治疗目标选何药物治疗剂量持续时间不良反应不良反应处理预防监测?定期检测心电图，必要时行动态心电图和超声心动图检查?定期监测血压、血糖和血脂水平干预措施?可选择性应用β受体阻滞剂预防心血管系统副作用?发生心房颤动者，应给与规范化治疗。?有心脏基础疾病或心血管事件高危因素者，应针对性地给与心血管药物治疗。亚甲亢骨质疏松?指标：血清钙/磷、24小时尿钙/磷、骨转换生化标志物和BMD（骨密度）?维生素D：800～1200U（20～30μg）/d测定?联合用药：酌情选择双磷酸盐类、降钙?初级预防：素类、雌激素类、甲状旁腺素、选择性钙摄入：1000mg/d；雌激素受体调节剂类等维生素D：400～800U（10-20μg）/d1.中华医学会内分泌学分会等,中华内分泌代谢杂志.2012,28(10):779-797.EUT/2014/TR15V1有效期至2015年12月仅供内部使用国外权威指南：TSH抑制治疗期间，需注意老年患者心血管风险ATA：美国甲状腺学会；NCCN：美国国立综合癌症网络；ESMO：欧洲肿瘤内科学会；ETA：欧洲甲状腺学会。1.CooperDS,etal.Thyroid.2009,19(11):1167-214.2.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.Version2.2013.3.PaciniF,CastagnaMG,BrilliL,etal.AnnOncol.2012Oct;23Suppl7:vii110-9.4.PaciniF,SchlumbergerM,DralleH,etal.EurJEndocrinol.2006Jun;154(6):787-803.2012中国指南推荐：TSH抑制治疗期间心血管系统反应预防与应对策略中华医学会内分泌学分会等,中华内分泌代谢杂志.2012,28(10):779-797.治疗前治疗期间评估基础心脏情况心电图必要时，动态心电图和超声心动图血压、血糖和血脂评估心脏情况定期监测：心血管检查预防用药：β受体阻滞剂TSH抑制治疗β-受体阻滞剂可显著改善TSH抑制治疗患者心血管症状P＜0.005P＜0.005P＜0.00812名行TSH抑制治疗（TSH<0.05μU/ml）2年以上患者服用β受体阻滞剂：阿替洛尔50mg/d,共3个月GulluS,etal.EuropeanJournalofEndocrinology,2004,150:655-661.服用β受体阻滞剂3个月后，心率、血压均显著下降TSH＜0.1mU/L：治疗TSH0.1～0.5mU/L：考虑治疗2012中国指南推荐：TSH抑制治疗期间，选择性应用β-受体阻滞剂控制心率中华医学会内分泌学分会等,中华内分泌代谢杂志.2012,28(10):779-797.≥65岁<65岁注：心血管系统危险因素：吸烟、超重或肥胖、缺乏体力活动、高血压、血脂异常、高血糖或糖尿病等。有心脏病：治疗有心血管危险因素有甲亢症状：治疗TSH＜0.1mU/L：治疗TSH0.1～0.5mU/L：考虑治疗最新研究：TSH抑制治疗对骨质的影响，仅限于L-T4开始治疗1年内KimMK,YunKJ,KimBone.2015Feb;71:101-5.P<0.05韩国前瞻性研究：DTC术后行TSH抑制治疗患者共126名，入组时分为(术后3个月内)早期治疗组(n=93)和(术后1年以上)长期治疗组(n=33)，入组后观察1年，1年后两组TSH均值分别为：0.5±0.8vs.1.3±2.1IU/L。该图展示了两组观察1年后的骨密度变化百分比。1.00.50.00.51.01.52.0L2-4股骨颈髋部早期治疗组(n=93)长期治疗组(n=33)P<0.051年后的骨密度变化百分比（%）TSH抑制治疗>1年，骨密度变化不显著最新研究进一步分析：术后TSH抑制治疗1年内对骨质的影响，仅限于绝经后女性TSH抑制治疗对男性或绝经期前女性骨质无不良影响KimMK,YunKJ,KimBone.2015Feb;71:101-5.