高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风高尿酸血症＝痛风？高尿酸血症与痛风高尿酸血症≠痛风5%-18.8%的高尿酸血症发展为痛风1%痛风
患者血尿酸始终不高1/3急性痛风发作时血尿酸不高高尿酸血症即不能确诊也不能排除痛风高尿酸血症-生化类型痛风-临床类型痛风
的治疗路径痛风确诊痛风急性期治疗：24小时内，服用非甾体类药物（NSAIDs）或COX-2抑制剂或秋水仙碱或类固醇药物；急性期
立即或症状缓解（≥2周）后开始降尿酸治疗。痛风急性发作的预防：小剂量秋水仙碱或/和NSAIDs，连续使用6个月；无效或不能耐受或
有禁忌症改用小剂量强的松或强的松龙，连用6个月；同时，持续降尿酸治疗。尿酸排泄不良型：苯溴马隆，丙磺舒尿酸合成过多型：别嘌呤醇
，非布索坦混合型：以上单用或联合使用增加剂量或调整药物直至SUA达标痛风的长期治疗：当有持续性痛风症状和/或体征（体检发现＞
1个痛风石）时，继续预防痛风发作治疗，定期复查SUA（每三月一次）；检测降尿酸药物副作用降尿酸药物治疗的指征：痛风急性期过后（对
于已经服用降尿酸药物，而出现急性发作者，不需要停药）；2期以上CKD；既往尿路结石病史急性期治疗降尿酸治疗SUA是否达标
？否是患者教育，饮食和生活方式调整；控制HUA的继发病因（伴发症/共患病）；避免使用引起HUA的不必要药物。评估痛风发作情
况（痛风石，急慢性痛风的症状体征及发作的频率和严重程度）SUA的控制目标：SUA最低控制目标为＜360μmol/L；＜300μ
mol/L更有利于控制痛风的症状和体征高尿酸血症的发病机制及分类(注：尿酸清除率Cua=尿尿酸每分
钟尿量/SUA)正常血尿浓度男女高尿酸血症的诊断及分型正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测：男：血尿酸＞420μmo
l/L(7mg/dL)女：血尿酸＞360μmol/L(6mg/dL)HUA的诊断标准HUA的分型诊断(注：尿酸清除率
Cua=尿尿酸每分钟尿量/SUA)原发性高尿酸形成原因多基因遗传变异:Down综合征，多囊肾获得性因素包括：肾功
能下降（主要）肾小管尿酸分泌抑制：竞争性离子（糖尿病酮症，乳酸中毒）肾小管尿酸重吸收增加（脱水，饥饿，胰岛素抵抗，代谢综合征）
药物：小剂量阿司匹林，噻嗪类利尿剂，环孢素A,乙胺丁醇，烟酸铅中毒肾病遗传性酶缺陷获得性因素包括：摄入高嘌呤饮食：肥胖
造血组织疾病：肿瘤，淋巴细胞骨髓增生性疾病激烈运动导致ATP转化过多酗酒导致ATP转化肿瘤放化疗排泄减少（90%）产生
过多（10%）THEAMERICANJOURNALOFMANAGEDCARE，2005，VOL.11,NO.15
,SUP"443-450高尿酸血症的危害无症状高尿酸血症需要处理吗？MS的患病率随血尿酸水平的增高而增加无症状高尿酸血症
需要处理吗？慢性肾病（CKD），糖尿病肾病的患病率也显著增加，生存率显著下降。高尿酸血症的四大危害沉积于关节痛风性关节炎
刺激血管壁动脉粥样硬化沉积于肾脏痛风性肾病尿酸结石刺激胰腺β细胞关节破环/变形终末期肾病尿毒症冠心病/高血压
脑卒中糖尿病代谢综合征损伤胰腺β细胞高尿酸血症的干预管理高尿酸的干预管理——治疗路径SUA血尿酸高尿酸的干预管理—
—治疗路径病例1患者，男性，48岁，既往体健，单位体检查血尿酸480umol/L,余均正常
病例2患者，女性，52岁，绝经，既往体健，单位体检查血尿酸560umol/L,余均正常病例3
患者男性，47岁，2型糖尿病5年，本次定期治疗入院，血尿酸460umol/L生活指导生活指导+药物生活指导+药物高尿酸的干
预管理——生活指导高尿酸的干预管理——药物治疗碱化尿液治疗其他药物的联合降尿酸药物的选择降尿酸治疗近曲小管高尿酸的干
预管理——药物作用机制比较100%50%98-100%40-44%6-12%高尿酸的干预管理——别嘌呤醇6-12%
结构和嘌呤类似——非选择性抑制酶活性→影响其他嘌呤及嘧啶代谢。除了抑制黄嘌呤氧化酶（XO）之外，还抑制嘌呤和嘧啶通路的其他
