三联法治疗以眩晕为主诉的颈椎病1380例
河南省南阳军分区干休二所风湿疼痛门诊董连山
摘要眩晕主要是由椎基底A供血不足，导致迷路A缺血，内耳前庭N和迷路平衡感受器受到刺激而引起血管源性眩晕。由于颈椎的生理结构特点，随年龄而逐渐老化退变，颈部的频繁活动，长期低头和姿势不良等急慢性软组织损伤，在自我修复和失代偿情况下，软组织产生无菌性炎症、粘连、挛缩、疤痕，使局部经脉受阻、血流不畅、内压增高、代谢失常，椎关节逐渐变性、钙化、增生，甚至椎体错位变形，均可挤压椎A使椎基底A供血不足而导致颈源性眩晕。作者对大部分眩晕病人伴有颈交感N受刺激症状进行深入分析，认为颈椎病尤其是颈部软组织慢性损伤的病理因素更易刺激较敏感的交感N椎A丛，兴奋的交感N支配椎A外膜，使椎A痉挛性短暂或持续性收缩，椎A血流减少，椎基底A供血不足。故临床上多以椎A型和交感N型颈椎病同时存在，此类眩晕病人多无严格的体位限制。通过影像资料，患者临床表现，仔细触诊，标记出阳性病理反应点，采用药物加神经阻滞后，朱氏小针刀闭式剥离松解，整脊手法复位及进一步再松解，达到恢复颈部力学平衡，病变局部减压，经络通达，气血顺畅，解除了对血管神经的压迫刺激，椎基底A血流显著改善。经治1380例以眩晕为主诉的颈椎病疗效显著持久。
关键词：眩晕椎基底A供血不足交感N颈椎病小针刀整脊
眩晕是临床常见病症，以中老年患者多见，其发病机理较为复杂。椎基底A供血不足是眩晕的重要发病因素，颈枕部急慢性软组织损伤，椎关节的变性、钙化、增生及颈椎的失稳状态，可挤压椎A或刺激颈部交感N，直接或间接影响椎A供血不足。作者自1992 年开始用小针刀治疗颈肩腰腿痛病，从治疗7000余例颈椎病患者中，挑选出以眩晕为主诉1380例，根据病人的主要症状，结合影像资料，触诊颈枕部确定阳性病理反应点，用针药加局部神经阻滞，朱汉章氏小针刀闭合式剥离松解、整脊手法，治疗以眩晕为主诉的颈椎病，大部分患者经1-3次治愈。
一般资料：
本组男663例，女717例，年龄20-79岁，平均55.5岁，其中40-70岁占病发数的89%。病程1个月至18年，平均2年8个月。职业分布：工人321人，职员405人，农民287人，干部115人，经商139人，其他113人。多数有长期低头，高枕等睡姿不良，经常“落枕”，头颈部有扭闪等陈旧外伤或慢性劳损史。
2.临床症状、体征、影像资料
2.1本组病例除全部有眩晕症状外，伴随其他症状统计如下：（表中眼部症状主要为：眼眶酸困、眼球胀痛、眼睛干涩、眼皮沉困、视物昏花或视力下降等）。
眩晕 头昏 枕后困胀沉 偏头痛 颈后强困痛 眼部症状 肩臂手沉痛麻 失眠多梦 耳鸣 突然倾倒 恶心呕吐 注意力下降 反应迟钝 高血压 胸闷 心律失常 其他 1380 1156 1095 485 1185 1005 671 514 276 81 299 413 177 311 301 169 323
2.2体征：结合临床症状，影像资料和局部解剖，仔细触诊颈枕部，常可在颈椎棘突垂线，两横突边线触摸到棘突偏歪、侧错、后凸、变形、韧带钙化后形成的硬结或条索状，拨动可有弹响声。把软组织病变形成的硬结、触之有条索或明显柔韧感，患者觉有困胀痛等敏感压痛点称为阳性病理反应点。在枕后上项线、枕外隆突或下项线在枕后投影区触诊也可发现有阳性病理反应点。
