿热的心包炎多为轻度，超声心动图可测出心包积液，心脏炎严重时可出现充血性心力衰竭。轻症患者可仅有无任何其他病理或生理原因可解释的进行性心悸、气促加重(心功能减退的表现)，或仅有头晕、疲乏、软弱无力的亚临床型心脏炎表现。心脏炎可以单独出现，也可与其他症状同时出现。在初次发病的有关节炎的风湿热患者中大约50％有心脏炎。大约50％的心脏受累的成年患者，其心脏损害在更晚时才被发现。
3)环形红斑：出现率6％～25％，皮疹为淡红色环状红斑，中央苍白，时隐时现，骤起，数小时或1～2天消退，分布在四肢近端和躯干。环形红斑常在链球菌感染之后较晚才出现。
4)皮下结节：为稍硬、无痛性小结节，位于关节伸侧的皮下组织，尤其肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突处，与皮肤无粘连，表面皮肤无红肿炎症改变，常与心脏炎同时出现。发生率2％～16％。
5)舞蹈病：常发生于4～7岁儿童。为一种无目的、不自主的躯干或肢体动作，面部可表现为挤眉眨眼、摇头转颈、呶嘴伸舌。肢体表现为伸直和屈曲、内收和外展、旋前和旋后等无节律的交替动作，激动兴奋时加重，睡眠时消失，情绪常不稳定，需与其他神经系统的舞蹈症相鉴别。国内报告发生率3％左右，国外报告有高达30％。
6)其他症状：多汗、鼻衄、瘀斑、腹痛也不少见，后者有时误诊为阑尾炎或急腹症，此可能为肠系膜血管炎所致。有肾损害时，尿中可出现红细胞及蛋白。至于肺炎、胸膜炎、脑炎近年已少见。
2．实验室检查可测出链球菌感染指标、急性期反应物增高以及多项免疫指标异常。咽拭子培养的链球菌阳性率在20％～25％左右，抗链球菌溶血素“O”(ASO)及抗DNA酶一B阳性率均在50％～85％左右，后者持续高峰时间较长，对判断链球菌感染病因有较大意义。初发风湿热急性期红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白阳性率较高，可达80％。但来诊较晚或迁延型风湿热，ESR加速的阳性率仅60％左右，CRP阳性率可下降至25％或更低，但血清糖蛋白电泳a1及a2增高可达70％，较前二者敏感。非特异性免疫指标如免疫球蛋白(IgM、IgG)、循环免疫复合物(CIC)和补体C3c增高约占50％～60％。
特异性免疫指标对诊断风湿性心脏炎有重要意义。其中抗心肌抗体(AHRA)用间接免疫荧光法和ELISA法测定阳性率分别为48.3％和70％，抗A组链球菌菌壁多糖抗体(ASP)阳性率70％～80％，外周血淋巴细胞促凝血活性试验(PCA)阳性率在80％以上，后者有较高的敏感性和特异性。
3．心电图及影像学检查对风湿性心脏炎有较大意义。心电图检查有助于发现窦性心动过速、P—R间期延长和各种心律失常。超声心动图可发现早期、轻症心脏炎以及亚临床型心脏炎，对轻度心包积液较敏感。心肌核素检查(ECT)可测出轻症及亚临床型心肌炎。
【诊断要点】
1．典型的急性风湿热传统上采用1992年修订的Jozles标准，其内容包括：
(1)主要表现：心脏炎、多关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节。
(2)次要表现：关节痛、发热、急性期反应物(ESR、CRP)增高、P—R间期延长。
(3)有前驱的链球菌感染证据：即咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性，或链球菌抗体效价升高。
如有前驱的链球菌感染证据，并有两项主要表现或一项主要表现加两项次要表现者，高度提示可能为急性风湿热。但对以下三种情况，又找不到其他病因者，可不必严格遵循上述诊断标准，即：以舞蹈病为唯一临床表现者；隐匿发病或缓慢发生的心脏炎；有风湿热史或现患风湿性心脏病，当再感染A组链球菌时，有风湿热复发高度危险者。
2．不典型或轻症风湿热常不能达到Jones(1992)修订标准，可按以下步骤作出诊断：
(1)细心问诊及检查以确定有无主要或次要表现。如轻症的心脏炎常表现为无任何原因而出现逐渐加重心悸、气短。低热需作定期体温测量才能发现，临床上可仅有头晕、疲乏主诉。
(2)有条件医院可作特异性免疫指标检查。如抗心肌抗体，只需荧光显微镜即可实施，ASP和PCA阳性高度提示风湿性心脏炎存在。
(3)彩色多普勒超声心动图、心电图和心肌核素检查可发现轻症及亚临床型心脏炎(有时对临床表现单纯关节炎的病例也可测出阳性结果)。
