膝关节OA分级治疗

什么叫骨关节炎？俗称关节内长骨刺、老化又称退行性关节病退行性关节炎骨关节病肥大性或增生性关节炎骨关节炎流行病学女性多于男性绝经后妇女发病率更高 白人与黑人没有显著差异欧美劳动力丧失的主要原因女性第四位男性第八位骨关节炎发生率中老年患者多见，女大于男60岁以上的人群中患病率可达50%75岁以上的人群中则达80%该病的致残率可以高达53%美国>50岁人群中仅次于冠心病国内>60岁占10%约1.3亿人骨关节炎患者6500万人年龄年龄是最明显的危险因素之一．任何关节炎的发病率均随年龄而增长．人体关节是怎样组成的关节软骨2~3mm厚稳定的胶元结构局部可承受1~4mpa(150~600磅/吋2)每年活动次数约2百万次终生软骨与软骨下骨不分离软骨分为四层浅表面分两层无细胞层扁平椭圆软骨细胞中层（过渡层）细胞圆形，蛋白多糖高胶原粗大深层（放射层）软骨呈圆状、 柱状排列胶原纤维最粗，蛋白多糖最高钙化层软骨细胞小，软骨处于钙化基质中软骨单位(Chondron)细胞旁胶原纤维网+软骨细胞+蛋白多糖复合物是基本力学单元和代谢单元关节周围的神经所发出的神经末梢受到刺激是骨关节炎疼痛的主要原因全膝关节的概念临床表现疼痛深在、定位不佳早期关节活动后疼痛；晚期休息时关节痛；僵硬局限于受累关节很少超过15-30分钟与天气变化有关摩擦音关节活动受限负重关节突然打软腿Heberden结节远端指间关节纤维关节囊小的胶样囊肿，组织突出多个关节可同时受累45岁后出现女：男10：1女性为显性遗传病理以软骨过度增生为主。近端指间关节Bouchahard结节膝关节骨性关节炎诊断标准1、近一个月反复膝关节疼痛2、X线显示关节间隙变窄，软骨下骨硬化或囊性变，关节端骨赘形成。3、关节液(至少2次)清凉粘稠，白细胞<2000/ml4、年龄>40岁5、晨僵<15分钟6、活动时有骨擦感1+2，1+3+5+6，1+4+5+6可以确诊髋关节骨关节炎诊断标准1.近一个月大部分时间髋关节疼痛2.活动受限内旋<15°屈伸<115°3.中老年(>40岁)4.晨僵<60分钟5.X片：间隙变窄,骨赘软骨下骨硬化/囊型变符合1,5或1,2,3或1,3,4即可诊断屈曲挛缩内翻畸形X线表现1、非对称性关节间隙变窄；2、软骨下骨硬化和囊性变；3、关节边缘的骨质增生和骨赘形成；4、关节内游离体；5、关节变形及半脱位这些变化是骨关节炎诊断的重要依据。骨关节炎的进展分期骨关节炎治疗现状骨关节炎并不一定随时间的增加而加重到目前为止，还没有治愈骨关节炎的方法目前所有的治疗都是减轻症状，延缓病程的发展CreamerP：Lancet350：503—509，1997保持关节活动度增强关节周围肌肉张力增加关节稳定性增加关节生物力学性能减少负荷减轻疼痛与僵硬骨关节炎的非药物治疗病人的教育适当的营养，减肥有氧锻炼体疗、理疗助行工具职业训练病人教育病人的教育，以及家属、朋友等的教育是OA治疗的重要组成部分。病因分析（体重，职业，运动方式）自然病程及危害治疗规划与预后社会心理饮食与体重平衡的饮食：水果、蔬菜、谷物、含钙食物、瘦肉减肥：肥胖增加了关节的负荷，每增加1KG体重，髋、膝关节将增加4KG的负荷。大剂量Vc可使关节炎进展减慢3倍。VitD下降时OA进展较快有氧锻炼和肌肉训练股四头肌的薄弱降低关节的稳定性，并且降低了肌肉“避震”的能力。持续参加有氧锻炼和股四头肌训练能显著减轻关节炎的疼痛、减少用药。助行工具舒适的鞋－－良好的避震，减少关节所受的冲击力手杖－－减少关节的负荷楔形鞋垫－－膝内翻非药物治疗总结注意避免受寒、受风湿，夏天不能贪凉，症状明显时应尽可能避免负重，避免外伤不要勉强地进行运动肥胖者应减肥使用坐式便器步行时尽量使用手杖膝关节功能的减弱首先是从股四头肌肌力的减弱开始的。