与基线相比，P<0.05绝经后女性骨质疏松：主要源于雌二醇水平下降D''AmelioP,GrimaldiA,DiBellaS,etal.Bone.2008Jul;43(1):92-100.TNF：肿瘤坏死因子雌二醇↓T细胞活化单核细胞活化破骨细胞活化因子↑TNF-α↑RANKL↑血中破骨细胞前体细胞↑骨质丢失破骨细胞生成绝经后女性骨质疏松主要机制：雌二醇下降导致T细胞和单核细胞活化，破骨细胞形成增加，最终骨质丢失国外权威指南：TSH抑制治疗期间，密切监测FT4、FT3，补充钙剂和维生素D1.CooperDS,etal.Thyroid.2009,19(11):1167-214.2.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.Version2.2013.3.PaciniF,CastagnaMG,BrilliL,etal.AnnOncol.2012Oct;23Suppl7:vii110-9.4.PaciniF,SchlumbergerM,DralleH,etal.EurJEndocrinol.2006Jun;154(6):787-803.2012中国甲癌指南建议：绝经后DTC患者在TSH抑制治疗期间，接受OP预防DTC：分化型甲状腺癌OP：骨质疏松中华医学会内分泌学分会等,中华内分泌代谢杂志.2012,28(10):779-797.合并OP者：启动抗OP治疗DTC患者TSH抑制治疗期间可定期监测骨质情况中华医学会内分泌学分会等,中华内分泌代谢杂志.2012,28(10):779-797.治疗前治疗期间评估基础骨矿化状态BMD（骨密度）测定血清钙/磷24小时尿钙/磷骨转换生化标志物定期监测：骨密度等生活指导：戒烟、限酒，运动锻炼预防用药：钙剂+VitD监测骨质情况TSH抑制治疗DTC的治疗：初始治疗和长期随访初始治疗三部曲初始治疗手术131I治疗TSH抑制治疗无复发/转移继续监测长期随访长期监测有复发/转移?再次手术或131I治疗?非常规治疗：?外放疗?化疗?靶向治疗1.中华医学会内分泌学分会等,中华内分泌代谢杂志.2012,28(10):779-797.DTC患者长期随访：目的与意义?监控复发、转移情况?动态观察病情进展和治疗效果?监控TSH抑制治疗的效果?动态观察伴发疾病病情1.中华医学会内分泌学分会等,中华内分泌代谢杂志.2012,28(10):779-797.DTC患者需随访哪些指标？?实验室检查：–TSH/FT4：利于监控TSH抑制治疗是否不够或过度–Tg：服L-T4时Tg<1ng/mL，或停药3～4周后<2ng/mL，提示为DTC患者无病生存。?颈部超声检查?131I全身扫描?PET-CT——仅在Tg＞10ng/mL，131I全身扫描阴性患者，用于复发转移病灶的寻找和定位Tg：甲状腺球蛋白PET-CT：正电子发射断层成像1.中华医学会内分泌学分会等,中华内分泌代谢杂志.2012,28(10):779-797.2.CooperDS,etal.Thyroid.2009,19(11):1167-214.3.PaciniF,CastagnaMG,BrilliL,etal.AnnOncol.2012,Suppl7:vii110-9.术后10年典型随访模式：无病生存的低风险患者Tg，超声重新评估TSH目标值手术1131I治疗2+超声345+超声678+超声？9年10随访：TSH,FT4,Tg1.中华医学会内分泌学分会等,中华内分泌代谢杂志.2012,28(10):779-797.2.CooperDS,etal.Thyroid.2009,19(11):1167-214.DTC临床处理流程小结疑诊或确诊DTC不能手术?TSH抑制治疗?随访?动态风险评估手术根据动态评估结果根据动态评估结果否?TSH抑制治疗?随访?动态风险评估是否行131I治疗评估处于进展期的晚期DTC是131I治疗根据动态评估结果非常规治疗（外放疗、化疗/靶向药物）随访和动态风险评估仅供内部使用TSH抑制治疗EUT/2014/TR15V1有效期至2015年12月处于进展期的晚期DTC1.中华医学会内分泌学分会等,中华内分泌代谢杂志.2012,28(10):779-797.谢谢您的聆听！