2011年11月第34卷第6期陕西中医学院学报
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刘德玉教授治疗膝骨性关节炎的整体诊治策略
郝阳泉，楚向东指导：刘德玉
(1．陕西中医学院，陕西成阳712046；2．陕西中医学院附属医院，陕西咸阳712000)
摘要：刘德玉教授根据多年的临床经验，认识到膝骨性关节炎的发生与人们的生活环境、体质、人体的气
血、阴阳、脏腑功能失调有关，风寒侵袭为主要外因，肝脾肾不足是发病基础，最终病机总与经络痹阻、气血运行异
常、经脉不通、肢节失荣有关。倡导以预防为先、整局兼顾、病症位三辨结合的整体诊治策略，是预防、治疗膝关节
骨性关节炎的有效措施。
关键词：整体诊治；膝关节骨性关节炎：：名医学术经验；刘德玉
中图分类号：R684．3文献标识码：A文章编号：1002—168X(2011)06—0019—04
Prof．LiuDeyu~HolisticStrategyfortheTreatmentofKneeOsteoarthritis
HaoYangquanChuXiangdongSupervisor：LiuDeyu
(1．ShaanxiUniversityofChineseMedicine，Xianyang，Shaanxi，712046；
2．TheAffiliatedHospitalofShaanxiUniversityofChineseMedicine，Xianyang，Shaanxi，712000)
Abstract：Basedonhisyearsofclinicalexperience，Prof．LiuDeyubelievesthattheoccurrenceofkneeosteoarthri．
tisisconnectedwiththelivingenvironment，bodYconstitutionandthedysfunctionofqiandblood，yinandyang，andvis·
ceralfunctions．Theinvasionofcold—windiStlhemainexternalfactor：thedeficiencyofliver，spleenandkidneyiSthe
sourceofthedisease；thefinalpathogenesisiSrelatedtotheobstructionofmeridiansandcollaterals．theabnormalcircu．
1ationofqiandblood，obstructionofvesselsand
——————————．
Theeffectivepreventiveandtreatingmeasureshouldbeholistie
diagnosisandtreatmentwhichincludespreventionfirst，givingconsiderationtothewholeconditionanddifferentiationof
disease，syndromeandlocation．
Keywords：holisticdiagnosisandtreatment，kneeosteoarthritis，experienceoffamousTCMdoctor，LiuDeyu
刘德玉教授为全国第四批名老中医药专家学
术经验继承工作指导老师，从医30余载，勤求古
训，精研医理，学验俱丰，德高学深，倡导以预防为
先、整局兼顾、病症位三辨结合的整体诊治策略治
疗膝关节骨性关节炎，有临床症状缓解率高、复发
率低的特点。本人师承学习总结其经验如下。
1对渭河流域人群体质特点的认识
渭河流域地处祖国大西北的前沿，北部山区、
中部川塬、南部秦岭，以渭河为中轴向东拓展，呈尖
角开口槽形的特点。属于中纬度暖温带，半湿润气
候区大陆性季风气候类型。“冬冷夏热，四季分
明”，温差悬殊是渭河流域气候的一大特征，冬季
来自北部蒙古和西伯利亚的干冷气流南下必经渭