所有的病人都有必要作股四头肌肌力的强化训练美国特种外科医院人工膝关节置换评分法（HSS评分）药物选择原则分类：1、改善疼痛症状的药物：NSAIDS类消炎镇痛药，不能阻止软骨破坏的发生2、改善病情类药物：透明质酸纳，氨基葡萄糖病情炎症不明显镇痛为主炎症明显消炎为主安全性有效性低毒性对乙酰氨基酚适用于轻-中度疼痛日剂量不能超过4克安全，不良反应少，无明显肝、肾功能损害，可用于肾功能不全者。可延长华法令的半衰期，使用抗凝剂的病人慎用。美国风湿病学会推荐对乙酰氨基酚是骨关节炎止痛的首选药物口服药物—非甾体抗炎药(NSAIDs)缓解中、重度的疼痛从小剂量（止痛剂量）开始，逐渐增加剂量至足量（抗炎剂量）－－上消化道不良反应与剂量相关如有危险因素，必须家用胃保护剂－－米索前列醇或质子泵抑制剂COX－2抑制剂塞来西布（西乐葆）流行病学统计，65岁以上因为消化道溃疡住院和死亡的病人，20～30％与服用NSAIDs有关。上消化道出血的危险因素年龄大于65岁有消化性溃疡或上消化道出血病史使用激素或抗凝剂吸烟和饮酒NSAIDs药物止痛无效的患者软骨保护剂硫酸氨基葡萄糖（葡萄糖胺）硫酸氨基葡萄糖（维骨力、留普安）刺激软骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白多糖维骨力可抑制损伤软骨的酶可防止损伤细胞的超氧化物自由基的产生。外用药多模式镇痛降低每种镇痛药物剂量产生协同作用,增强对伤害感受的抑制减轻每种药物的不良反应关节腔内注射药物透明质酸（HA）透明质酸属粘多糖物质，是关节液及软骨基质的主要组成成分骨关节病患者的滑液中透明质酸的浓度、分子量和粘弹性均低于正常关节，滑膜合成透明质酸的功能低下透明质酸盐（HA)生理功能 临床治疗机制疗效糖皮质激素注射感染（发生率1/1.4万-1/5万）皮肤色素减退糖皮质激素结晶导致的滑膜炎（注射后潮红）（发生率2%）皮下组织萎缩骨坏死（罕见）红皮病长期效应和安全性不清楚1关节内注射糖皮质激素膝关节疼痛，尤其伴明显渗出时，推荐关节内注射长效激素（小剂量激素可缓解症状，并作为NSAIDs起效前的“桥接”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施）。关节内注射皮质激素的问题消炎镇痛作用明显，频繁注射使软骨细胞及关节周围组织的代谢活性减弱，易引起骨萎缩、软骨变性，而且容易引发化脓性关节炎，对软骨已破坏的应慎重由于消炎止痛作用，患者能够更加无虑地使用膝关节，致使关节的负荷增大，破坏继续发展，引起所谓的“类固醇关节病”类固醇蜜月现象关节置换的指征理想的关节置换无痛恢复关节活动度稳定永久性辣椒碱双氯芬酸钠乳胶剂药理作用 临床疗效注意事项影响神经肽物质的释放、合成和储藏镇痛，抗炎，止痒关节痛1周起效可减少NSAIDs用量联合康复和非手术治疗（透热疗法、针灸、经皮电刺激、电磁脉冲等）烧灼感刺痛感只用于完整皮肤勿与眼睛粘膜接触不建议大面积使用和热敷全球治疗骨性关节炎的用药趋势国外在骨性关节炎治疗中，外用剂型已成为一种较为普遍的使用方法UMMCAuditresearch,2000.口服剂型与外用剂型的比例KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993;77:1048-1056.PlayfordRJ,etal.Digestion.1991;49:198-203.