TSH本身具有促进甲状腺滤泡上皮增生的生理功能，DTC本身是源于甲状腺滤泡上皮细胞，研究表明，TSH与DTC细胞表面TSH受体结合，通过环磷酸腺苷（cAMP）信号通路调节甲状腺特异基因的表达来调节细胞的增生分化，超生理剂量的L-T4可抑制TSH，带来降低癌症复发风险、提高生存率等获益。评估12名行TSH抑制治疗2年以上患者服用β受体阻滞剂前后，心率、血压的差异，结果：用药前和用药后静息心率分别为88±5次/分、66±3次/分（p＜0.005）；收缩压分别为126±17mmHg、111±8mmHg（p＜0.005）；舒张压分别为81±6mmHg、71±5mmHg（p＜0.008）；β受体阻滞剂可显著改善TSH抑制治疗患者心血管症状。指南推荐：TSH抑制治疗期间，可选择性应用β受体阻滞剂预防心血管系统副作用。对表中列出的DTC患者，如无β受体阻滞剂禁忌证，应考虑给予该类药物预防心血管系统副作用。前瞻性研究：DTC术后行TSH抑制治疗患者共126名，入组时分为（术后3个月内）早期治疗组（n=93)和（术后1年以上)长期治疗组（n=33），入组后观察1年，1年后两组TSH均值分别为1年后两组TSH均值分别为：0.5±0.8vs.1.3±2.1IU/L。该图展示了两组观察1年后的骨密度变化。前瞻性研究：DTC术后行TSH抑制治疗患者共126名，入组时分为（术后3个月内）早期治疗组（n=93)和（术后1年以上)长期治疗组（n=33），入组后观察1年，1年后两组TSH均值分别为：0.5±0.8vs.1.3±2.1IU/L。表中数据为：在入组后1年观察期内，早期治疗组患者双能X线吸收法检测骨密度变化。该研究同时观察了100名健康人的BMD，同时将早期治疗组各亚组分别与匹配人数的健康人的1年BMD差异值对比发现，仅绝经后女性亚组和健康人群有显著性差异Estrogendeficiencyincreasesosteoclastogenesisup-regulatingTcellsactivity:Akeymechanisminosteoporosis赣南医学院第一附属医院内分泌科吕维名DTC患者5年生存率：中美差异巨大，规范治疗任重道远中国甲癌患者5年生存率为67.5%年龄调整5年相对生存率（%）美国甲癌患者5年生存率为97.8%80604020073.167.567.56230.9?全国21个癌症登记中心所记录的2003年～2005年间首次确诊为癌症的138852名患者。所有患者均随访至2010年12月底。?美国2004-2010甲癌统计13.ZengH,ZhengR,GuoY，etal．IntJCancer.2014Sep20.14.http://seer.cancer.gov/statfacts/html/thyro.htmlDTC的治疗：初始治疗和长期随访初始治疗三部曲初始治疗手术131I治疗TSH抑制治疗无复发/转移继续监测长期随访长期监测有复发/转移?再次手术或131I治疗?非常规治疗：?外放疗?化疗?靶向治疗1.中华医学会内分泌学分会等,中华内分泌代谢杂志.2012,28(10):779-797.DTC初始治疗的目标？2009ATA甲癌指南?切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织以及受累的颈部淋巴结?最大限度降低治疗相关的病死率?对肿瘤进行精确分期?术后选择适当时机进行131I治疗?长期精确监控疾病的复发?最大限度降低肿瘤的复发和转移风险ATA：美国甲状腺学会DTC的治疗：初始治疗和长期随访初始治疗三部曲初始治疗手术131I治疗TSH抑制治疗无复发/转移继续监测长期随访长期监测有复发/转移?再次手术或131I治疗?非常规治疗：?外放疗?化疗?靶向治疗1.中华医学会内分泌学分会等,中华内分泌代谢杂志.2012,28(10):779-797.DTC手术术式：两种术式甲状腺腺叶+峡部切除术全/近全甲状腺切除术?甲状腺腺叶切除+峡部切除术：切除患侧甲状腺腺叶+峡部?全甲状腺切除术：切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存?近全甲状腺切除术：切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留＜1g的非肿瘤性甲状腺组织）1.