(4)排除其他可能的疾病。应与下列疾病鉴别：
1)类风湿关节炎：与本病的区别是关节炎呈持续性，伴晨僵，类风湿因子效价升高，骨及关节损害明显；
2)系统性红斑狼疮：有特殊的皮疹，如蝶形红斑、高效价的抗核抗体、抗ds—DNA及抗Sm抗体阳性，可有肾及血液系统的损害；
3)强直性脊柱炎：有明显骶髂关节炎和肌腱端炎表现，HLA_B2，阳性，有家族发病倾向；
4)其他反应性关节炎：有肠道或泌尿道感染史，以下肢关节炎为主。伴肌腱端炎、腰痛，HLA-B27，阳性；
5)结核感染过敏性关节炎(Poncet病)：有结核感染史，结核菌素皮试阳性，非甾类抗炎药疗效不佳，抗结核治疗有效；
6)亚急性感染性心内膜炎：有进行性贫血、瘀斑，脾肿大、栓塞，血培养阳性；
7)病毒性心脏炎：有鼻塞、流涕、流泪等病毒感染前驱症状，病毒中和试验、抗体效价明显增高，有明显及顽固的心律失常。
上述疾病的早期与风湿性关节炎或心脏炎常易混淆，容易造成误诊，排除性诊断是确诊风湿热的一个不可少的诊断步骤。
【治疗方案及原则】
治疗目标：清除链球菌感染，去除诱发风湿热病因；控制临床症状，使心脏炎、关节炎、舞蹈病及其他症状迅速缓解，解除风湿热带来的痛苦；处理各种并发症和合并症，提高患者身体素质和生活质量，延长寿命。
1．一般治疗注意保暖，避免潮湿和受寒。有心脏炎者应卧床休息，待体温正常、心动过速控制、心电图改善后，继续卧床休息3～4周后恢复活动。急性关节炎早期亦应卧床休息，至血沉、体温正常后开始活动。
2．消除链球菌感染灶这是去除风湿热病因的重要措施，否则本病将会反复发作或迁延不愈。目前公认苄星青霉素是首选药物，对初发链球菌感染，体重27妇以下可肌注苄星青霉素60万单位，体重在27kg以上用120万单位一次剂量即可。对再发风湿热或风湿性心脏病的继发性预防用药：应视病情每1～3周肌注上述剂量一次，至链球菌感染不再反复发作后，可改为每4周肌注一次。对青霉素过敏或耐药者，可改用红霉素0.25g，每日4次，或罗红霉素150mg，每日2次，疗程l0天。或用林可霉素、头孢类或喹诺酮类亦可。近年有人提出，阿奇霉素5天疗程方法，16岁以上患者第一天500mg／d，分两次服，第2～5天250mg顿服，经上述足疗程治疗后，可继用红霉素0.5g／d或磺胺嘧啶(或磺胺噻唑)0.5g，一日一次(体重<27kg者)，或1g，一日一次(体重≥27kg者)作长期预防。但要注意多饮水，定期复查血象，以防白细胞减少。
继发预防期限：应根据患者年龄、链球菌易感程度、风湿热发作次数、有无瓣膜病遗留而定。年幼患者、有易感倾向、反复风湿热发作、有过心脏炎或遗留瓣
膜病者，预防期限应尽量延长，最少10年或至40岁，甚至终身预防。对曾有心脏炎，但无瓣膜病遗留者，预防期限最少10年，儿童患者至成年为止。对单纯关节炎，预防期限可稍缩短，儿童患者最少至21岁或持续8年，成人患者最少5年。
3．抗风湿治疗对单纯关节受累，首选非甾类抗炎药，常用乙酰水杨酸(阿司匹林)，开始剂量成人3～4g／d，小儿80～100mg／(kg.d)，分3～4次口服。亦可用其他非甾类抗炎药，如萘普生、消炎痛等。对已发生心脏炎者，一般采用糖皮质激素治疗，常用泼尼松，开始剂量成人30～40mg／d，小儿1.0～1.5mg／(kg·d)，分3～4次口服，病情缓解后减量至10～15mg／d维持治疗。为防止停用激素后出现反跳现象，可于停用激素前2周或更早一些时间加用阿司匹林，待激素停用2～3周后再停用阿司匹林。对病情严重，如有心包炎、心脏炎并急性心力衰竭者可静脉滴注地塞米松5～10mg／d或氢化可的松200mg／d，至病情改善后，改口服激素治疗。抗风湿疗程，单纯关节炎为6～8周，心脏炎疗程最少12周，如病情迁延，应根据临床表现及实验室检查结果，延长疗程至病情完全恢复为止。
亚临床心脏炎的处理：既往无心脏炎病史，近期有过风湿热，只需定期追踪及坚持长效青霉素预防，无需特殊处理。对曾患心脏炎或现患风湿性心脏病者可根据实验室检查(如血沉、抗心肌抗体或ASP、PCA等)、超声心动图、心电图及体征的变化而制定具体治疗措施：①如仅有轻微体征改变而上述各项检查正常者，无需抗风湿治疗，应继续追踪观察；②如实验室检查变化明显，但无其他原因解释，可试行2周的抗风湿治疗(一般用阿司匹林)，如2周后实验室检查恢复正常，则不需进一步处理，如实验室检查仍不正常，可再继续抗风湿治疗2周后复查有关项目，若仍不阴转，又有可疑症状及体征或超声心动图或心电图改变者，需进行正规抗风湿治疗；③如实验室检查、心电图、超声心动图均有明显的改变，而元其他原因解释者，虽无明显症状，应作进一步观察及作一疗程抗风湿治疗。