酶嘌呤和嘧啶代谢中的其它酶类(如:鸟嘌呤脱氨酶、嘧啶核苷磷酸化酶、嘌呤核苷磷酸化酶等)。→导致不良反应较多，毒副作用比较大
只抑制还原型的黄嘌呤氧化酶(XO)→需重复大剂量给药维持较高的药物水平→导致药物蓄积,从而产生药物毒性。SCHLESI
NGERN.Drugs,2004,64(21):2399-2416高尿酸的干预管理——别嘌呤醇6-12%起始剂量≤1
00mg/d，中、重度慢性肾功能不全的患者起始剂量≤50mg/d每周可递增50～100mg，一日最大量≤600mg肌酐清除
率检查肾功能：-Ccr<60ml/min，推荐剂量为50mg-100mg/d-Ccr<15ml/min，禁用
用法常见不良反应1、过敏，重度过敏者禁用（迟发性血管炎，剥脱性皮炎，常致死）2、肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注
意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。3、对于特定的人群
，如：韩国裔，同时有3级以上CKD；所有中国汉人、泰国裔，发生别嘌呤醇相关的严重过敏性药疹危险性增高高尿酸的干预管理——别嘌呤醇
6-12%多在治疗初期发生过敏体质者多黄种人：HLA-B5801合用利尿剂别嘌醇在降血尿酸治疗中的局限：超敏反应高
尿酸的干预管理——别嘌呤醇6-12%轻者固定性红斑型麻疹样红斑型荨麻疹型玫瑰糠疹型别嘌醇引起的皮疹高
尿酸的干预管理——别嘌呤醇6-12%别嘌醇引起的皮疹重者重症多形红斑型（SJS）大疱性表皮坏死松解型（TEN）
剥脱性皮炎型高尿酸的干预管理——别嘌呤醇6-12%Weneed…服用别嘌呤醇患者中药疹发生率1.5%-2%
病死率：重症红斑:5-10%;大泡性表皮坏死症:30-40%服用别嘌呤醇是导致重症药疹的最主要原因潜伏期比较长体内代谢
慢，老年患者因伴有不同程度的肾损害，该药在体内代谢时间长，易蓄积不良反应新型降尿酸药耐受性更好疗效更优抑制尿酸生成新一
代药物----非布索坦（Febuxostat）新的黄嘌呤氧化酶抑制剂主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄对轻中度CKD（G
FR30-90mL/min/1.73m2)（2期和3期）不需调整剂量。对严重CKD（4期和5期），还没有研究对别嘌醇
过敏和肾脏病患者最有价值抑制尿酸生成新一代药物----非布索坦（Febuxostat）非布索坦开始剂量40mg/日
在2周后血尿酸如>6mg/dl时，增加到80mg/日轻、中度的肾功受损,不需要减量注意检测肝毒性抑制尿酸生成新一代药
物----非布索坦（Febuxostat）别嘌呤醇（活性体）活性本体不活性体非布司他（活性体）肾脏尿中排泄粪中排泄
尿中排泄肾脏排泄路径：别嘌呤醇是在肝脏代谢后成为活性产物-羟基嘌呤，只通过肾脏排泄，是单途径排泄。所以，肾功能不全的患者需要
调整剂量。排泄路径：非布司他是在肝脏代谢后成为非活动产物，通过胆汁和肾脏排泄，是多途径排泄。包括粪便和尿，所以轻、中度肾功能不全
患者，无需调整剂量。肝脏肝脏促尿酸排泄药物包括苯溴马隆、丙磺舒、磺吡酮等。代表药物为苯溴马隆。丙磺舒、磺吡酮只能用于
肾功能正常的HUA患者，且对肝脏损害较多见（已很少用）苯溴马隆可用于治疗有轻中度肾功能不全的高尿酸血症患者促尿酸排泄药物——苯
溴马隆原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。长期使用对肾脏没有显著影响，可用于Ccr>20ml/min
的肾功能不全患者。对于Ccr>60ml/min的成人无需减量，每日50～100mg。通常情况下服用苯溴马隆6～8天SUA明显
下降，降SUA强度及达标率强于别嘌呤醇，坚持服用可维持体内SUA水平达到目标值。长期治疗年以上（平均13.5个月）可以有效溶解痛
风石。该药与降压、降糖和调脂药物联合使用没有药物相互影响。促尿酸排泄药物——苯溴马隆用法及用量：成人开始剂量为每次口服50m
g，每日一次，早餐后服用。用药1～3周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及14岁以上患者每日50～100mg。注意事项：治疗
