·820·中华内科杂志2014年lO月第53卷第1O期ChinJInternMed，October2014，Vo1．53，No．10
病的看法，弄清症状发生与情绪背景是否相关，给患者提供
机会梳理各种症状与情绪波动有无相关性。这样对帮助患
者认识某些躯体症状与情绪的关系有帮助。(2)做必要的
相关心血管病检查，使对患者躯体疾病或生理功能紊乱的判
断更有依据，明确主诉中哪部分可用血管病疾病解释，哪些
不能；针对心血管疾病的性质和程度，应有什么处理；比如，
患者初发心悸，除详细询问病史外，需要检查甲状腺功能、血
常规、电解质、超声心动图、动态心电图，以明确患者心悸是
器质性的，还是功能性的。(3)如果患者3问筛查中有2个
以上给予肯定回答，或发现其他心理问题线索，可有针对性
进行躯体症状自评量表或PHQ-9／GAD-7或HADs量表评
估。(4)如果精神症状存在已较长时间(1个月以上)或患者
的精神症状明显造成生活紊乱，在心理支持和征得患者认同
情况下，及时给予抗抑郁焦虑药物治疗。(5)治疗过程中可
以量表评分，根据量表分值变化观察药物治疗是否有效、是
否需加药或换药。
3．注意事项：(1)首先详细了解病史，细致体格检查及
必要的实验室检查，避免误诊漏诊心血管疾病。精神障碍是
心血管病的重要危险因素，需要干预，但不能因此忽视心血
管疾病的治疗。(2)给予抑郁状态、焦虑状态的诊断，便于对
患者及时进行治疗。如患者需要疾病学的诊断，建议转诊精
神科。(3)推荐心血管科患者使用的抗抑郁药物包括5一羟
心脏康复五大处方之运动处方
刘遂心张文亮
心脏的结构正常是维持心功能的基础。临床上常见的
心脏手术，如心脏瓣膜置换术、经皮冠状动脉介人术(PCI)和
冠状动脉旁路移植术(CABG)，是通过纠正结构异常来恢复
心脏的功能。实际上单纯纠正结构难以达到预期恢复功能的
效果。术后还需常规用药、指导饮食和运动等。已有大量的
循证医学证据表明运动康复可以明显提高患者的心功能、改
善预后。因此欧、美等多家心脏病学会均将运动康复列为心
脏病治疗中IA级推荐。遗憾的是目前我国的临床医师重视
药物治疗，忽视了运动治疗，更多地是不了解运动治疗。如何
指导心脏病患者运动康复是我们临床医生面临的新课题。下
面结合我们13年来的实践谈谈这方面的认识和体会。
心脏病的运动治疗如同药物治疗一样，需要按处方来进
行。如同药物处方建立在疾病的正确诊断一样，开具心脏病
患者运动处方前，首先必须综合患者病史、体格检查及辅助
检查进行评估及危险分层，其中运动负荷试验是必不可少
的。常用的运动负荷试验方法有心电图运动负荷试验和心
DOI：10．3760／cma．j．issn．0578—1426．2014．10．016
作者单位：410008长沙，中南大学湘雅医院康复科
通信作者：刘遂心，Email：2278359828@qq．eom
色胺(5-HT)再摄氧抑制剂和氟哌噻吨美利曲辛片。使用的
剂量均可以从半片开始，如无效，3d后加量，5-HT再摄氧抑
制剂常用剂量1片／d，氟哌噻吨美利曲辛片常用剂量1片，
早晨、中午各1次口服。(4)治疗前的沟通是关键：通过沟
通使患者了解药物疗效特点：氟哌噻吨美利曲辛片起效时间
3d左右，容易出现口干，多在第2周左右开始缓解，如合并
严重睡眠障碍，可早期联合使用苯二氮革类药物1～2周。
5-HT再摄氧抑制剂一般2周左右起效，胃肠道反应多见，建
议饭后服用，用于治疗焦虑障碍时需要和苯二氮革类药物或
氟哌噻吨美利曲辛片联用2周，避免焦虑加重。治疗需要持
