中华内科杂志2014年11月第53卷第11期ChinJInternMed，November2014，Vo1．53。No．11
心脏康复五大处方之戒烟处方
杨芳芳郭航远
2008年2月7日，WHO发布了全球烟草流行新报
告…，该报告中首次指出2O世纪烟草所致死亡为1亿，21
世纪将达到10亿。该报告指出中国是目前世界上最大的烟
草生产国、消费国和受害国，全球11亿吸烟者中有3．5亿在
中国J，中国男性吸烟率为66％，每年死于吸烟相关疾病人
数高达100万，占全部死亡人数的12％，预计2020年这一数
字将上升至33％。对于心血管领域，吸烟已经被明确证实
是导致冠心病、动脉硬化性外周血管疾病和卒中的重要原
因，戒烟应启动在心血管药物治疗方案之前。以下通过1例
戒烟成功案例，结合2012版《心血管病患者戒烟处方中国专
家共识》(以下简称共识)探讨目前在临床开展戒烟工作的
管理流程，分析戒烟工作中的问题与现状。
一
、病例介绍
患者男性，67岁，高中文化，退休职工。因“反复胸闷、
胸痛10余年，加重半个月”入院。既往患高血压病史14年，
无明确糖尿病病史。有30年吸烟史，每天约2包，晨起后空
腹即有抽烟习惯，发病前并无意愿放弃晨起第一支烟。人院
体格检查：血压160／98mmHg(1mmHg=0．133kPa)，神清，
心率88~／min，心脏听诊未见异常，肺部呼吸音粗，未及干
湿哕音，下肢无水肿。入院后冠状动脉(冠脉)造影：冠脉前
降支近段长病变，最重处约90％狭窄，回旋支及右冠脉弥漫
性病变，狭窄约30％～50％，冠脉狭窄程度分级(TIMI)
2级。诊断：(1)冠心病、不稳定性心绞痛；(2)高血压病2级
(极高危)。
治疗：(1)于前降支置入2枚支架；(2)双联抗血小板、
抗凝、调脂等药物治疗；(3)建议患者戒烟：具体干预方案为
①对患者及配偶宣教吸烟危害与戒烟益处，患者及配偶表达
强烈的戒烟意愿；②依据WHO国际疾病分类(ICD10)标
准，评估患者存在烟草依赖综合征；③依据尼古丁依赖量表，
患者尼古丁依赖评分为4分，存在中度尼古丁依赖，提示戒
烟过程易复吸，需要借用戒烟药物辅助治疗及心理支持
治疗。
临床实施步骤：①对患者及家属讲解科学戒烟方法、戒
断症状须知、辅助药物的必要性和预防复吸的注意事项，确
认其充分理解各种戒烟症状及预防复吸的注意事项；②处方
戒烟药物伐尼克兰(商品名：畅沛)：患者选定生日为戒烟日
DOI：10．3760／emn．j．issn．0578-1426．2014．11．017
作者单位：312000浙江省绍兴市人民医院(浙江大学绍兴医院)
心内科
通信作者：郭航远，Email：ghangyuan@hotmail．eom
·903
．临床一线中的实践好伙伴．
后，提前1周口服伐尼克兰0．5mg，每天1次(1～3d)之后
改为0．5mg，每天2次(4～7d)，1周后突然戒断改为1mg，
每天1次，戒断后前3日患者每日偷偷吸烟1～2支，3d后
完全戒断。患者自述3d后吸烟有恶心的感觉，继续服用伐
尼克兰随访至今日患者未吸烟(5个月)。戒烟期间患者无
代谢异常、无精神异常、无神经系统及消化道异常。
二、讨论
吸烟使首次发生心肌梗死时间提前10年，急性心肌梗
死发病风险增加7倍，也使晚期和极晚期支架内血栓形成风
险增加1．55倍，冠脉支架植入术后死亡相对风险增加1．76
倍，发生Q波心肌梗死的相对风险增加2．08倍，猝死相对危
险升高3倍以上。戒烟可使冠心病远期死亡风险降低
36％，远高于任何一项其他二级预防措施[他汀类降低
29％，B受体阻滞剂降低23％，血管紧张素酶抑制剂(ACEI)
降低23％，阿司匹林降低15％]。戒烟使经皮冠脉介入治疗
(PCI)术后心血管死亡相对风险降低44％，使冠脉旁路移植
术后心血管死亡相对风险降低75％，心脏骤停绝对风险降