2.3影像资料、其它：X线正位可发现个别棘突偏歪侧错，相应横突边缘偏移或钙化增生，椎间隙变窄或左右不等宽，张口正位也可有环齿关节错位。侧位或斜位也可见生理屈度变直或反弓甚至成角，椎体前后移位，钩椎关节可有钙化、增生、变尖、错位甚至嵌入椎间孔，椎间孔变小，关节突间隙出现双缝影，椎体上下缘骨质增生，棘突尖部边缘模糊、韧带钙化或增生。寰枢关节及枕后上项线尤其是下项线可见明显的软组织钙化变性影。CT或MRI可发现有颈椎间盘膨出或突出，硬膜囊受压，黄韧带肥厚，前或后纵韧带可有钙化。脑血流图可提示单或双侧椎A供血不足。
3.治疗（三联疗法）：
排除颈部骨折、肿瘤、结核、感染、血友病、严重糖尿病等疾病。患者俯卧位低头，胸部垫一薄枕，在已标记好的颈部阳性病理反应点常规消毒，用0.5%利多卡因+曲安奈德10mg+维生素B120.5mg药物阻滞液，用牙科5号针头每点阻滞1.5-2ml。无菌状态下在棘突上下缘或边缘、横突边缘、关节突关节囊、前后结节处、寰椎后结节后弓、枕骨大孔后缘、上下项线及枕外隆突等部位，分别用朱汉章氏4号小针刀对关节囊、韧带、肌肉等软组织在骨关节的附着处进行切割剥离松解。针眼用无菌胶布保护。然后根据颈部生物力学原理，对颈部拔伸、牵拉、旋、搬、闪、弹、推、压、顶等轻巧整脊复位手法，使错位的关节得以纠正并使颈部软组织进一步得到松解。
治疗结果：
经上述三联法1-3次治疗后，大部分病例疗效显著，部分病例仅一次治愈，颈部软组织硬结消失，弹响的韧带不再弹响，棘突偏歪或屈度改变得以纠正，扭错的关节复位，关节错位受到畸形固定且动态失衡的椎周软组织的病理因素得到松解减压，气血经络通达，对神经血管的卡压刺激因素得以解除，通过小剂量药物加神经阻滞，局部无菌性炎症和颈部交感N功能也明显改善。治疗后患者顿觉双目清明，眼部症状改善，感觉头脑清醒轻松，神情爽快，眩晕和其它症状消失或不同程度改善。
颈部三联法治疗次数如下（1-3次治疗人数占91.8%）：
1次 2次 3次 4次 5次 6次以上 392人 571人 304人 93人 12人 8人
疗效判定及结果：治疗三个月后随访：治愈：眩晕消失，颈部功能正常，颈椎恢复生理屈度，伴随主要症状消失或显著改善1198例，占86.8%。显效：眩晕基本消失或偶有发生，颈部生理屈度及功能基本恢复，伴随主要症状大部分改善122人。有效：眩晕减轻或发作次数减少，颈部功能及伴随主要症状有所改善49例，上述三项总有效率99.2%。无效：眩晕及其它症状无变化11例，占0.8%。
5.讨论：颈椎的关节、椎间盘以及附属结构、关节囊平时起到静态平衡作用，而椎周软组织（主要为韧带肌肉）等有保护稳定颈椎功能，运动时起到动态平衡作用。人随年龄增长，椎间盘等逐渐变窄缩短，稳定椎体的前后纵韧带等也相应退变松弛，钩椎关节的特殊结构和易退变等特点，是颈椎容易损伤错位变形的基础。头颈部经常活动，长期低头或姿势不良，突然闪弹、挤压、扭旋等外力作用，明显增加颈部损伤错位机会。动态平衡失调是颈部软组织损伤的根本因素。颈部肌肉韧带在关节的起止点处受到各种应力最集中，也是最易损伤处。在长期多次急慢性软组织损伤的自我代偿修复过程中，形成了新的病理因素即粘连、挛缩、疤痕或无菌性炎症。其结果一方面使错位变形的关节得到畸形固定，不易自动复位或复位后容易再错位变形，进一步加重颈部的动态平衡失调；另一方面，可挤压刺激邻近的血管神经，出现椎A型、交感N型或N根型颈椎病。由于颈部动态平衡失调，慢性软组织损伤的病理因素长期存在，致使紧附于骨关节或椎关节的肌腱韧带受到异常应力的牵拉刺激，逐渐失代偿变性钙化（代偿期：筋骨结合点钙质沉着，代偿异常应力，适应生理活动）、骨化、增生、骨刺形成，可使椎管、椎间孔椎A孔等椎关节相对狭窄，也可直接压迫或刺激血管神经。