阿片类NSAIDs对乙酰氨基酚辣椒碱神经阻滞作用增强润滑关节，减少摩擦保护软骨，促进修复抑制炎症，减少渗出缓解疼痛，改善功能促进玻璃酸钠合成，作用持久润滑及缓冲应力充当填充剂和扩散屏障清除功能保护关节软骨改善滑液功能发挥润滑作用增加活动范围缓解关节疼痛保护性屏障症状缓解数周至数月和病情程度有关(早期、轻型的骨关节炎)远期疗效存在争论药物作用机理 特点注意事项抑制炎症反应减轻红肿热痛RheumatologySecrets,2ndeditionBySterlingG.West,MD,FACP,FACR因抗炎作用而缓解肌肉骨骼系统疾病关节腔内注射以控制关节囊滑膜层的炎症常用：得宝松去炎松曲安奈德关节内有非感染性炎症炎症的征象：滑膜增厚、弥漫性疼痛、夜间痛、静息痛和疼痛可被抗炎药物缓解。关节内有炎症时注射糖皮质激素疗效最好。关节负重时出现的局限性关节痛（非炎症性），对糖皮质激素的疗效不佳。关节内注射糖皮质激素的指征不明确原因关节软骨的炎症软骨基质的损害疼痛关节功能的丧失活动灵活缓冲关节变形NSAIDCOX-2透明质酸纳氨基葡聚糖（软骨基质的一部分）安必丁作用方式－从疾病源头入手透明质酸纳膝关节骨性关节炎治疗症状严重、药物治疗无效或失效可考虑外科手术治疗膝关节骨性关节炎治疗手术目的清除关节内炎性组织、骨赘、游离体和磨损颗粒矫正关节和肢体力线或畸形增强关节的稳定性修复关节缺损重建毁损关节膝关节骨性关节炎治疗二级选择适当的非药物和药物治疗，关节镜检、关节软骨修复组织工程化软骨移植应用于临床尚有较长的路要走疼痛HSS评分（60～80）膝关节骨性关节炎治疗三级选择适当的非药物和药物治疗，截骨术、单髁置换胫骨高位截骨优良率2年97%、5年85%、10年63%疼痛HSS评分（40～70）X线表现肉眼表现膝关节骨性关节炎治疗四级选择适当的非药物和药物治疗，单髁置换、表面全膝关节置换疼痛HSS评分（30～60）严重OA病例，保守治疗无效，严重影响生活质量关节功能障碍影像学改变年龄因素大于60岁，重要，但非绝对骨性关节炎第一腕掌关节和第一跖趾关节均常见关节肿胀、疼痛，局部压痛，严重时关节受阻。12345目的膝关节骨性关节炎治疗缓解疼痛减轻炎症延缓软骨退化改善功能矫正畸形减轻残疾关节腔内注射激素/透明质酸表面用止痛药物膝关节骨性关节炎治疗目前的治疗方法非药物治疗物理治疗、有氧锻炼、肌肉训练、延展活动、体重控制、辅助支具药物治疗改善症状药物、改善结构药物手术治疗关节镜、关节软骨修复术、截骨术、人工关节置换膝关节骨性关节炎治疗结合HSS评分和X线表现相对分为五级不同级别确定不同治疗方案膝关节骨性关节炎治疗一级根据症状，主要选择适当的非药物和药物治疗疼痛HSS评分（＞80）膝关节骨性关节炎药物治疗目前常用的药物治疗方法改善症状的药物乙酰氨基酚NSAIDs、擦剂类止痛药、麻醉性镇痛药、肌松剂改善结构的药物双醋瑞因，硫酸软骨素、硫酸氨基葡萄糖关节内注射药物透明质酸钠、糖皮质激素慢性肌肉、骨骼疼痛的规范化治疗SridharV.Vasudevan,MD,WMJ?2004?Volume103,No.3疼痛的评估：简易疼痛强度分级法(VRS)0级：无痛1级(轻度)：疼痛可忍受，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：剧烈疼痛，难以忍受，睡眠受到严重干扰可伴有植物神经紊乱或被动体位关注中度以上疼痛标志：睡眠受到干扰！NSAIDs分类水杨酸类阿司匹林苯胺类对乙酰氨基酚非那西林有机酸类奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬?）吲哚类（酪酸）消炎痛舒林酸昔康类美洛昔康丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得?)双氯芬酸昔布类塞来西布NSAIDs非选择性NSAIDs选择性NSAIDs洛芬类洛索洛芬钠抑制COX-1和COX-2同功酶，从而抑制前列腺素生成1抗炎、止痛1具有非麻醉品安全性1有效减轻运动疼痛1胃肠道反应较严重和抗血小板凝集1封顶效应2肾功能不全和/或重度脱水患者须谨慎使用2心脏毒性3药物作用机理 优点 注意事项Celecoxib和Rofecoxib在治疗OA的止痛效果均NSAIDs相当。