河流域。而渭河流域人们居于平地起建的泥墙瓦
顶结构房屋，火炕采暖，房屋内冬冷夏热，人之气与
天地通，天地之气既尔，则居其间者，亦多寒疾也。
中医理论认为寒为阴邪，易伤人阳气，寒性收引、凝
滞，易出现筋脉拘挛和气血阻滞而疼痛等症状，故
病者多腰膝重疼，脚足寒冷。夏热使人皮肤开泄，
阳气焕散，使人本气不坚，寒邪易侵入机体，积久不
散，阴寒内生，寒湿困阻脾胃，运化失常，水湿内停，
湿邪好袭阴位，性隐匿、缠绵、重浊、随性而变、易于
兼化、易伤脾胃，易阻气机，易伤阳气。在冬则为寒
湿，在春为风湿，在夏为热湿，在秋为燥湿。湿与寒
相搏，则形成寒湿，与热相搏形成湿热，更可炼液成
痰，形成热痰、痰湿、痰核；与风相搏则形成风痰，随
：lc基金项目：第四批全国老中医药专家学术经验继承工作项目
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陕西中医学院学报2011年11月第34卷第6期
JournalofShaanxiCollegeofTraditionalChineseMedicineNov．2011Vo1．34No．6
风走移，阻滞经络窍道，变生百病。渭河流域人多
寒、多湿、多痰，这充分体现了《内经》中有关“人与
天相应”的思想。刘德玉老师从事中医药工作三
十多年，对中医理论研究甚为深透，全面掌握了中
医学辨证思维方法，在临床实践中始终强调对疾病
的防治要遵循整体观念，天人相应和辨证论治的原
则。对于膝关节骨性关节炎的认识，他认为不仅仅
是局部的问题，而是整体在局部的反映，因此强调
在治疗上必须以局部病变为核心，整体辨证与局部
辨病辨位兼顾出发来采取内外同治措施，才能取得
良好的效果，总体来说就是扶正祛邪，调理阴阳，以
恢复动态平衡。他指出整体观念不仅仅是人体局
部和整体的关系，而且包括人体和整个自然环境的
关系，即天人相应。人是天地自然的产物，如《素
问·宝命全形论》云：“天覆地载，万物悉备，莫贵
于人。人以天地之气生，四时之法成。”说明人和
自然环境有着密切的联系，自然环境影响和制约着
人体的健康和生理病理状况。如《素问·异法方
宜论》谓：“医之治病也，一病而治各不同，皆愈何
也?岐伯对日：地势使然也”。
2膝骨性关节炎常见症状发病机制
刘老师在长期的临床实践观察中，明确膝关节
骨性关节炎患者临床中最主要在于疼痛，患者主要
都是以疼痛为主诉而进行首次求诊的；其次表现为
屈伸不利，膝部和小腿内后侧有牵拉感，不能进行
自如屈曲和伸直；再次为肿胀、重浊、晨僵，患病膝
关节较正常关节大，沉重乏力，以及早上起床和久
坐起立后关节僵硬涩滞，活动后方觉好转；再其次
表现为畸形，多见于后期、晚期的患者，关节发生变
形，外翻畸形，K型或x型腿，或内翻畸形0型腿，
严重影响行走功能；在常见的症状中有时会伴有关
节恶寒、肌肤麻木等症状。
2．1疼痛疼痛是贯穿患者整个病程过程的最主
要表现，就疼痛的性质来分，有实痛和虚痛两个方
面，早期主要为实痛，包括刺痛、胀痛、掣痛、行走
痛、启动痛等。临床上，引起疼痛的原因通常有寒、
热、湿、痰、瘀、阳虚、气虚、血虚等。其中主要为寒、
湿、痰、瘀导致局部经脉气血闭阻，即所谓“不通则
痛”；寒为阴邪，其性凝滞、收引、易伤阳气，因此寒
邪袭人，好袭下部膝关节处，阳气受损，虚寒内生，
导致血脉凝泣不行，既有关节虚寒冷痛，又有关节
筋脉痉挛，屈伸不利。热为阳邪，其性炎热，容易炼
液成痰化瘀，导致气血瘀滞不通而痛。湿为阴邪，
其性重浊，粘滞缠绵，好袭阴位，阻滞气机，血行缓
慢，不通作痛，且湿与热合，则湿热熏蒸，关节肿胀，
重著疼痛不适；湿与寒合，则寒湿困阻，冷痛缠绵，
经久不愈。痰、瘀均为有形之邪，阻滞经脉，气血不
通，发为疼痛，即不通则痛。中后期则以虚实夹杂
为主，包括钝痛、隐痛，静息痛等，此时不仅为“不
通”，而且“不荣”，即如《素问》所云：“寒气客于背
输之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛”，经脉气血
