中华内科杂志2014年9月第53卷第9期ChinJInternMed。September2014．Vo1．53，No．9
心脏康复五大处方推动社区康复发展
胡大一丁荣晶
循证医学时代的到来和冠心病血运重建技术的发展，使
冠心病患者的预后显著改善，病死率已呈下降趋势。但在我
国，心血管危险因素的流行趋势仍然严峻，患病年轻化，导致
心血管疾病发病率快速攀升，心血管疾病带病生存人数不断
增加，心脏病患者不仅劳动能力下降，而且需要更多医疗服
务维护，给家庭和国家带来巨大经济负担和劳动力损失。如
何使我国心血管疾病患者尽可能恢复正常生活和工作，使患
者活得有尊严，避免心血管事件再发、反复住院和英年早逝，
更合理控制医疗费用，是临床医学目前最值得研究的话题
之一。
国外心血管疾病预防和控制经验值得我们借鉴。2O世
纪30年代后期，美国结束了有史以来最大的经济危机，冠心
病及其他心血管疾病开始在人群中“泛滥”，60年代开始了
与心血管疾病的斗争，到8O年代后期，美国冠心病死亡率较
60年代下降50％。人们逐渐认识到通过手术和药物治疗并
不能有效持久改善心血管病患者预后，通过综合干预、改变
患者的不良生活方式，帮助患者培养并保持健康的行为习
惯，控制心血管疾病的危险因素，坚持循证药物治疗，可使患
者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，在延长患者的寿
命同时显著提高患者的生存质量。这就是现代心脏康复的
精髓。欧洲心脏病学学会、美国心脏协会和美国心脏病学学
会，均将心脏康复列为心血管疾病治疗中最高级别I级
推荐。
1980年以前，心脏康复的核心以运动训练为主，其目的
主要在于恢复及提高患者的功能能力，减少卧床并发症和长
期体力活动不足导致的体能下降，减少残疾，促使患者重返
工作和社会角色。20世纪70年代WH0多次召开心血管病
专家会议，讨论心脏康复发展，提出以下观点：(1)体力活动
仅是心脏康复的一部分，(2)心脏康复是二级预防的一部
分，(3)非心血管因素如心理、社会和职业因素在康复的获
益中占重要地位。1980年以后，流行病学、病理学和病理生
理学的研究进展，冠心病的发病机制逐渐清晰，其发生和发
展取决于多种危险因素，包括高LDL．C血症、年龄、男性、吸
烟、高血压、糖尿病、肥胖、体力活动缺乏等。1981年，WHO
发表预防冠心病复发和进展的声明：大量的冠心病死亡发生
在那些已患冠心病人群中，采取措施预防冠心病病理过程的
进展有助于显著减少总体相关死亡率。一次心脏事件后，患
DOI：10．3760／cma．j．issn．0578—1426．2014．09．017
作者单位：100044北京大学人民医院心脏中心
通信作者：胡大一，Email：dayi．hu@medmail．corn．cn
．临床一线中的实践好伙伴．
者的远期预后受到各种危险因素的影响，而这些危险因素持
续存在将促进动脉粥样硬化持续发展，采取预防措施非常必
要，故二级预防的概念提出并获得重视。
运动康复可改善心血管预后已得到研究证实，但纳人其
他心血管危险因素治疗(即二级预防)是否可进一步改善预
后不明确。1979年Kallio等…研究证实，心肌梗死患者接受
综合康复可减少冠状动脉危险因素，降低心源性猝死风险。
20世纪80年代末期Oldfidge等和0Connor等分别发
表文章，共纳入4000余例心肌梗死患者，接受心脏康复治
疗患者随访3年，结果显示总的心源性死亡率下降约25％，
减少因心脏病再次人院风险。接受综合心脏康复的患者死
亡率低于接受单纯运动康复的患者。1990年Hedback等J
报道综合心脏康复在降低冠状动脉旁路移植术后多种危险
因素有效。1994年Haskell等SCRIP(theStanfordCoronary
RiskInterventionProjeet)研究结果显示，采用综合心脏康复
方案，包括营养调整、减轻体重、降脂、戒烟、运动指导，明显
降低康复组患者再发心血管事件发生率。上述研究结论支
持WHO提出的观点以及冠心病发病机制的研究进展，即心
脏康复不仅仅是运动康复，应包括减少危险因素、改变不健