期间需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于1500～2000ml），以促进尿酸排泄，避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。
在开始用药的前2周可酌情碱化尿液。不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，较为少见。罕见肝功能损害，国外报道发生率为1/17
000。禁忌证：对本品中任何成分过敏者。严重肾功能损害者（肾小球滤过率低于20ml/min）及患有严重肾结石的患者。孕妇、有
可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。碱化尿液当尿pH6.0以下时，需碱化尿液。尿pH6.2～6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液
排出，但尿pH>7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。联合治疗
如果单药治疗不能使SUA控制达标，则可以考虑联合治疗。即XOI与促尿酸排泄的药物联合。其他排尿酸药物也可以作为合理补充（在适应
证下应用），如氯沙坦、非诺贝特等。高血压患者伴血尿酸增高，选用氯沙坦抗高血压的同时，亦能降低血尿酸；血尿酸升高的慢性心功不全患
者，氯沙坦可使血尿酸下降。非诺贝特可作为治疗高甘油三酯血症伴高尿酸血症的首选。避免使用升高尿酸的药物高尿酸血症合并脂代谢紊乱
的药物选择他汀类——阿托伐他汀：4周，下降6-10%贝特类——非诺贝特：下降20-25%高尿酸血症合并高血压药物选择氯沙坦
氨氯地平高尿酸血症合并肥胖减肥药物选择奥利司他二甲双胍LOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOG
OLOGOLOGOLOGOLOGOLOGO关云长之痛给后人留下许多耳熟能详的故事“温酒斩华雄”“千里走单骑”
“单刀赴会”“水淹七军”《三国演义》第七十三回：关羽领命，是日祭了“帅”字大旗，晚上大宴诸将，假寐于帐中。忽
见一猪，其大如牛，浑身黑色，奔入帐中，径咬左足。云长大怒，急拔剑斩之，声如裂帛。霎然惊觉，乃是一梦。便觉左足隐隐作痛。
关羽在败走麦城时，他自己甚至说，足痛不能行。有这样一段记载：“二帝行至五更，足痛不能行，山冈边见一草堆，二
帝卧于草畔。”这段是关羽护送两位嫂嫂去见刘备的一段文字。从现代医学看来，这是一次典型的痛风的症
状。关羽的悲剧健康原因也很重要！！关羽痛风的高危因素：中年男性，关羽兵败被杀时，年龄为58岁，正是痛风多发年龄。但凡威猛的
将领大多喜欢大口吃肉，大杯喝酒。今日痛风与当年关羽相似痛风多在夜间发作一是由于夜间睡眠时间不进饮食、不喝水，体内水分减
少，尿酸浓度增高；二是人体内可以抑制痛风炎症的肾上腺皮质激素夜间分泌减少，给痛风发作以可乘之机。人的双足负担
全身体重，而第一跖趾关节是全身各关节中单位面积受力最大的关节，常有慢性损害倾向，滑膜发生轻度炎症，尿酸钠结晶比较容易沉积此处。因此
，第一跖趾关节是痛风首次发病及发作频率最高的关节。关羽败走麦城之痛在于痛风高尿酸血症病例1患
者，男性，48岁，既往体健，单位体检查血尿酸480umol/L,余均正常临床三个病历病例2患者
，女性，52岁，绝经，既往体健，单位体检查血尿酸560umol/L,余均正常病例3患者男性，47岁，2型糖尿
病5年，本次定期治疗入院，血尿酸460umol/L思考尿酸的生理作用尿酸的生理作用高尿酸血症的发病率高尿酸血症患病率变化
趋势（HUA患病率达5%～23.5%）高尿酸血症患病率增高的可能原因高尿酸血症的定义尿酸在人体的转运(注：尿酸清
除率Cua=尿尿酸每分钟尿量/SUA)LOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGO |
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