对有舞蹈病的患者应在上述治疗基础上加用镇静剂，如地西泮、巴比妥或氯丙嗪等，应尽量避免强光噪音刺激。
4．并发症和合并症治疗在风湿热治疗过程中或风湿性心脏病反复风湿热活动等，患者易患肺部感染，重症可致心功能不全，有时并发心内膜炎、高脂血症、高血糖、高尿酸血症，高龄风湿性心脏病患者还会合并冠心病以至急性心肌梗塞。这些情况可能与患者机体抵抗力下降或与糖皮质激素和阿司匹林长期治疗有关，亦可能与近年风湿热发病倾向于轻症，风湿性心脏病患者寿命较过去延长而并发各种老年疾病有关。故在治疗过程中，激素及非甾类抗炎药的剂量和疗程要适当，以免促使各种并发症和合并症的出现和加重。同时在治疗中，需警惕各种可能性的出现，及时加以处理，如心功能不全，应予小剂量洋地黄和利尿剂；如感染应针对不同病情，选择有效抗生素；代谢异常及冠心病的治疗亦应及时发现和处理。
软组织损伤康复
(一)【概述】
软组织损伤是指骨与软骨以外的组织损伤，如肌肉、肌腱、韧带、滑囊、脂肪垫、血管、皮肤等等。康复医学中常见的是四肢与躯干部位的软组织损伤，若能得到及时、正确的处理，则预后较好。损伤严重者或处理不及时、不得当，可能迁延为慢性软组织损伤。
(二)临床表现
1．局部肿胀、疼痛，可伴有皮肤的撕裂伤。
2.可伴有邻近关节的活动受限。韧带损伤或断裂可造成相应关节活动的受限和异常。活动关节时可导致疼痛加重。
(三)诊断要点
1．明确的外伤史。
2．体格检查局部肿胀，压痛，不同的韧带、肌腱等软组织损伤有各自相应的阳性查体结果。
3．MRI检查可以确定损伤的有无及其程度。
4．康复评定疼痛评分，肢体周径测量，关节活动范围测定等。
(四)治疗方案及原则
1．物理治疗
(1)伤后12～24小时内：主要治疗目标是消炎止痛，常用的措施是“RICE”常规处理，即局部休息(R)、冰敷(I)、加压包扎(C)及抬高患肢(E)。局部冷疗可止血、消肿、镇痛，切忌揉捏损伤部位及热敷，以免加重出血及损伤。可予调制中频疗法以镇痛。冷疗和调制中频疗法可以每天数次，每次不超过20分钟。
(2)伤后24～48小时后：可进行热疗，如超短波疗法、石蜡疗法、湿热敷、超声波疗法、小剂量的氦氖激光局部照射治疗、温热低周波、调制中频、经皮神经电刺激等治疗以消肿、消炎、镇痛、改善局部血液循环、减轻粘连。
每天一次到多次，每次不超过15～30分钟。
(3)发展为慢性损伤后：可予直流电碘离子导入及调制中频、超短波疗法，局部压痛明显者可予以局部封闭治疗。
2．运动治疗急性期疼痛剧烈，应局部制动，减少肌肉活动。急性期过后可酌情进行相应肌肉及关节的活动，以改善血液循环，恢复关节活动范围及肌力。早期活动以不痛为原则，后期为了克服关节活动障碍可以有轻度疼痛。
3．药物治疗急性期疼痛明显，予镇痛药物以缓解症状，配合活血化淤药物以改善血液循环，促进组织修复。
4．手术治疗韧带、肌肉、肌腱完全断裂以手术修复为首选，术后尽早进行物理治疗及运动治疗。不完全断裂不一定需要手术修复。不同部位的韧带损伤运动治疗的时机有所差异。康复治疗的原则是在适当保护下早期运动，以避免并发症的发生。
原发性高血压
【概述】
高血压是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征，可分为原发性和继发性两大类。原发性高血压的病因不明，目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素[包括血压调节异常、肾素血管紧张素系统(renin_angiotelisinsys—tem，RAS)异常、高钠、精神神经因素、血管内皮功能异常、胰岛素抵抗、肥胖、吸烟、大量饮酒等]使血压的正常调节机制失代偿所致。约占高血压病的95％。长期高血压是多种心血管疾病的重要危险因素，并可影响到靶器官(如心、脑、肾等)结构和功能的改变，最终导致心力衰竭、肾衰竭和脑卒中等严重后果。
【临床表现】
1．起病缓慢，早期常无症状，往往在体格检查时发现血压升高，可有头痛、眩晕、气急、疲劳、心慌、耳鸣的症状，但症状与血压水平并不一定相关。随着病程的延长，血压升高逐渐趋于明显而持久，但1天之内，白昼和夜间血压仍有明显的差异。体检时在主动脉区可听到第二心音亢进、收缩期杂音和收缩早期喀喇音。若伴有左心室肥厚时在心尖部可闻及第四心音。