康饮食习惯、改善心理适应性以及戒烟，改善患者生活质量，
至此综合心脏康复理念获得认可。早期心脏康复如今已逐
渐演变为既包含康复(恢复和提高患者的功能能力)，也包
含预防(预防疾病再发和死亡)的双重含义的现代心脏康
复。2004年美国心肺康复协会推出《心脏康复与二级预防
指南(第四版)》，反映出心脏康复由单纯康复演变为康复与
预防结合的过程。
2013年中华医学会心血管病学分会、中国康复医学会
心血管病专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委
员会颁布《冠心病康复与二级预防中国专家共识》J，明确
心脏康复的具体内容：(1)生活方式的改变：主要包括指导
患者戒烟、合理饮食和科学的运动。(2)双心健康：注重患
者心理健康的恢复以及睡眠管理。(3)循证用药：冠心病的
康复必须建立在药物治疗的基础上，根据指南循证规范用
药、提高药物治疗的依从性和有效性是心脏康复的重要组成
部分。通过上述的康复治疗，提高患者生活质量，使患者尽
可能恢复到正常或者接近正常的生活质量水平，最终使患者
回归家庭、回归社会。
为了促进我国心脏康复工作的开展，我们根据心脏康复
的内涵，提炼出5大康复处方概念，包括运动处方、营养处
方、心理处方、戒烟处方和药物处方，目的是让我国临床医生
利用这些指导性工具尽快开展心脏康复工作，使我国患者享
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受到心脏康复的益处。现将五大处方作一简要介绍。
1．运动处方：运动康复是心脏康复的重要组成部分，安
全有效的运动能更加显著提高患者的运动能力、改善症状和
心功能。目前我国心血管医生缺乏运动指导经验，我国心脏
病患者的运动常处于两极分化状态，大部分患者不敢运动，
少部分患者又运动过量。如何为患者开具运动处方，临床医
生值得学习。
2．营养处方：膳食营养是影响心血管病的主要环境因素
之一。总能量、饱和脂肪和胆固醇摄人过多、蔬菜水果摄入
不足等不平衡膳食增加心血管病发生的风险，合理科学膳食
可降低心血管病风险。医学营养治疗和／或治疗性生活方式
改变作为二级预防的措施之一，能降低冠心病发病率和病死
率，且经济、简单、有效、无副作用。
3．心理处方：心内科就诊的患者中许多存在或同时存在
精神心理问题，由于传统的单纯医学模式，常忽视精神心理
因素，使患者的治疗依从性、临床预后和生活质量明显降低，
成为目前心血管医生在临床工作中必须面对又迫切需要解
决的问题。
4．戒烟处方：戒烟可降低心血管疾病发病和死亡风险。
戒烟的长期获益至少等同于目前常用的冠心病二级预防药
物如阿司匹林和他汀类药物，戒烟也是挽救生命最经济有
效的干预手段。作为冠心病一级预防和二级预防的最重要
措施之一，戒烟具有优良的成本．效益比。
5．药物处方：国内外冠心病指南一致强调，改善冠心病
患者预后的重要措施是充分使用有循证证据的二级预防药
物。我国目前冠心病患者二级预防用药状况非常不理想。
如何改善用药现状，我们需要不断总结经验教训。
常规的心脏康复包括I期院内康复、Ⅱ期院外门诊康复
和Ⅲ期院外社区家庭康复，I、Ⅱ、Ⅲ期康复的具体内容均包
含上述5个处方。目前的问题是Ⅱ期院外门诊康复系统受
场地限制，不是所有医院能够实现。如何解决这个问题，是
否所有患者均需要院~bf-J诊康复，有学者对Ⅱ期和Ⅲ期康复
是否可以合并进行了探讨。Dalai等对以社区家庭为基础
的心脏康复项目在冠心病患者中的应用进行了Meta分析，
包括心肌梗死后及再血管化术后患者，发现与院内门诊康复
相比，以社区家庭为基础的心脏康复同样可提高患者的生活
质量，降低总死亡率，包括患者的血压、血脂、抑郁情绪的改
善等，证实以社区家庭为基础的心脏康复计划对冠心病患者
是一项有效、低廉的项目，有助于提高稳定性心血管病患者
依从性。北京大学人民医院由于场地限制，在2013年3—12
月间开始探讨适合社区和家庭使用的康复治疗技术，共纳入
急性心肌梗死患者128例，危险分层为低中危状态，给予心
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脏康复指导，包括风险评估、运动处方、心理评估、营养指导