运行不畅，筋骨、肌肉、关节失却气血濡养，虚实互
杂而出现疼痛。气虚，气为血帅，血为气母，气虚无
以推动血行，则为气虚血瘀；血虚，气无所依附和滋
润，而成无根之气，导致关节失却濡养，发为疼痛，
即不荣则痛。刘老师指出疼痛虽然有实有虚，同六
淫、痰瘀、阳气虚弱等病因密切相关，但其最终病机
却总与经络痹阻，气血运行异常、经脉不通、肢节失
荣有关。还有一些晚期的患者，关节发生变形，关
节偏歪、错位，肌肉扭转短缩，不对称、不协调引起
关节疼痛，即不正则痛。
2．2屈伸不利刘老师指出，膝关节骨性关节炎
患者在早期、中期、晚期均可出现关节屈伸不利的
症状。关节屈伸不利通常亦分虚实两种，早期多为
外邪或损伤引起，如寒湿痹阻，伤及阳气，寒性收引
凝滞，导致筋失所养，拘挛不利，正如《素问》所云：
“阳气者，精则养神，柔则养筋。”如湿热痹阻，湿性
缠绵，好袭膝部，重浊，易阻气机，导致气血不通，筋
失所养，热为阳邪，好炼液伤津，湿热蕴藉，则大筋
软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿；如损伤引起，
导致局部瘀血阻滞，经络不通，不通作痛，痛性收
引，故而屈伸不利。祖国医学认为“筋司运动”，同
时《灵枢》指出关节“不伸者，其病在筋，伸而不屈
者，其病在骨。”因此中后期关节屈伸不利主要责
之于筋、骨的生理功能异常，肝在体合筋，肾在体合
骨，因此筋、骨的异常主要源于肝肾生理功能的异
常。肝藏血，为罢极之本，肝血充足，则血流疾急，
筋得所养而强劲有力；肾主藏精，肾精充足，则肾气
不亏，肾阳不虚，骨髓坚满而运动灵活。因此如气
血暗耗不足，则肌肤、筋骨、关节失却滋润濡养，关
节遂屈伸不能；肝肾亏虚，精血不足，筋骨失养，同
样导致关节无力屈伸。在膝关节炎的病理发展中，
中后期不仅有虚亦有实，故通常表现为虚实夹杂，
如既有外感六淫稽留不去，又有肝肾气血不足，痰
瘀互阻，从而使筋骨失养，关节失却运动，筋结成
块，拘挛不利。
2．3肿胀、重浊刘老师指出，关节肿胀，主要责
之于津液运行的异常，停积于关节周围或关节内所
致。经云：“湿胜则肿”，因此关节肿胀主要从湿论
治。或外在寒湿困阻，或湿热痹阻，或三焦气化失
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司，或肺脾肾三脏功能失调，导致津液输布失常，水
湿停聚关节发为肿胀。同时痰浊、瘀血自：身留滞关
节内外亦可引起肿胀，其他或如气虚不运，水湿不
化，聚而为肿，或痰瘀阻滞，气血通行受阻，积聚于
关节，亦可发为肿胀。湿性重浊，痰湿痹阻关节，因
此关节沉重，主要和湿阻有关，此症状在渭河流域
地区尤其好发，外有六淫之寒湿，内有脾胃虚寒生
湿，内外湿邪合而侵袭下部导致关节沉、重、乏力，
不耐久行，病程迁延，缠绵难愈。此外，肝肾亏虚，
肾精不足，骨失髓养，则腰膝无力支撑亦可发为
重浊。
2．4畏风恶寒关节病变日久者，常出现畏恶风
寒的特征表现，如夏日不敢居于空调房内或膝部不
敢吹风扇，或夏日膝部需需盖衣被，或夏日少汗或
无汗，或着厚衣喜温恶寒。此皆阳气虚衰，阴寒内
盛之表现。多由素体阳虚，或久病、久劳、寒邪侵袭
导致阳气虚耗，或劳欲过多伤肾，或肝肾亏虚失于
温薰所致。
2．5晨僵膝关节骨性关节炎日久，久病人络，痹
阻气血，关节筋骨失于濡养，患者常出现晨起关节
僵硬、涩滞症状，需活动后方可缓解。其症有虚有
实，或气血不足，失于荣养；或肝肾亏虚精亏血少，
气血阴液不达，关节失于濡润；或寒凝湿郁，筋脉拘
挛等，晨起必待稍加活动后，阳气充养关节，气血阴
液得通，增加关节滋润后其症状方可缓解，通常不
超过半个时辰，如晨僵时间延长则表明病情加重。
2．6畸形关节肿胀日久，气血不行，痰浊败血居
于关节，痹阻气血，筋骨肌肉失养，久之痰瘀不去，
新血不生，关节失于濡养，导致关节变形：．关节偏
歪、错位，肌肉扭转短缩，不对称、不协调，形成鹤膝
或0型腿。另有肥胖之人，体虚多痰湿，痰湿积滞