2．靶器官的损害高血压早期表现为心排血量的增加和全身小动脉张力的增加。随着高血压的进展，引起全身小动脉的病变，表现为小动脉的玻璃样变，中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄，使高血压维持和发展，并导致重要靶器官心、脑、肾缺血损害和促进大、中型动脉的粥样硬化的形成。在临床上表现为：①心脏疾病：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、猝死；②脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作；③肾脏疾病：蛋白尿、肾功能损害(轻度肌酐升高)、肾衰竭；④血管病变：主动脉夹层、症状性动脉疾病；⑤视网膜病变：出血、渗出，视乳头水肿。
【诊断要点】
目前，我国采用国际上统一的标准，即收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg即可诊断为高血压，根据血压增高的水平，可进一步将高血压分为1、2、3级(表5—1)。
表5-1血压水平的定义和分类
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类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）
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正常血压 <120 <80
正常高值 120-139 80-89
高血压 ≥140 ≥90
1级高血压（轻度） 140-159 90-99
2级高血压（中度） 160-179 100-109
3级高血压（重度） ≥180≥110
单纯收缩期高血压 ≥140 <90
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若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也司按照收缩压水平分为1、2、3级
原发性高血压危险度的分层：原发性高血压的严重程度不仅与血压升高的水平有关，也须结合患者具有的心血管危险因素和合并的靶器官损害作全面的评价，危险度分层亦是治疗的目标及预后判断的必要依据。高血压病的分型及分期：①缓进型：此型分为3期。1期高血压，靶器官无或基本无损伤，眼底一级改变；2期高血压，靶器官结构改变，但功能仍保持正常，眼底二级改变；3期高血压：靶器官功能异常，眼底三至四级改变。②急进型高血压：多发生于年轻人，也可由缓进型高血压发展而来，需具下列两点：病情发展急骤，舒张压持续在130mmHg以上；发生某种程度的心和(或)脑、肾功能不全，眼底出血、渗出或视神经乳头水肿。
【治疗方案及原则】
1．原发性高血压的治疗目标降低血压，使血压恢复至正常(<140／90mmHg)或理想水平(<120／80mrnHg)，对中青年患者(<60岁)，高血压合并肾病患者应使血压降至130／80mmHg以下。老年人尽量降至150／90mmHg。
2．非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于身心健康的因素，如控制体重、减少膳食中脂肪的摄入量、适当限盐、保持适当运动、戒烟限酒、保持乐观心态，提高应激能力等。
3．药物治疗常用的降压药物通常分为6大类。
(1)利尿剂：包括噻嗪类、呋塞米和保钾利尿剂等，噻嗪类应用最为普遍，但长期应用可引起血钾降低及血糖、血尿酸、血胆固醇升高，糖尿病及高脂血症患者慎用，痛风患者禁用。
(2)B受体阻滞剂：本类药物具有良好的降压和抗心律失常作用，而且减少心肌耗氧量，适用于轻、中度高血压，对合并冠心病的高血压更为适用，但对心脏传导阻滞、哮喘、慢阻肺和周围血管病患者禁用，且长期应用者不易突然停药，以免血压骤然上升。
(3)钙离子通道阻滞剂：可用于中、重度高血压患者，尤其适用于老年人收缩期高血压。
(4)血管紧张素转换酶抑制剂：对各种程度的高血压均有一定程度的降压作用，可改善心室重构，减少心衰的再住院率及降低死亡率、明显延缓肾功能恶化。高血钾、妊娠、肾动脉狭窄者禁用。最常见的不良反应为干咳。