中华医学会内分泌学分会等,中华内分泌代谢杂志.2012,28(10):779-797.如何选择手术术式？手术术式??????????????绝对适应症低危组局限于一侧腺叶内的单发DTC肿瘤原发灶≤1cm无童年头颈部放射线接触史无颈部淋巴结转移无远处转移对侧腺叶内无结节相对适应症甲状腺腺叶+峡部切除术?局限于一侧腺叶内的单发DTC?肿瘤原发灶≤4cm?复发危险度低?对侧腺叶内无结节?微小浸润性FTC全/近全甲状腺切除术肿瘤原发灶＞4cm多癌灶，尤其是双侧癌灶不良病理亚型?肿瘤最大直径介于1～4cm之已有远处转移，需行术后131I治疗间，伴有甲状腺癌高危因素或伴有双侧颈部淋巴结转移合并对侧甲状腺结节伴有腺外侵犯童年期用头颈部放射线照射史1.中华医学会内分泌学分会等,中华内分泌代谢杂志.2012,28(10):779-797.FTC：甲状腺滤泡状癌DTC手术的同时进行淋巴结清扫2012中国甲癌指南推荐DTC清扫淋巴结指征：?DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。?对cN1b的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。?对部分cN1a的DTC患者，行择区性颈淋巴结清扫术。颈部中央区淋巴结清扫范围颈部非中央区淋巴结清扫范围?上界至甲状软骨，下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧缘?包括气管前、气管旁、喉前淋巴结?上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘，外界至斜方肌前缘?包括Ⅱ～Ⅴ区的淋巴结和软组织cN1a：临床颈部中央区淋巴结转移cN1b：临床颈部非中央区淋巴结转移1.中华医学会内分泌学分会等,中华内分泌代谢杂志.2012,28(10):779-797.DTC手术并发症：与术者经验有关最主要：甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤甲状腺手术并发症发生率（）1210.1108646.76.9每年1-9例手术医生每年10-29例手术医生每年30-100例手术医生每年＞100例手术医生5.920总计1.52.30.50.80.41.40.50.70.71.41.21呼吸道?2012中国甲癌指南中提到，全甲状腺切除术后，喉返神经损伤率为4.3%，双侧喉返神经损伤率为0.6%，有症状的低钙血症发生率为14%，术后出血发生率为8%，切口感染率为0.4%。?回顾性研究显示：每年施行超过100例甲状腺切除术的外科医生，其全部并发症发生率只有4.3%，而那些每年施行甲状腺切除术少于10例的外科医生，其并发症的发生率则要高出4倍！%神经损伤手术切口1.中华医学会内分泌学分会等,中华内分泌代谢杂志.2012,28(10):779-797.4.JASosa,etal.AnnSurg,1998,228(3):320-330.DTC的治疗：初始治疗和长期随访初始治疗三部曲初始治疗手术131I治疗TSH抑制治疗无复发/转移继续监测长期随访长期监测有复发/转移?再次手术或131I治疗?非常规治疗：?外放疗?化疗?靶向治疗1.中华医学会内分泌学分会等,中华内分泌代谢杂志.2012,28(10):779-797.131I治疗主要目标：DTC术后清除残余131I清甲：?采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织131I清灶：?采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶?术后131I的首要目标是清除术后残留的甲状腺组织，最终达到降低复发、提高生存的目的。?术后131I的临床意义：–利于监测疾病进展（血清Tg）–治疗潜在的DTC病灶1.中华医学会内分泌学分会等,中华内分泌代谢杂志.2012,28(10):779-797.131I治疗？哪些DTC患者需进行不是所有高侵袭性肿瘤患者都适合131I治疗，妊娠期、哺乳期、计划短期(6个月)内妊娠者和无法依从辐射防护指导者,禁忌进行131I清甲治疗1.