低8％，因心力衰竭再住院或死亡风险降低40％。我国2012
年版共识中明确指出，戒烟可降低心血管疾病发病和死亡风
险，其长期获益至少等同于目前常用的冠心病二级预防药物
如阿司匹林和他汀类药物。因此，我们认为，应向广大临床
医师尤其是心血管医师着重强调，吸烟在心血管疾病发病危
险因素中的明确地位，需向每一位致力于吸烟相关心血管疾
病的医务人员宣传，戒烟应启动于心血管药物治疗方案之
前，同时推荐将戒烟宣教加入冠心病早期康复临床路径中。
1．戒烟处方人群的适应证：共识中推荐戒烟人员主要
包括以下3种情况：(1)针对心血管疾病一级预防，对20岁
以上的所有成人，需要评估吸烟情况，建议戒烟；(2)针对心
血管疾病二级预防，所有冠脉粥样硬化和／或外周血管动脉
硬化患者，需要评估吸烟情况，建议戒烟；(3)特别强调需要
戒烟的疾病包括：PCI围手术期和术后、冠脉旁路移植术围
手术期和术后、慢性稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛／非ST
段抬高心肌梗死、sT段抬高心肌梗死和外周血管疾病。
本例患者系PCI术后，冠脉病变明确，戒烟适应证强烈，
应在启动药物治疗之前开始戒烟处方。
2．开具戒烟处方前，需要评估患者吸烟情况：主要评估
其是否存在烟草依赖及其烟草依赖程度，可参照ICD10的
诊断标准进行评估是否存在烟草依赖。烟草依赖程度可根
据国际通用的尼古丁依赖量表(FagerstrsmTestforNicotine
Dependence，FTND)得分来确定(表1)。
3．戒烟药物处方：WHO和2008年美国戒烟指南建议，
·904·中华内科杂志2014年11月第53卷第11期ChinJInternMed，November2014，Vo1．53，No．11
表1尼古丁依赖程度评估表
注：该量表分值范围0～10分，0～3分为轻度依赖；4—6分为中
度依赖；I>7分提示高度依赖；其中“晨起后5min内吸第一支烟”是
烟草依赖最有效的判断方法，当评分／>4分时，提示戒烟过程中容易
出现戒断症状，并且容易复吸，强烈提示需要戒烟药物辅助治疗及持
续心理支持治疗
治疗烟草依赖，除存在禁忌证或缺乏有效性充分证据的某些
人群，如妊娠女性、无烟烟草使用者、轻度吸烟者(每日吸烟
量少于10支)、青少年以外，临床医师应鼓励所有尝试戒烟
的患者使用戒烟药物。
共识提出的烟草依赖干预方案包括治疗心理依赖、药物
治疗、随访和复吸处理、吸烟患者分层管理4个方面。共识
中推荐的一线戒烟药物包括伐尼克兰、尼古丁替代治疗
(NRT)相关制剂、安非他酮。
(1)心理干预和行为支持：戒烟药物处方同时临床医师
仍需对戒烟提供强有效的心理干预和行为支持。大多数吸
烟者认为自己想戒烟就能戒烟。实际上，吸烟持续1年以上
者戒烟成功率不到5％，戒烟需要临床医生指导。
本例患者具有高中文化背景，入院后冠脉造影明确冠脉
病变后对心脏疾病具有强烈的求治意识，对于疾病认识深
刻，戒烟意愿强烈。我们根据共识采用5A法，即采用询问
(Ask)、建议(Advice)、评估(Assess)、帮助(Assist)和安排随
访(Arrange)等步骤为该患者提供心理干预与行为支持。
(2)药物治疗：根据ICD10标准，评估患者存在烟草依
赖综合征，进一步依据尼古丁依赖量表，估算患者尼古丁依
赖评分为4分，存在中度尼古丁依赖，提示戒烟过程易复吸，
需要借用戒烟药物辅助治疗。
根据共识推荐，本例患者使用酒石酸伐尼克兰治疗，适
用于成人戒烟。伐尼克兰是非尼古丁类药物，也是一种高选
择性c~4132乙酰胆碱受体部分激动剂，对该受体有独特的双
向调节作用。其激动剂作用可缓解吸烟者对尼古丁的渴求
和戒断症状，而同时其拮抗剂作用又能阻止尼古丁与大脑内
受体的结合，从而减少吸烟的快感，降低对吸烟的期待，减少