(5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：直接作用于血管紧张素Ⅱ型受体，因而阻断AngⅡ的血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不利作用较ACEI更完全更彻底。适应证和禁忌证与ACEI相同。目前主要用于有ACEI适应证又不能耐受其不良反应的患者。
(6)a受体阻滞剂：选择性阻滞突触后a1，受体而引起周围血管阻力下降，产生降压效应，代表性制剂为哌唑嗪。主要优点为可以使血脂降低，对胰岛素抵抗、前列腺肥大也有良好作用。主要不良反应为直立性低血压。
4．降压药物的选择
(1)合并心力衰竭者，宜选择血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂。
(2)老年收缩期高血压患者宜选用利尿剂、长效二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。
(3)合并糖尿病、蛋白尿或轻中度肾功能不全患者可选用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
(4)心肌梗死后患者可选择无内在交感活性的B受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，对稳定型心绞痛患者也可选用钙离子通道阻滞剂。
(5)伴有脂类代谢异常的患者可选用仅a受体阻滞剂。
(6)伴妊娠者，禁用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可选用甲基多巴。
(7)合并支气管哮喘、抑郁症者不宜用B受体阻滞剂：痛风患者不宜用利尿剂；合并心脏传导阻滞者不宜用B受体阻滞剂及非二氯吡啶类钙离子通道阻滞剂。
总之，高血压病的治疗绝不是单纯降低血压，治疗的目标是防治心脑血管损伤，减少并发症，降低病死率。
肾结石
【概述】
肾结石分为代谢性和感染性两大类，代谢性结石与遗传因素有关，常可查出代谢失常的疾病，饮食失调为重要促发因素。多见为含钙结石和尿酸结石。发病机制主要为；①肾排出过多形成结石的晶体，尿浓缩，晶体呈过饱和状态；②尿内抑制物质不足致结晶聚集成核；③存在导致尿液滞留因素，使结石增大。感染性结石发病机制是肾脏存在产生脲酶的细菌感染，将尿素分解，尿呈碱性，形成磷酸镁铵结石，感染使尿基质增多，加速结石增大，常为双侧铸形结石。
【临床表现】
结石可发生于一侧或两侧肾脏，男性发病率明显高于女性。
1．常见症状为患侧腰痛、血尿，偶可排出结石，少数患者可无症状。合并感染时有发热、尿频、尿急、尿混浊。
2．双侧肾结石严重梗阻可致尿少、虚弱、贫血及尿毒症症状。
【诊断要点】
1．现病史、过去史及家族史；
2．体检有无腰部叩击痛，可否触及增大的肾脏；
3．尿常规、晶体及培养、血K、Na、BUN、Cr、Ca、P、UA；
4．双肾超声诊断注意结石高回声及声影，肾盂、肾盏扩张；
5．X线平片显示结石致密影，但不能显示透X线的尿酸结石，IVU可查出结石，了解肾积水及肾功能情况，必要时作CT或MRI检查。
【治疗方案及原则】
1．排石疗法适用于直径<0.5cm的肾结石，采用多饮水、中草药、利尿剂、解痉剂、体位引流，促进结石排出。
2．化学溶石适用于较小的尿酸石，低嘌呤饮食、碱化尿液，高尿酸血症者内服别嘌醇。
3．体外冲击波碎石(ESWL)
(1)适应证(因医师经验、机器性能有差异，仍需按患者具体情况予以选择)。
1)一般用于面积小于500mm2的结石，<2cm的肾盂结石最适合碎石治疗。
2)肾盂结石易击碎，肾下盏结石若肾盂一大盏角<70度者不易排石。
3)较疏松的草酸钙石、磷酸镁铵石、尿酸石较易击碎，致密的一水草酸钙石、胱氨酸石难击碎；结石与肾盂粘连难以击碎和排出。
(2)禁忌证
1)全身出血性疾病。
2)妊娠妇女。
3)感染疾病活动期。
4)结石以下尿路梗阻。
5)老年体弱，全身情况差或有严重内科疾病者。
6)带心脏起搏器者。
7)开放性手术有明显优势，如：①双侧上尿路结石伴尿毒症；②长期梗阻致脓肾或肾无功能；③未排除结石合并肿瘤、结核者。
(3)注意事项
1)合并慢性尿路感染需使用抗生素3～4日，在静脉滴注广谱抗生素保护下进行碎石。
2)严格参照各型碎石机规定的工作电压范围，冲击次数液电冲击波少于2500～3000次，电磁冲击波少于6000次。疗程间隔7～14日，一般不宜超过3个疗程。