于关节，不仅阻滞经脉，气血不通，发为疼痛，久之
还可形成0型腿之畸形。
3膝骨性关节炎的治疗原则
3．1预防为先的治未病原则《素问》指出：“是
故圣人不治已病，治未病，不治己乱，治未乱，此之
谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹
渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”刘老师认为，膝
关节骨性关节炎的特点是慢性积累性退变性疾病，
早期无明显征兆，对病人日常工作和生活影响不
大，发病后进人中期，治疗方法虽多却不能治愈，晚
期会出现畸形甚至致残，因此老师认为治疗本病的
最好的方法早期预防，即将疾病扼杀在萌芽之中，
或是在疾病尚未发生时，杜绝容易引起疾病的一些
不良因素，也是祖国医学治未病思想的具体体现。
老师在临床中强调普及膝关节卫生保健方面的知
识，促使民众能做到自我保护，防病于未然。
3．1．1顺四时，适寒温，预防外邪侵袭。以温保
通…护膝膝关节解剖特点是“皮包骨”，周围软
组织覆盖少，易受寒邪侵袭。受凉是骨性关节炎的
始发病因，追根溯源保暖是预防本病最好办法。渭
河流域地处祖国大西北的前沿，“冬冷夏热，四季
分明”，温差悬殊是渭河流域气候的一大特征，冬
季来自北部蒙古和西伯利亚的干冷气流南下必经
渭河流域。而渭河流域人们居于平地起建的泥墙
瓦顶结构房屋，冬季房屋内火炕采暖，空间较冷，易
受寒邪侵袭。夏季前后门对开，常有穿堂贼风，人
居其间者，亦多寒疾也。老师特别注重对膝关节的
保暖调护措施，一方面强调患者要顺应四时气候着
衣覆盖保温护膝，预防寒邪侵袭；另一方面指导患
者锻炼练功按揉膝关节来推髌暖膝，驱邪外出，以
温保通。
3．1．2节饮食，调脾胃，畅通气血，荣筋养膝春
夏养阳，秋冬养阴，遵守四季气候的变化，不要反季
节而行之，春夏不过食肥甘厚腻或寒凉生湿之品，
以免聚湿伤阳，秋冬注意时时固守阴津和肾气，不
可过度攻伐，肆意妄为；保持脏腑和调、气血顺畅，
机体阴阳平衡。经常参加身体锻炼，既可濡润肢节
筋骨、协调四肢关节，又可提高身体抵抗力，和调营
卫之气；对于肥胖之人更应节制饮食，注意适当减
轻体重，有助于减少膝关节压力；“正气存内，邪不
可干”这些日常生活中的细节，却是对膝关节退变
能够产生重要影响的因素。
3．1．3适劳作，练功能，滑利关节功能，以温保通
护膝由于膝关节骨性关节炎一经发生，不仅难于
治愈，会逐渐加重并出现畸形甚至致残，影响患者
的正常生活。刘老师认为平素注意劳逸结合，注意
保护关节，保持关节滑利不受邪侵。适当锻炼，以
强壮筋骨，滑利关节。锻炼的方式有坐位和平卧
位。坐位和平卧时膝部不承担体重，简单舒适，适
合于中老年体质较弱者，包括以下方式。①研磨推
移髌骨；②直腿抬高；③负重直腿抬高；④不持重下
的关节屈伸活动。注意运动时保护膝关节，避免不
必要的伤损等，确保关节运动自如，气血通畅，关节
滑利，延缓关节退变的进程。
3．1．4补气血，益肝肾，培本护膝，因工作节奏
加快、生活压力增大、社会竞争日趋激烈，慢性疲劳
综合征开始在都市人中流行和蔓延开来，有的全身
疲惫、四肢乏力、周身不适、活动迟缓，可通过祖国
医学整体观念和辨证论治原则来加以调控，补气
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陕西中医学院学报2011年11月第34卷第6期
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血，益肝肾，培本护膝，延缓关节退变，其效果立竿
见影。针对性选择应用中药方剂中的中成药使用
方便，疗效可靠，如六味地黄丸、金匮肾气丸或左右
归丸等均是很好的对症成方。六味地黄丸是滋阴
补肾的经典方，可被用于腰膝酸软、头晕耳鸣、手足
心热、遗精盗汗的肾阴虚型骨性关节炎前期患者，
肾阳虚型骨性关节炎患者可选用金匮肾气丸，合理
应用有助于疏通经络、调和阴阳、调理脏腑、调补气