复吸的可能性。在合并心血管疾病吸烟者中的疗效和安全
性已经得到证实。与安慰剂相比，其6个月持续戒烟率为
33．2％(95％C／28．9—37．8)。随机对照研究显示，伐尼克
兰治疗1年持续戒烟率分别为NRT和安非他酮的1．31倍
和1．52倍。
(3)戒断症状的识别与处理：戒断症状是烟草依赖的主
要表现，包括：戒烟后出现烦躁不安、易怒、焦虑、情绪低落、
注意力不集中、失眠、心率降低、食欲增加、体重增加、口腔溃
疡、咳嗽流涕等。停止吸烟后1d内出现戒断症状，在戒烟
最初14d最为强烈，大约1个月后减弱，可能持续长达6个
月。本例患者随访5个月未出现戒断症状，考虑与提前使用
药物有关，同时也与配偶积极参与、配合与陪伴有关，家庭支
持起到非常重要的作用，但仍需进一步观察戒断症状。戒烟
随访中临床医师需要特别注意戒断症状的识别与处理。
(4)随访和复吸处理：研究显示，我国急性冠脉综合征
患者6个月持续戒烟率为64．6％，复吸率为38．1％，与国外
相关研究结果相似。复吸主要原因是渴求，占90．32％；其
他原因占9．68％。尼古丁依赖评分4分以上是预测患者复
吸的独立危险因素。出院后2个月内是患者复吸的高发时
间。因此，随访是戒烟干预的重要内容。对于存在中高度尼
古丁依赖患者，共识随访建议如下：(1)随访时间：至少6个
月；(2)随访频率：在戒烟日之后的第1周、第2周和1个月、
3个月和6个月，总共随访次数不少于6次；(3)随访形式：
戒烟者到戒烟门诊复诊、电话、短信或邮件形式。
本例患者自戒烟日前1周启动戒烟方案，目前剂量
1mg，每日1次，通过门诊复诊及电话联系的方式接受戒烟
随访，随访至今近5个月。戒断后前3日患者有偷吸情况，
3d后完全戒断，戒断后患者再吸烟稍有恶心感，除此之外一
般情况良好，2周及每月复查肝、肾功能等指标未见显著异
常，该患者复吸现象不明显，戒烟过程顺利。
从事烟草相关疾病领域的医务人员都会有共同的体验，
劝阻患者戒烟困难，真正实现戒烟的人群比例不高。对于那
些有戒烟愿望的患者，我们医务人员应该及时给予其戒烟援
助，包括讲解科学戒烟方法、戒断症状须知、辅助药物的必要
性和预防复吸的注意事项。同时，对被动吸烟的人群提高他
们远离二手烟草的意识，继而达到劝阻身边吸烟者戒烟的效
果。令人高兴的是我们可以看到越来越多的心血管疾病患
者，因为对于心血管疾病的正确认识，或者对于疾病的担心
和关注，已经开始启动自身的戒烟计划。
对于不愿意戒烟的吸烟者，可采用5个R的干预措施以
增强其戒烟动机，即相关(Relevance)：要尽量帮助吸烟者懂
得戒烟是与个人密切相关的事；风险(Risks)：应让吸烟者知
道吸烟可能造成的对其本人的短期和长期的负面影响以及
吸烟的环境危害；益处(Rewards)：应当让吸烟者认识戒烟的
潜在益处，并说明和强调那些与吸烟者最可能相关的益处；
障碍(Roadblocks)：医生应告知吸烟者在戒烟过程中可能遇
到的障碍及挫折，并告知吸烟者如何处理；重复
(Repetition)：每遇到不愿意戒烟的吸烟者，都应重复上述
干预。
对于曾经在戒烟尝试中失败的吸烟者，要告知他们大多
数人都是在经历过数次戒烟尝试后才成功戒烟的。另外，对
于那些暂时不想戒烟或不能成功戒烟的吸烟者保持健康的
吸烟方式，改变有害的吸烟方式或摒弃陋俗，也有助于吸烟
中华内科杂志2014年11月第53卷第11期ChinJInternMed，November2014，Vo1．53，No．11
者减轻香烟对其健康的危害，如避免清晨吸烟、避免空腹吸
烟、避免过于频繁吸烟、避免同时吸人二手烟、身体不适或情
绪不佳时不要吸烟、避免吸人高焦油含量和高尼古丁含量的
香烟等。对于不能戒烟的患者，控烟治疗同样有效。
志谢本文部分内容参考2012年版《心血管病患者戒烟处方中国专