3)必要时插入双J形输尿管支架管。
4．经皮肾镜取石
(1)适用于较大的肾结石、铸形肾结石、肾盏内多发性结石、憩室内结石，手术或ESWL后残留结石、肾盂输尿管连接部(UPJ)梗阻合并结石。腔内碎石采用激光、弹道或液电碎石器，需放置肾造瘘管或双J形管。
(2)经皮肾镜取石术可与体外冲击波碎石联合治疗大的鹿角形结石。
5．输尿管镜取石术
(1)输尿管硬镜技术与ESWL联合适用于肾盂结石。
(2)软性输尿管镜与可曲性腔内碎石器可联合治疗肾盏结石。
6．腹腔镜肾盂切开取石，适用于简单的肾外型肾孟结石(经腹膜后腔入路)。
7．开放手术
(1)适应证：
1)复杂性肾结石占据整个肾盂，伸展至多个肾盏或全铸形结石。
2)ESW-L或腔内治疗失败。
3)解剖畸形需同时施行成形手术。
4)因解剖关系不宜作ESWL或腔内操作，如过度肥胖、严重肢体挛缩、不能采取所需治疗体位、异位肾、肾旋转不良、肾移植术后。
5)兼有其他疾病需缩短疗程，避免并发症，需1次取石成功者。
(2)术式选择：尽可能保存肾实质，按具体情况选择，肾盂切开加弹道碎石，肾实质切开取石；结石位于高度扩张的肾盏或肾极，作肾盏或肾极切除；肾切除术只适用于肾功能严重损害的肾结石，合并难治感染，而对侧肾功能良好者。
(3)感染性肾结石手术前后使用抗感染药物，尽量取净结石，根除感染，以防复发。
【注意事项】
1．施行手术或各种治疗前应向患者说明各种可选疗法的优缺点，按具体情况列举可能发生的并发症，如出血、感染、残余结石、碎石阻塞、尿路狭窄、尿瘘、肾功能受损。需要携带肾造瘘管或双J形支架，必要时再次施行手术取石、整形甚至肾切除。取得患者完全理解、自愿，将上述情况记录在手术申请书上，由患者签字认可。
2．术后使用抗菌药物至病情稳定。
3．出院前拍KUB或作B超检查，了解有无残余结石。作尿培养及肾功能检查。
4．出院后定期回医院复查。
5．双侧结石、复发性结石患者宜积极找寻病因，建议到有条件的医院作尿石危险因素分析，制订防治方案。
颈椎病
【概述】
颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等)，并出现相应临床表现者为颈椎病。
【分类】
根据不同组织结构受累而出现的不同临床表现，将颈椎病分为神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型、食道压迫型及混合型。
【诊断】
1．诊断原则①临床表现与影像学所见符合，可以确诊；②具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外其他疾患后方可诊断颈椎病；③仅有影像学异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断为颈椎病。
2．各型颈椎病诊断原则除上述原则外，各型颈椎病的诊断依据分别为：
(1)神经根型：具有典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经所支配的区域相一致；影像学所见与临床表现相符合；痛点封闭无显效(诊断明确者可不做此试验)；除外颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患。
(2)脊髓型：临床上出现颈脊髓损害的表现；X线片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄；影像学证实存在脊髓压迫；除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。
(3)椎动脉型：曾有猝倒发作、并伴有颈型眩晕；旋颈试验阳性；X线片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生；多伴有交感症状；除外眼源性、耳源性眩晕；除外颈动脉口段(进入颈、横突孔以前的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供血不足；手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)。
(4)交感神经型：临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列症状，X线片显示失稳或退行性改变，椎动脉造影阴性。
