·982中华内科杂志2014年12月第53卷第12期ChinJInternMed，December2014，Vo1．53，No．12
心脏康复五大处方之药物处方
赵树梅
一
、病例介绍
患者男性，67岁，工人。因间断胸痛半个月，突发剧烈
胸痛3h来急诊室就诊。心电图示“窦性心律，I、aVL、V
导联q波、sT段弓背向上抬高0．3～0．4mV”；急查心肌酶
肌酸激酶同工酶(CK—MB)、肌钙蛋白均在正常范围。既往
有高血压病史20余年，糖尿病史10余年，间断服药，未正规
监测。根据患者病史、典型的症状和心电图表现，诊断考虑
为：冠状动脉(冠脉)粥样硬化性心脏病、急性sT段抬高型
心肌梗死、心功能I级(Killip分级)、高血压病2级(极高
危)、2型糖尿病。立即收入院。
人院后立即行急诊冠脉造影，结果显示：冠脉3支病变，
前降支近中段100％闭塞，回旋支近中段30％～50％狭窄，
右冠脉远段50％一70％狭窄；于前降支植入支架1枚。术后
患者胸痛症状好转，病情平稳恢复。各项生化指标：空腹血
糖8．6mmol／L；TC6．2mmol／L，LDL—C3．21mmol／L；AIJT
26U／L；血肌酐107txmol／L；B型利钠肽前体(NT-proBNP)
l014L。术后用药：阿司匹林100mg，1次／d；氯吡格雷
75mg，1次／d；依诺肝素0．7ml，12h1次；培哚普利4mg，
1次／d；阿托伐他汀20mg，1次／d；琥珀酸美托洛尔47．5mg，
1次／d；其他还包括降糖药和改善缺血症状的硝酸酯类
药物。
本病例是典型的急性心肌梗死(AMI)患者，经历了当前
常规治疗过程。评估患者临床特征：老年、男性；既往有多种
冠心病危险因素，如高血压、糖尿病和高脂血症，控制不佳；
以剧烈胸痛入院，伴典型AMI心电图表现；入院急查心肌损
伤标记物未见升高，是由于发病时间尚未达到4～6h(指标
升高的时间窗)；患者心功能状态、肝。肾功能状态均正常。经
急诊冠脉支架开通梗死相关动脉及相应药物治疗，患者病情
平稳，住院7d带药出院。
出院后，予以患者正规的冠心病二级预防药物处方，包
括抗血小板、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、他汀类药
物、p受体阻滞剂、降糖药等。支架置入术为患者开通了冠
脉血管，仿佛是开通了一条高速公路；公路是否可以保证长
期畅通和正常运行，公路养护的作用非常重要；药物治疗就
是对血管和心脏养护的重要方法，在长期心脏康复中显得尤
为关键。
二、冠心病康复的药物处方
DOI：10．3760／cm~j．issn．0578—1426．2014．12．014
作者单位：100050首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心
Email113488659426@163．corn
．临床一线中的实践好伙伴．
毋庸置疑，心脏康复过程中药物治疗占据着不可替代的
重要地位；对于冠心病患者，目前已经形成了标准的二级预
防药物处方，主要包含以下几种药物类型。
1．抗血小板药物：作用是抑制血小板活化、聚集，抑制
血栓形成，降低心血管不良事件发生。目前临床上主要的抗
血小板药物是阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林需终身服用，
它已有100多年临床应用历史，拥有超过200项大规模RCT
研究证实治疗获益。氯吡格雷多用于支架置入术后，一般服
1～3个月(金属裸支架)或12个月(药物洗脱支架)；它通过
阻断ADP受体，抑制ADP诱导的血小板活化、聚集，抑制血
栓形成相关的不良事件；已经得到大型临床试验和长期临床
实践的验证，并被国内、外指南推荐。目前还有一些新型抗
血小板药物逐渐进入临床，如普拉格雷和替格瑞洛。
抗血小板药物长期使用应关注出血问题，特别是阿司匹