椎A自颈椎两侧的第六颈椎横突孔依次上行，至寰椎横突孔穿出后，折转沿寰椎后弓上面的凹槽弯向后内侧行，再穿过寰枕后膜和脊膜，在副N和脊髓根的前方，折转至枕骨大孔进入颅腔后汇合成椎基底A。椎A在此段行程中要穿过相对较窄的骨孔并有几次较大角度的转折，与近邻肌肉、韧带、筋膜、神经关系密切。颈部椎周软组织急慢性损伤继发的粘连、挛缩、疤痕以及变性、钙化、增生，加之颈椎关节可能存在的错位、变形等因素，都可对椎A造成直接或间接的挤压、牵连，使椎A血流减少，椎基底A供血不足。
眩晕多因内耳平衡器官----前庭感受器、前庭N及相应的中枢功能紊乱所致。小脑下前A来自椎基底A。小脑下前A的主要分枝为细长的迷路A，迷路A入内耳后与前庭N伴行，二者关系密切。有文献报道前庭迷路对缺血有选择性敏感，当局部缺血时，膜迷路易水肿积水及代谢功能异常，刺激平衡感受器而产生血管源性眩晕。
颈椎的侧前方各有三个交感N节（颈上颈中和星状N节），与颈斜角肌、颈长肌、肩胛提肌、颈椎的动静脉等相毗邻，各N节所发出的一些分枝围绕椎A，形成交感N椎A丛，并伴随椎A上行进入颅腔，直到大脑后A与颈内A的N丛会合。
影响椎A血流的因素，作者认为：慢性软组织损伤所继发的病理因素，骨质增生及颈椎失稳、关节扭错对椎A造成机械性挤压致血流量减少在临床上只占少数。上述情况多发生在患者起坐、头颈扭转等突然改变体位时眩晕，当头颈恢复原来位置，眩晕可在短时内消失或减轻，当再次作上述动作时眩晕可再次出现，且较少伴随交感N症状。而颈部交感N受到刺激而兴奋并支配椎A外膜，使椎A短暂或较长时间痉挛性收缩，导致椎基底A供血不足临床上占多数。作者统计经治眩晕病例中，大都伴有交感N兴奋症状也说明这一点，少数病例配合星状N节阻滞，眩晕及其他交感N症状消失或改善更明显。大量颈性眩晕多是复合型的，说明椎基底A供血不足与颈交感N受刺激有密切关系。
颈段的椎A被丰富的交感N丛包绕伴行，椎A外膜接受椎交感N丛的支配。Marinne（1980年）报道，用电刺激实验动物颈部交感N可导致椎基底A、颈内A及内听A血管痉挛与血流量减少，交感N受到应力变化的机械刺激发生兴奋时可导致椎基底A痉挛产生眩晕征象。曲福生氏（1987年）报道颈交感N节与椎A外膜切除术治疗眩晕症22例，术后症状立即解除。宣蛰人氏（1981年）报道通过颈部软组织松解术解除了眩晕等临床征象，认为颈背部软组织损害是引起血管神经症状的主要原因。颈部软组织损害后的频繁活动，异常应力和无菌性炎症，极易使交感N兴奋，导致椎A痉挛性缺血和交感N兴奋的综合征象。
作者用三联法治疗以眩晕为主的颈椎病取得了满意疗效。本疗法具有不需要特殊条件和设备，方法简，疗程短，痛苦小，疗效好，相对经济，安全实用，治标治本，不易复发等特点，医院和基层医疗单位都能顺利开展。
6.几点感受
6.1凡有眩晕，头脑昏沉，枕后困胀，眼部症状等椎基底A供血不足及颈交感N受刺激症状，并有颈部症状体征的患者，用上述三联法治疗效果最佳，疗效稳定持久。
6.2许多中老年人因颈椎病引起的椎基底A供血不足和交感N受刺激的一系列综合症候群，大多就诊于内科、N科、脑血管病科，医生一般按椎基底A供血不足或脑A硬化及颈椎病治疗，口服药物，静脉点滴或外贴膏药、电疗、牵引等，长期治疗效果不佳或治标不治本，实为浪费医疗资源，增加病人经济负担，劳民伤财。
6.3部分病人影像学没有明显问题，而实为颈枕部慢性软组织损伤引起的眩晕综合症，用三联法治疗效果显著，故不能完全以影像资料来判定是否有颈椎病。
6.4颈部位置特殊，结构复杂，初学者要谨慎操作，努力掌握好基本功。
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