中华医学会内分泌学分会等,中华内分泌代谢杂志.2012,28(10):779-797.2.CooperDS,etal.Thyroid.2009,19(11):1167-214.3.PaciniF,CastagnaMG,BrilliL,etal.AnnOncol.2012,Suppl7:vii110-9.131I治疗流程DTC术后治疗前评估及准备131I治疗（住院服药）治疗后评估清甲完全随访发现DTC转移灶仍有残留甲状腺组织再次治疗不能手术但摄碘清灶治疗1.中华医学会内分泌学分会等,中华内分泌代谢杂志.2012,28(10):779-797.DTC的治疗：初始治疗和长期随访初始治疗三部曲初始治疗手术131I治疗TSH抑制治疗无复发/转移继续监测长期随访长期监测有复发/转移?再次手术或131I治疗?非常规治疗：?外放疗?化疗?靶向治疗1.中华医学会内分泌学分会等,中华内分泌代谢杂志.2012,28(10):779-797.什么是TSH抑制治疗？TSH抑制治疗是指DTC患者术后应用超生理剂量的外源性甲状腺素抑制TSH水平（抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度），进而达到抑制DTC细胞生长、避免复发、降低死亡率的目的。要点：1.针对DTC患者2.用药量：超过生理需要量3.作用：降低复发和转移1.中华医学会内分泌学分会等,中华内分泌代谢杂志.2012,28(10):779-797.TSH抑制治疗：降低复发，提高生存率正常情况下TSH的生理功能：可促进甲状腺滤泡上皮增生下丘脑垂体异常情况下，TSH也可促进DTC细胞增生，TSH受抑可降低复发，提高生存（-）TSHT3/T4负反馈甲状腺TSH（-）外源性L-T4癌肿TSHR：促甲状腺激素受体5.BrabantG.JClinEndocrinolMetab.2008,93:1167-1169.2002荟萃分析：TSH抑制治疗使DTC复发和死亡风险显著下降27%临床转归疾病复发疾病复发疾病进展死亡死亡死亡死亡死亡死亡Wanebo,1981Cady,1983Mazzaferri,1994Pujol,1996风险比(RR)P0.0140.0421.0Cooper,1998Crile,1971Young,1980<0.001<0.09<0.001<0.001Rossi,1988Sanders,1995Esik,1997<0.0010.41<0.01死亡所有研究结合:RR=0.73；P<0.050.050.10.20.51.02.05.010.0?2002年一项Meta分析纳入10项研究，共4174名DTC患者，其中2880名（69%）接受TSH抑制治疗，TSH抑制治疗使甲状腺癌患者总体临床不良风险下降（RR=0.73，p<0.05）,使复发和死亡风险下降27%。7.McGriffNJ,etal.AnnMed.2002;34:554-564.回顾性研究：DTC患者TSH≤0.1mU/L，无复发累积生存率显著提高TSH≤0.1mU/L（n=30）无复发累积生存率（P=0.01）TSH>1mU/L（n=15）%时间（月）?法国研究者为探讨TSH抑制程度对DTC患者预后的影响，在1970-1993年间随访141名甲状腺切除术后行TSH抑制治疗DTC患者。平均随访时间95个月。TSH抑制药物：L-T4，平均剂量2.6μg/kg/d。结果显示，接受TSH抑制治疗的患者中，TSH≤0.1mU/L组无复发累积生存率显著高于TSH>1mU/L组（p=0.01）。8.PujolP,etal.JClinEndocrinolMetab.1996;81(12):4318-4323.2006NTCTCSG研究：TSH抑制治疗显著提高DTC患者总体生存率TSH抑制治疗队列P＜0.0001生存率（）其他队列%随访时间（年）?美国研究者为分析初始治疗对DTC患者临床结局的影响，纳入1987年1月-2001年6月间11个中心登记的2936名DTC患者。TSH抑制治疗队列（n=1548）和其他队列（n=1388），所有患者中位随访时间3年（0-14年）。NTCTCSG：国家甲状腺癌治疗合作研究组研究9.