较少的上消化道出血无血小板凝集抑制－可用于术前止痛其他胃肠道负反应小有肾毒性，肾功能不全者慎用，有磺胺过敏者禁用Celecoxib按阶梯给药：疼痛的评估：对按阶梯给药至关重要！不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物：第一阶梯药物：阿斯匹林、扑热息痛，NSAIDs第二阶梯药物：盐酸曲马多，氨芬曲马多等第三阶梯药物：羟考酮、吗啡等药物作用机理 优点 注意事项补充软骨基质减缓软骨降解减少分解代谢酶活性(如基质金属蛋白酶）促软骨特异性Ⅱ型胶原合成逆转白细胞介素(IL-1)对软骨代谢的不良影响刺激蛋白聚糖生物合成抗炎止痛作用可阻止膝OA发展不良反应少起效慢，需长期服用治疗剂量1500mg/日远期疗效需进一步研究糖尿病患者及糖耐受性差的人应慎用常用药物：硫酸氨基葡萄糖盐酸氨基葡萄糖对乙酰氨基酚氨基葡萄糖膝关节骨性关节炎改善结构的药物国外最新研究结果提示，连续服用硫酸氨基葡萄糖3年能使患病关节的关节间隙维持不变，而安慰剂对照组则显著狭窄；同时WOMAC指数有明显改善，治疗效果在停药后不会迅速消失，而是维持相当长的一段时间。表明氨基葡萄糖能够阻断骨关节炎的进展。ReginsterY-Jetal.Long-termeffectsofGlucosaminesulfateonosteoarthritisprogression:arandomized,placebo-controlled,clinicaltrial.TheLancet,Vol357,Jan27,2001,P251-256.TimMcAlindon.GlucosamineforOsteoarthritis:dawnofanewera.TheLancet,Vol357,Jan27,2001,P247骨性关节炎骨性关节炎指由多种因素引起关节软骨纤维化，皲裂，溃疡，脱失而导致的关节疾病。其发生与年龄、肥胖、炎症，创伤与遗传因素有关。病理特点为关节软骨破坏，软骨下骨硬化或囊性变，关节边缘骨质增生，滑膜增生，关节囊挛缩，韧带松弛或挛缩，肌肉萎缩无力等。骨关节炎骨关节炎诊治指南2007版骨性关节炎分类原发性继发性创伤性先天性局限性：髋臼发育不良全身性：粘多糖病代谢性：痛风、假性痛风骨坏死各种关节炎后遗症：RA、AS、SA、TB、化脓性、血友病等必需重视对骨关节炎的诊疗危害极大骨关节炎-老年人常见病卒中%总致残数失明糖尿病精神因素四肢僵直聋哑呼吸系统心血管背、脊柱关节炎0246810121416182.8%3.3%3.4%3.7%4.2%4.4%4.7%7.8%16.5%17.5%关节炎是致残的头号原因约39百万就诊人次/年1逾5百万入院人次/年1骨关节炎的危险因素年龄>60岁肥胖关节松弛增加关节负荷创伤女性遗传解剖学骨关节炎的发展进程非常缓慢，以至在早期遭受过损伤的关节在数年后才出现关节炎改变．随着年龄的增加,关节的生物力学发生改变,导致关节炎性别50岁以上女性OA多见女性肌力不足女性膝内翻，外翻松弛度比男性大与雌激素不足有关：HRT后低OA发生率肥胖OA与体重指数有关。每增加10磅体重，OA发生率增加近40％；减肥可以降低OA发生率BMI（身高体重指数）增加与WHR（腰臀比）有关系。从18岁时BMI可以预测以后的WHR典型的关节是由两块或两块以上骨结构连接而成，具有关节面、关节腔及其支持稳定组织关节囊韧带肌肉滑膜组织关节软骨的基本结构膝关节骨性关节炎II硫硫疼痛也来自于关节囊内及其周围区域如滑膜、关节周围肌肉痉挛、关节周围韧带或软骨下骨的炎症等临床表现缓慢进行性反复发作疼痛关节肿胀变形关节僵硬活动受限伴继发性滑膜炎钝痛:轻重活动时:摩擦痛休息痛晨起时疼痛:活动后好转与气候有关骨性关节炎膝关节症状膝关节疼痛、酸软，以上下楼活动时明显。