林可抑制环氧化酶(COX)，从而抑制了胃黏膜前列腺素的产
生，削弱其屏障功能，更易导致胃肠道并发症的出现。中国
专家共识指出，对于胃肠道出血的高危患者，可同时给予质
子泵抑制剂(PPI)和胃黏膜保护剂治疗…。另外，临床中应
考虑到“氯吡格雷抵抗”的现象；它是指应用氯吡格雷后不
能达到预期的药效学作用，表现为患者接受氯吡格雷治疗中
仍有临床事件发生，如出现心血管缺血事件，特别是支架内
血栓形成的发生率明显升高，造成不良临床后果。多数文献
中，氯吡格雷治疗后血小板聚集度下降<10％判定为氯吡格
雷抵抗；下降10％一30％为低效；下降>30％认为属于有
效。“氯吡格雷抵抗”的机制分遗传因素和临床因素，前者
包括基因多态性(如P2Y12受体基因、细胞色素P。系统基
因)和血小板激活途径变异等原因；临床因素包括氯吡格雷
用药剂量、患者的依从性、药物的相互作用，以及患者冠脉病
变情况和支架置入的相关因素等。“氯格雷抵抗”应对策略
包括：(1)早期识别氯吡格雷抵抗；(2)增加氯吡格雷的负荷
剂量和维持剂量；(3)联合应用Ⅱh／Ⅲa受体拮抗剂；(4)换
用新型ADP受体拮抗剂；(5)避免药物问相互作用等。
2．B受体阻滞剂：作用主要缘于抑制交感神经张力和降
低儿茶酚氨本身心脏毒性作用两方面。自20世纪60年代
以来，它已广泛应用于心力衰竭(心衰)、高血压、冠心病、心
律失常等心脏疾病的康复治疗。对于冠心病患者，它可降低
心肌收缩力、降低血压和心率，从而降低心肌耗氧量和心绞
痛的发作；是唯一兼有改善症状和改善预后作用的药物。因
此，指南推荐冠心病患者康复过程中，如无禁忌证均应尽量
使用p受体阻滞剂。大量研究证实，B受体阻滞剂用于心衰
患者可长期改善心功能、延缓心衰进展、降低病死率；但是
中华内科杂志2014年l2月第53卷第l2期ChinJInternMed，December2014．Vo1．53．N0．12
B受体阻滞剂还具有负性肌力作用，心衰患者如果应用时
机、剂量不当，也可加重病情。临床应用的总体原则是：待心
衰病情稳定、无液体潴留时，从小剂量开始应用，酌情逐渐加
量，达到长期维持。低血压、心动过缓和支气管哮喘等患者
不宜应用。目前临床常用的B受体阻滞剂药物有比索洛尔、
卡维地洛和缓释美托洛尔等。
3．ACEI和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：ACEI／ARB
通过抑制肾素-血管紧张素系统显著的心血管不良作用，发
挥对心血管系统的保护作用。ACEI被称为心衰康复治疗的
基石，它是第一类经证明能降低心衰患者病死率的药物。冠
心病康复治疗过程中，ACEI获益也有大量循证医学证据，如
著名的心脏预后预防试验(HOPE)、培哚普利降低稳定冠心
病患者心脏事件欧洲试验(EUROPA)、ACEI预防事件
(PEACE)等；也是能够改善冠心病预后的药物。“中国
ACEI专家共识”推荐，慢性稳定性冠心病患者I类适应证为
伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证，如高
血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者(A级)。
ACEI禁忌证：血管神经性水肿、妊娠等；当临床上出现低血
压、血肌酐明显升高(>265．2~mol／L)、双侧肾动脉狭窄和
K>5mmol／L等情况时，应当慎用ACEI。临床应用ACEI
最常出现的不良反应是咳嗽，发生率报道不一，多在30％左
右。ACEI引起咳嗽的主要原因是它阻断了缓激肽降解酶，
使得缓激肽在体内过多堆积，通过一系列神经传导和递质释
放导致咳嗽的发生，成为阻碍ACEI临床应用的重要原因。
临床常用药物包括培哚普利、福辛普利、贝那普利等。
最初ARB常作为ACEI的替代药物，用于ACEI因咳嗽
等不良反应不能应用的情况。近年来，随着ARB获益证据