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.回顾性队列研究：晚期DTC患者TSH≤0.1mU/L，生存率提高50%DTC生存率P＜0.001TSH≤0.1mU/LTSH>0.1mU/L时间（年）?1985～2010年美国157名远处转移DTC患者的回顾性队列研究，分析TSH抑制程度对患者生存率的影响。结果显示，TSH≤0.1mU/L组患者生存率（n=126，中位生存时间15.8年）显著高于TSH＞0.1mU/L组（n=31；中位生存时间7.1年；P＜0.001）。10.DiesslS，etal．ClinicalEndocrinology，2012，76：586-592．系列基础研究阐述TSH抑制治疗的理论基础1.BrabantG.JClinEndocrinolMetab.2008,93:1167-1169.2.KimuraT,VanKeymeulenA,GolsteinJ,etal.EndocrRev.2001Oct;22(5):631-56.人体和动物实验均表明：TSH可通过环磷酸腺苷（cAMP）信号通路调节细胞DNA合成动物实验证实：TSH与IGF-1通过调节甲状腺特异基因的表达来调节细胞的增生分化TSH可调节甲状腺细胞DNA合成1,2TSH影响特异基因表达调节甲状腺细胞的增生分化2TSH：促甲状腺激素IGF-1：胰岛素样生长因子1DNA：脱氧核糖核酸基于众多研究，诸多权威指南推荐：为预防复发，术后应进行TSH抑制治疗ATA：美国甲状腺学会；NCCN：美国国立综合癌症网络；ESMO：欧洲肿瘤内科学会；ETA：欧洲甲状腺学会。1.中华医学会内分泌学分会等,中华内分泌代谢杂志.2012,28(10):779-797.2.CooperDS,etal.Thyroid.2009,19(11):1167-214.3.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.Version2.2013.4.PaciniF,CastagnaMG,BrilliL,etal.AnnOncol.2012Oct;23Suppl7:vii110-9.5.PaciniF,SchlumbergerM,DralleH,etal.EurJEndocrinol.2006Jun;154(6):787-803.如何进行TSH抑制治疗？治疗目标选何药物治疗剂量持续时间不良反应治疗目标TSH抑制治疗目标：根据双风险分层来确立2012中国甲癌指南基于DTC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险，设立DTC患者术后TSH抑制治疗的个体化目标。1.中华医学会内分泌学分会等,中华内分泌代谢杂志.2012,28(10):779-797.EUT/2014/TR15V1有效期至2015年12月仅供内部使用治疗目标选何药物治疗剂量持续时间不良反应2012中国甲癌指南：DTC复发风险分层复发风险符合以下全部条件者?无局部或远处转移符合条件低危组?所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除?肿瘤没有侵犯周围组织?肿瘤不是侵袭型组织学亚型，并且没有血管侵犯?如果该患者清甲后行WBS，甲状腺床外没有碘摄取符合以下任一条件者?初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯?有颈部淋巴结转移或清甲后行WBS发现有异常放射性摄取?肿瘤为侵袭型的组织学亚型，或有血管侵犯符合以下任一条件者?肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官中危组高危组?肿瘤未能完整切除，术中有残留?伴有远处转移?全甲状腺切除后，血清Tg水平仍较高?有甲状腺癌家族史WBS：全身扫描核素现象1.中华医学会内分泌学分会等,中华内分泌代谢杂志.2012,28(10):779-797.