晚期出现关节活动受限、肌肉萎缩关节肿大，膝内外翻等畸形。骨性关节炎髋关节腹股沟区，转子区、臀部或大腿根部疼痛。少部分病人出现大腿远端或膝部疼痛早期无不适，内旋和外展时疼痛加重关节障碍出现的先后顺序为内旋、外展、内收和屈曲。伴有股四头肌的萎缩。站立时躯干向患侧倾斜。男性多于女性单侧多于双侧侵蚀炎症性骨关节炎，累及远端和近端的指间关节，发作性疼痛。关节间隙消失，骨赘生成及软骨下骨硬化，关节变形，晚期因关节强直而疼痛消失。骨关节炎的发病率女性高于男性，女性的发病率是2.59/1000人，高于男性的1.71/1000人，绝经后妇女发病率更高；骨关节炎发病的种族差异性：骨关节炎在不同地域种族间的发病率也有差别，这可能与不同的生活习惯和生活环境有关。白人与黑人没有显著差异；目前美国有骨关节炎患者1600万，我国是人口大国，仅60岁以上人口已超过1亿，估计骨关节炎患者约超过5000万。预计，未来最大的骨关节炎患者人群将在中国；英国曼彻斯特大学流行病学研究调查统计，在欧美，膝关节骨关节炎分别是引起女性第四位和男性第八位劳动力丧失的主要原因；以上的流行病学调查说明我们必须重视对骨关节炎的诊疗。据MMWR(MorbidityandMortalityWeeklyReport)资料显示，在各种常见疾病的致残率中关节炎总致残数最高，达17.5%，是致残的头号原因。典型的关节是由两块或两块以上骨结构连接而成，具有关节面、关节腔及其支持稳定组织（关节囊、韧带、肌肉及滑膜组织）疼痛:隐匿发生、逐步进展，可以是局限的，如感觉膝关节前内侧疼痛；也可以是弥散的，如髌骨周围疼痛或模糊地感觉“关节内”疼痛，也有患者主诉窝部痛疼痛常有规律地伴随着患者日常生活的节奏早期疼痛的特征是开始动作时出现疼痛（startingPain）久坐后站起（theatersign）、上下楼梯特别是下楼梯时疼痛增强早期，通过休息和制动疼痛可缓解。至晚期，病变发展到关节软骨消失、软骨下骨裸露甚至破坏时，疼痛变为持续性，最终，出现夜间痛天气的变化也会影响疼痛的程度。这可能是由于气压的变化引起关节内压力改变的缘故僵硬或晨僵也是常见的症状典型的情况是早期及开始活动时出现，做数分钟活动后消失，伴随关节肿胀及积液的消长而变化与类风关相比，骨关节病的晨僵持续时间较短，一般不超过15～20分钟骨关节炎起病缓慢，症状逐渐加重，其关节痛有以下特点：关节痛常表现为钝痛，与活动有关，休息后缓解，症状进行性加重；活动时骨性摩擦音，病情严重者即使休息时也痛；疼痛还可表现为晨起时疼痛，活动后好转，和气候有关；受累关节常伴肿胀、压痛，骨性肥大，关节变形；局限性僵硬，时间不超过30分钟，活动后消失，伴关节活动功能障碍，少数出现关节畸形；有时伴继发性滑膜炎。关节内响声（摩擦音）打软腿（关节不稳定或半月板破裂）活动受限（肌肉痉挛、关节囊和韧带挛缩）关节交锁（游离体）1995年美国风湿病学院推出骨关节炎治疗的金字塔方案。金字塔的基底说明对所有病人都应重视相关的健康教育，这对于减轻疼痛、减少看病次数、提高生活质量、维持关节功能有着较好的效果；多数病人可以通过改变自身不良的生活习惯，调整鞋子和应用手杖，进行适当的体育锻炼、物理治疗、减轻体重，增强肌肉力量来减轻症状、延缓关节退变；对在休息或日常活动出现疼痛的病人可以使用镇痛药或非甾体抗炎药(NSAIDs)，以减轻疼痛、提高患者的生活质量。当各种治疗方法无效、休息及夜间持续性疼痛并有严重的功能障碍、影响生活质量者应考虑行关节置换术等手术治疗。

手术



处方NSAIDs



OTCNSAIDs



对已酰氨基酚



教育、理疗、降低体重、锻炼、辅助装置