(5)食管压迫型：颈椎椎体前鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难(经食管钡剂检查证实)等。
(6)混合型：可根据上述各型诊断要点进行。
【鉴别诊断】鉴别诊断需要注意以下问题：
急性颈椎间盘突出症、发育性颈椎管狭窄症、颈椎后纵韧带骨化症，应与椎病区分而列为独立的临床疾病。
急性颈椎间盘突出症是指有轻重不等的颈部外伤史，影像学检查证实间盘破裂或突出而无颈椎骨折或脱位，并有相应临床症状者。
椎管中矢状径与椎体中矢状径的比值≤0.75为发育性颈椎管狭窄，相应的脊髓受累症状者为发育性颈椎管狭窄症。发育性颈椎管狭窄可能是病的发病基础。在确立诊断时椎管狭窄及椎间关节退行性改变这两个因素予以注意。当影像学检查证实有椎间盘退变性改变存在时，应同时列出“病”的诊断。
颈椎不稳症是颈椎椎间关节减退过程中的一种病理现象，是椎间盘退改变的继发改变，也是颈椎病的范畴。
【治疗】手术治疗
(1)手术适应证：颈椎病手术比较复杂，有一定风险，因此手术指征应严格掌握；颈椎病手术治疗主要达到减压与重建稳定的目的，对于脊髓本身不可逆转的病变无治疗意义；在选择手术治疗时应考虑患者的职业、年龄、患者机体状况对手术的耐受陛，以及患者对手术的态度；颈椎病的病理机制及临床表现比较复杂，应根据不同的瘸隋选择适当的手术方式。各型的手术适应证分别如下：
1)神经根型：原则上采取非手术治疗。手术适应证：正规而系统的非手术治疗3～6个月以上无效，或非手术治疗虽然有效但反复发作，而且症状比较严重，影响正常生活或工作者；由于神经根病变导致所支配的肌肉进行性萎缩者；有明显的神经根刺激症状、急性剧烈疼痛、影响睡眠与正常生活者。
2)脊髓型：原则上脊髓型颈椎病一经确诊、又无手术禁忌证，应手术治疗。对于椎管较宽而症状较轻者，可以采取适宜的非手术治疗，并定期随诊，无效或加重则手术治疗。
3)椎动脉型：具有下列情况者可考虑手术：颈性眩晕有猝倒史，经非手术治疗无效者；颈选择性椎动脉造影或DSA证实者。
4)交感神经型：症状严重影响患者生活，经非手术治疗无效且证实为节段性不稳或椎间盘膨出者可考虑手术。
5)食管压迫型：如因骨赘压迫或刺激食管引起吞咽困难，经非手术疗法无效者，应将骨赘切除。
(2)手术方式：目前颈椎病的手术治疗主要是前路、后路两大类术式。
前路手术的目的是：①彻底减压；②稳定颈椎。其手术指征为：①无椎管狭窄的各型脊髓型颈椎病；②其他各型颈椎病经系统非手术治疗后疗效不巩固或无效者(含节段性不稳定)。手术方式主要是椎间盘切除加椎体间植骨，另外还有椎体次全切除加相邻椎间盘切除加大块植骨。手术切除范围可根据①神经根损害的节段；②X线片显示的退行性改变及不稳定节段；③脊髓造影有梗阻的节段；④CTM、MRI显示有椎间盘突出的节段来决定。植骨方式很多，可根据具体情况选择。
后路手术的目的是扩大椎管、解除脊髓后方的压迫，同时尽可能减少颈椎后部结构的损伤。后路手术的范围应根据：①椎管中矢状径与椎体中矢状径自的比值<0.75的节段；②神经系统损害节段；③脊髓前后方受压的节段；④CT、CTM、MRI所示脊髓受压的节段来确定。
腰椎间盘突出症
【概述】
腰椎间盘突出症是指腰椎间盘退行性改变、纤维环破裂、髓核突出压迫神经根或马尾神经所产生的临床症候群。
【临床表现】
1．腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可两者同时发生；大多有外伤史，也可无明确诱因。疼痛具有以下特点：
放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为L3、L4间隙突出，因L4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。
一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。
活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。
2．脊柱侧凸畸形主要弯曲在下腰部，前屈时更为明显。侧凸的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。例如，髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯曲，如向健侧的弯曲则疼痛加剧。