和药物治疗。所有患者接受标准化运动处方，通过6min步
行试验使患者掌握合适运动强度，通过心率表监测患者运动
心率，患者按照运动处方在家中进行康复锻炼，包括步行训
练及徒手抗阻训练。使用心肺运动试验来评价患者的心功
能和运动能力，通过量表评价患者的生活质量，随访3个月。
结果显示，接受心脏康复指导患者心肺运动试验中的最大摄
氧量和生活质量明显改善。无一例患者出现运动相关的心
血管事件，包括心绞痛、心肌梗死、心力衰竭和猝死。提示低
中危心肌梗死患者接受社区家庭心脏康复疗法可行，有必要
在我国进一步探讨细化流程。
心脏康复让心血管二级预防落地于三级医院指导下的
社区医院，是心血管病社区防治的理想模式。疾病急性期由
三级医院早期介入，尽可能保存技能；疾病稳定期由专科化、
专业化治疗，进行心肺功能的定量评估，制定明确的二级预
防目标和心脏康复计划，针对患者的危险分层，低危患者进
入社区进一步实施心脏康复计划，定期二级或三级医院与社
区联动，进一步提高社区医生对患者的二级预防目标管理，
最终实现患者的居家康复。这种分层级、分阶段康复医疗服
务体系的有效建立和实施是改变目前就医现状的方法。
参考文献
[1]KallioV，Hdmd1dinenH，HakkilaJ，eta1．Reductionofsudden
deathsbyamuhifactorialinterventionprogramafteracute
myocardialinfarction[J]．Lancet，1979，2：1091-1094．
[2]OldridgeN，GuyattG，FischerM，eta1．Cardiacrehabilitationafter
myocardialinfarction．Combinedexperienceofrandomizedclinical
trials[J]．JAMA，1988，260：945-950．
[3]0ConnorG，BuringJ，YusIlfS，eta1．Anoverviewofrandomized
trialsofrehabilitationwithexerciseaftermyocardialinfarctionlJ1．
Circulation，1989，80：234-244．
『4]HdebackB，PerkJ，EngvallJ，eta1．Cardiacrehal：lilitationafter
coronaryarterybypassgrafting：effectsonexerciseperformanceand
riskfactors[J]．ArchPhysMedRehabil，1990，71：1069-1073．
[5]HaskellWL，AldermanEL，FairJM，eta1．Effectsofintensive
multipleriskfactorreductiononcoronaryatherosclerosisand
clinicalcardiaceventsinmenandwomenwithcoronaryartery
disease．TheStardCoronaryRiskInterventionProject(SCRIP)
1J1．Circulation，1994，89：975-990．
[6]中华医学会心血管病学分会，中国康复医学会心血管病专业
委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会．冠心病康复
与二级预防中国专家共识[J]．中华心血管病杂志，2013，41：
267-274．
[7]DalalHM，ZawadaA，JollyK，eta1．Honebasedversuscentre
basedcardiacrehabilitation：Cochranesystematicreviewandmeta-
analysis[J]．BMJ，2010，340：b5631．
(收稿日期：2014-06-30)
(本文编辑：侯鉴君)
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