的增加，指南中推荐应用的级别逐步上升。如在“2010年中
国高血压指南”和“2014年美国成人高血压指南”中，ARB
已经是与ACEI并列的一线降压用药；“2013年中国心力衰
竭指南”中肯定了ARB治疗心衰的作用，但ARB不是首先
推荐药物，仍处于替代ACEI的地位。
4．他汀类药物：大量证据证实，他汀类药物可显著降低
冠心病不良事件、改善患者预后，已成为最重要的治疗动脉
粥样硬化性心脏病的药物。他汀类药物可有效降低TC和
LDL—C，延缓或逆转动脉粥样硬化的进展；另外，还具有改善
内皮细胞功能、抗炎、抑制平滑肌细胞迁移和聚集、稳定斑块
等调脂以外抗动脉粥样硬化作用。常用他汀类药物包括阿
托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀等。
应用他汀类药物过程中，需关注肝损害和肌损害。孤立
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性肝酶升高不等于肝损害，但应严密监测相关反应；当Af|T
>3倍正常上限(ULN)时需停药。肌损害包括肌无力、肌
痛、肌病和横纹肌溶解等一系列反应，但发生率较低。若服
药过程中出现以上肌肉症状，应测定肌酸激酶(CK)。CK显
著升高(>5倍ULN)，应终止他汀类药物治疗。如果肌肉症
状严重，引起日常不适，即使CK水平≤5倍ULN，也应考虑
终止他汀类药物治疗。
近年来，他汀类药物治疗相关的糖代谢紊乱越来越引起
临床的广泛关注，但其机制尚不清楚。2012年2月美国
FDA特别更新了他汀类药物安全性标签，加入了“他汀类药
物可使血糖和糖化血红蛋白(HbA1C)升高”的提示。2008
年JUPITER(JustificationfortheUseofStatinsinPrimary
Prevention：AnInterventionTrialEvaluatingRosuvastatin)研究
显示，在一级预防的人群中，接受瑞舒伐他汀治疗后增加新
发糖尿病26％(OR=1．26；95％C／1．04～1．51)；同时使患
者HbA1C显著升高(P=0．001)。随后，Lancet发表了纳入
91140例患者的荟萃分析，涉及ASCOT-LIJA(Anglo—
ScandinavianCardiacOutcomesTrial：10yearfollow—upofthe
LipidloweringArm)、JUPITER、WOSCOPS(TheWestof
ScotlandCoronaryPreventionStudy)等13项他汀类药物的大
型临床研究，结果显示，他汀类药物治疗导致糖尿病发病风
险增加9％(OR=1．09，95％C／1．02～1．17)。尽管如此，与
其治疗所带来的临床获益相比，可能的糖代谢紊乱仍显微不
足道：一方面增加的糖尿病风险实际上较低，每10年仅约
1％；另一方面他汀类药物治疗的心血管获益仍明显大于糖
尿病风险；JUPITER研究中他汀类药物治疗后，即使是空腹
血糖受损的患者心血管风险也下降了34％。因此，临床上
对于动脉粥样硬化性心血管病患者应用他汀类药物治疗毋
庸置疑。
综上所述，药物治疗可干预心血管病危险因素、延缓疾
病进展和改善预后；因此，药物处方的规范性非常重要；但也
应根据患者具体病情制定个体化药物处方。
参考文献
[1]抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组．抗
血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更
新版)[J]．中华内科杂志，2013，52：264~70．
本栏目由拜耳医药保健有限公司学术支持
(收稿日期：2014-09-29)
(本文编辑：侯鉴君)
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