3．脊柱活动受限髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。
4．腰部压痛伴放射痛椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。
5．直腿抬高试验阳性由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起。此点对诊断有较大价值。
6．神经系统检查L4、L5突出(L4神经根受压)时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退；L4、L5突出(L5神经根受压)时，小腿前外侧足背感觉减退，伸躅及第2趾肌力常有减退；L5、S1间突出(S1神经根受压)时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控、湿裤尿床、大便秘结、性功能障碍，甚至两下肢部分或大部分瘫痪。
【辅助检查】需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加拍左、右斜位片。常有脊柱侧凸，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。重症患者或不典型的病例，在诊断有困难时，可考虑作脊髓造影、CT扫描和MRI等特殊检查，以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。
【诊断】大多数腰椎间盘突出症患者，根据临床症状或体征即可做出正确的诊断。主要的症状和体征是：
(1)腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性；
(2)在L4、L5或L5、S1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；
(3)小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。
X线片可排除其他骨性病变。
【鉴别诊断】
1．腰椎小关节紊乱相邻椎体的上下关节突构成腰椎小关节，为滑膜关节，有神经分布。当小关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5cm处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的关节突附近局部封闭，如症状消失，可排除腰椎问盘突出症。
2．腰椎椎管狭窄症间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。
3．腰椎结核早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧烈，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特诊断价值。
4．椎体转移瘤疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。
5．脊膜瘤及马尾神经瘤为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。
【治疗】
1．非手术治疗卧硬板床休息，辅以理疗和按摩，常可缓解或治愈。
2．手术治疗手术适应证：
(1)非手术治疗无效或复发，症状较重，影响工作和生活者。
(2)神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。
(3)中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。
(4)合并明显的腰椎椎管狭窄症者。
可根据突出物大小，患者体质等决定手术方式，如椎间盘镜下髓核摘除术、开窗髓核摘除术、半椎板或全椎板切除术，如手术对椎体稳定性破坏较大，宜同时行内固定及植骨融合术。
（此页无正文）
主题词：卫生基层医疗常见病诊疗手册通知
信息公开类别：依申请公开
抄送：市第一纪工委（监察分局）。
成都市卫生局办公室2011年12月28日印
（共印6份）
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