家共识》
心脏康复五大处方之营养处方
柳鹏
众所周知，维系机体健康的五大基石包括：合理膳食、适
量运动、戒烟限酒、心理平衡、充足睡眠。其中，膳食营养是
影响健康的主要环境因素之一，在各种疾病的康复中具有举
足轻重的作用，对于心脏康复也不例外。心血管疾病包括高
血压、高脂血症、动脉粥样硬化、冠心病、心力衰竭(心衰)
等。现有的循证医学证据显示，膳食中过多的能量摄入以及
饱和脂肪酸、反式脂肪酸、胆固醇、食盐摄入过多，将增加心
血管疾病的发生风险；而科学合理的膳食可以有效降低心血
管疾病风险(表1)。
表1膳食、营养因素与患心血管疾病风险
研究证据水平…
注：EPA：二十碳五烯酸；DHA：二十二碳六烯酸
医学营养治疗(MNT)与药物治疗、手术治疗一样，在疾
病的康复中发挥重要作用。MNT涉及对患者全面的营养评
估、准确的营养诊断、科学的营养干预以及系统的营养监测。
MNT现已成为心血管疾病一级、二级预防和康复的手段，通
过MNT可以减少心血管疾病的危险因素、降低心血管疾病
DOI：10．3760／cma．j．issn．0578—1426．2014．11．018
作者单位：100044北京大学人民医院I临床营养科
Email：liupengpku@163．corn
·905·
参考文献
[1]世界卫生组织(WHO)．全球烟草流行新报告[R]．2008．
[2]杨功焕，马杰民，刘娜，等．中国人群2002年吸烟和被动吸烟
的现状调查[J]．中华流行病学杂志，2005，26：77-83．
(收稿日期：2014-09-04)
(本文编辑：侯鉴君)
发生的风险。
一
、心血管疾病营养处方总原则
1．在平衡膳食基础上，控制总能量的摄人，尽量保持理
想体重或使体重逐渐向理想体重靠拢。
2．食物多样，谷类为主，粗细搭配。每天尽量保证50—
75g杂粮。
3．保证充足的优质蛋白质摄入。每天适量食用鱼、瘦
肉、蛋清、低脂奶或脱脂奶。
4．控制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。尽量减少食用肥
肉、荤油、奶油、动物内脏，尽量不用椰子油和棕榈油。每日
烹调油用量控制在20～25g。
5．控制反式脂肪酸的摄入。尽量少吃反复高温煎炸的
食物、含有人造黄油的糕点、含有起酥油的饼干、咖啡伴侣、
奶茶。
6．保证摄入充足的单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸。
在烹调油中尽量保证橄榄油、芥花油、茶籽油、亚麻籽油占有
一定比例，每周食用2次鱼类，每次150—200g。
7．控制钠的摄入量，每天不超过2．5g，相当于食盐不超
过6g，同时注意酱油、味精、榨菜、腐乳等含钠高的食物。
8．保证充足的膳食纤维摄人。每天摄人25～30g膳食
纤维为宜，尽量从蔬菜、水果和全谷类食物中获取。
9．保证充足的维生素、矿物质等微量营养素的摄入。每
天应摄入新鲜蔬菜和水果，重点关注深颜色蔬菜水果、十字
花科蔬菜以及豆类。
10．如果由于身体原因，不能保证均衡膳食的摄入，可以
在营养医师等专业人员的指导下适当选择医用食品作为
补充。
心血管疾病营养治疗膳食要素目标摄人量见表2。
对于不同疾病，其营养处方有各自的特点，如高血压病
患者在总原则下，还应注意：(1)增加身体活动：每周5d，每
天I>30min中等强度有氧运动；(2)严格控制钠盐：推荐每
日食盐用量控制在5g以下，并注意酱油、味精、榨菜、腐乳
等含钠高的食物；(3)适当增加钾摄入量：每天3．5—4．7g，
尽量从自然食物如紫菜、香菇、土豆、毛豆、莲子、香蕉、橙子
等蔬菜水果中摄取；(4)保证足量的钙和镁：推荐饮用牛奶，
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