治疗目标选何药物治疗剂量持续时间不良反应TSH抑制治疗的副作用风险分层复发风险符合下述所有情况：符合条件（1）中青年（2）无症状者（3）无心血管疾病（4）无心律失常（5）无肾上腺素能受体激动的症状或体征（6）无心血管疾病危险因素（7）无合并疾病（8）绝经前妇女（9）骨密度正常（10）无OP的危险因素低危组符合下述任一情况：中危组（1）中年（2）高血压（3）有肾上腺素能受体激动的症状或体征（4）吸烟（5）存在心血管疾病危险因素或糖尿病（6）围绝经期妇女（7）骨量减少（8）存在OP的危险因素高危组符合下述任一情况：（1）临床心脏病（2）老年（3）绝经后妇女（4）伴发其他严重疾病1.中华医学会内分泌学分会等,中华内分泌代谢杂志.2012,28(10):779-797.治疗目标选何药物治疗剂量持续时间不良反应DTC复发风险双风险分层初治期高中危低危0.5～1.0mU/L随访期高中危0.1～0.5mU/L低危1.0～2.0mU/LTSH抑制治疗副作用风险高中危低危＜0.1mU/L＜0.1mU/L0.1～0.5mU/L＜0.1mU/L0.5～2.5mU/L?初治期复发风险高中危者，不论TSH抑制治疗的风险高低，TSH控制目标始终＜0.1mU/L，需定期评价心血管和骨骼系统情况?复发风险低危者，根据TSH抑制治疗副作用风险分层，个体化抑制TSH目标。1.中华医学会内分泌学分会等,中华内分泌代谢杂志.2012,28(10):779-797.治疗目标选何药物治疗剂量持续时间不良反应国内外指南均推荐：TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂指南2012中国甲癌诊治指南TSH抑制治疗药物推荐首选L-T4口服制剂2012ESMO甲癌诊治指南2009ATA甲癌诊治指南L-T4L-T41.中华医学会内分泌学分会等,中华内分泌代谢杂志.2012,28(10):779-797.2.CooperDS,etal.Thyroid.2009,19(11):1167-214.3.PaciniF,CastagnaMG,BrilliL,etal.AnnOncol.2012,Suppl7:vii110-9.治疗目标选何药物治疗剂量持续时间不良反应L-T4治疗剂量?目标剂量：平均为1.5-2.5μg/kg/d?起始剂量：?年轻人：直接启用目标剂量?>50岁无冠心病及其倾向者：50μg/d?>50岁有冠心病或其他高危因素：12.5-25μg/d甲状腺已完全清除者L-T4剂量调整起始剂量TSH检测（1次/4周）TSH达标维持剂量TSH检测随访TSH未达标调整剂量?L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。1.中华医学会内分泌学分会等,中华内分泌代谢杂志.2012,28(10):779-797.中高危DTC患者TSH抑制治疗：国外指南推荐术后TSH应<0.1mIU/L，维持TSH于0.1-0.5mIU/L5-10年ATA：美国甲状腺学会；NCCN：美国国立综合癌症网络；ESMO：欧洲肿瘤内科学会；ETA：欧洲甲状腺学会。1.CooperDS,etal.Thyroid.2009,19(11):1167-214.2.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.Version2.2013.3.PaciniF,CastagnaMG,BrilliL,etal.AnnOncol.2012Oct;23Suppl7:vii110-9.4.PaciniF,SchlumbergerM,DralleH,etal.EurJEndocrinol.2006Jun;154(6):787-803.治疗目标选何药物治疗剂量持续时间不良反应TSH抑制治疗：应持续多久？DTC手术后TSH抑制治疗术后5~10年长期随访2012中国甲癌指南?DTC术后10年内复发率较高，TSH抑制治疗应长期持续，5-10年后如无病生存，可进行甲状腺激素替代治疗，治疗期间应注意随访：TSH、心血管系统和骨骼系统。1.中华医学会内分泌学分会等,中华内分泌代谢杂志.2012,28(10):779-797.Sheet1
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