血，调动人体潜在的自稳调节功能，达补气血，益肝
肾，培本护膝，延缓关节退变的目的。
3．2整体局部兼顾、病症位三辨结合的论治原则
如果疾病已经发生，则要既病防变，根据疾病的
分期和症状体征的严重程度，予以动态的观察和治
疗，做到早预防，早治疗，避免疾病的加重。在整体
观念的指导下，通过的辨证、辨位和辨病相结合，分
清疾病的阴阳、表里、虚实、寒热予以分别处理，以
扶正祛邪为原则，凡属虚者予以扶正，以扶助正气，
增强机能，提高抗病能力，包括补气、温阳、养阴、养
血、填精、补益肺脾肝肾等；凡属实者予以祛邪，以
泄实益正，包括散寒、祛湿、祛风、清热、活血、化瘀、
祛痰、化积等。刘老师指出，疾病的发生发展是处
于动态变化之中的，而不是静止和孤立的，单纯的
实证虚症固然有，但膝骨性关节炎在其发展过程中
多表现为虚实夹杂的征候，因此运用扶正祛邪之时
需要分清主次、先后，避免犯虚虚实实之戒，应分别
采用以扶正为主兼顾祛邪；或是以祛邪为主兼顾扶
正；或是先扶正后祛邪；或是先祛邪后扶正；或是扶
正祛邪同用等，最忌～成不变，治法僵化。
刘老师指出膝关节骨性关节炎的发生不仅仅
在局部，而且是全身的病理在局部的反映，因此在
对膝骨性关节炎的治疗上遵循整体和局部兼顾的
病症位三辨结合原则以及标本兼顾原则。
整体与局部兼顾的的原则主要反映在治疗膝
关节局部的同时，注重整体脏腑的功能的调理，或
者通过调理脏腑的整体功能来治疗膝关节局部的
症状。祖国医学认为，有诸内必形诸外，膝关节骨
性关节炎是全身气血阴阳，脏腑组织的功能失常所
导致，则局部的标征必是整体异常的反映。如膝关
节炎出现关节屈伸不利，从祖国医学的角度考虑，
关节屈伸活动，依赖于筋，因筋主束骨利关节，筋司
运动。然筋由肝所合，肝藏血，为罢极之本，筋的濡
养依赖于肝藏血功能的正常。肝有所不足，肾精亏
虚，筋骨失养，则表现在膝部筋的异常，导致关节屈
伸不利。因此膝的屈伸不利是表象，而肝肾的不足
是本象。在治疗上就要根据具体的情况，决定急治
其标疏筋解挛止痛，缓治其本补肾柔肝，养血疏筋，
滑利关节。
膝关节骨性关节炎患者都是以疼痛为主诉而
进行首次求诊的；其次表现为屈伸不利，不能进行
自如屈曲和伸直，再其次为肿胀，这些症状主要集
中在局部，首先外用手法按揉理筋、药物热敷、辨病
辨位进行针刀治疗以通络舒筋，同时配合辨证论治
内服中药调理肝脾肾与膝关节关联较为密切脏腑
的功能，方能取得较好疗效，内外同治是治疗膝关
节骨性关节炎最有效的方法j。有缓有急，有
标有本，有局部有整体，充分体现了中医药治疗的
整体观、优越性、科学性。
3．3内外同治的综合治疗原则膝关节骨性关节
炎是一种复杂的疾病，同一种疾病有不同的致病病
因和不同的发病类型，不同的时期有不同的表现，
往往单纯的一种方法难以达到良好的效果，要多管
齐下，从多个方面进行论治，方可达到最佳的治疗
效果。刘老师从不囿于某学说，而是提出要善于思
辩，举百家之长，灵活应用，举凡可以有所用者皆
用，正如《类经》云：“杂合五方之治，而随机应变，
则各得其宜矣。”他主张病症位三辨结合，善用内
外同治复合方法对膝骨性关节炎进行论治，包括汤
药内服外洗、膏药外敷、局部物理治疗、针刀治疗、
功能锻炼、心理调节等，特别是对于一些膝关节炎
晚期出现关节畸形、功能丧失的患者，刘老师并不
排斥手术疗法。如小针刀手术和关节镜手术具有
简单方便、费用低廉，疗效可靠的特点，正确的、适
当的手术治疗收效迅速，尤其是对于早期或者中晚
期年龄较大全身机能差、关节畸形不严重的患者不
失为一种上佳选择。他认为病症位三辨结合原
则针对膝骨性关节炎的三个发病环节一不通、不
荣、不正进行靶向治疗，不仅可以缓解痛苦，而且可
以改善关节功能，明显地提高患者的生存质量。
参考文献
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(收稿日期：201l一09—01)
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