续的时间一般在3个月以上。治疗时间可以根据患者病情，
原则上焦虑或抑郁症状缓解1个月以上考虑逐渐减量停药。
减量方法为每2周减半片，通常1个月左右停药。常见的不
良反应有恶心、便秘、心悸、口干等，可通过饭后服用、小剂量
开始服用来解决。
要考虑药物的相互作用：5-HT再摄氧抑制剂通过细胞
色素代谢，心血管病患者服用的很多药物如他汀类、抗
心律失常药物等也通过细胞色素P4代谢，因此联合用药时
要从小剂量开始，监测药物不良反应。
(收稿日期：2014-08-06)
(本文编辑：侯鉴君)
肺运动负荷试验，后者更精确。通过负荷试验一方面可以观
察患者在运动中有无心肌缺血、心律失常、血压反应是否正
常等，另一方面观察患者实际的运动能力，为运动处方的制
定提供安全、有效的保障。
运动处方组成包括：方式、强度、时间、频率，注意事项。
常见的运动方式有有氧运动、阻抗运动、柔韧性训练、平衡训
练。有氧运动主要是增加心脏的容量负荷，改善心脏功能，
常见的方式有：走步、跑步、骑车、游泳，固定踏车、平板等。
建议强度为最大运动强度的50％～80％，每次运动时间为
20～40min，运动频率3～5次／周，鼓励每天进行。通过心
肺负荷试验测出的无氧阈水平的运动是最佳的运动强度。
此外常用确定运动强度的方法为心率储备法，即：目标心
率=(最大心率一静息心率)×运动强度％+静息心率。例
如，患者最大心率160次／min，静息心率70~／min，选择的
运动强度为60％，目标心率=(160—70)×60％+70=124
~．ffmin。同时结合自我感知劳累程度分级法(Borg评分表，
见表1)，建议在12～16分范围内运动。
阻抗运动主要是锻炼肌肉的力量和肌肉的耐力。与有
氧运动比较，阻抗运动引起的心率反应性较低，主要增加心
脏的压力负荷，从而增加心内膜下血流灌注，增加心肌氧供。
中华内科杂志2014年10月第53卷第1O期ChinJImemMed，October2014．Vo1．53．No．10
表1对自我理解的用力程度进行评估的Borg计分表
Borg评分自我理解的用力程度
6～8
9～10
11～12
13～14
15～16
17～l8
19～2O
非常非常轻
很轻
轻
有点用力
用力
很用力
非常非常用力
已有研究表明，肌力和死亡率呈负相关，改善肌力可以改善
预后。关于这一点没有引起临床的应有的重视。常用的阻
抗运动方法有：俯卧撑、哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带。
其中弹力带具有易于携带、不受场地及天气的影响、能模仿
Et常动作等优点，特别适合基层及家庭应用。初始推荐强度
为：上肢为一次最大负荷量(onerepetitionmaximum，1．RM，
即在保持正确的方法且没有疲劳感的情况下，一个人仅一次
重复能举起的最大重量)的30％一40％，下肢为50％～
60％，Borg评分11一l3分。每次训练8—10组肌群，躯体上
部和下部肌群可交替训练，隔天1次，切记运动过程中用力
时呼气，放松时吸气，不要憋气，避免Valsalva动作。
柔韧性训练的主要作用是拉伸肌肉和韧带。虽然对心
血管疾病无直接治疗作用，但可以缓解情绪、增加关节活动
度、预防腰背痛发生。推荐颈部、上肢、躯干、下肢拉伸各
2组，建议强度为有拉伸感觉而无明显疼痛，每次持续时间
15～30s，总时间10min左右，鼓励每天进行。
平衡性训练是我们人体基本活动的能力之一，平衡性训
练可以提高平衡能力，增加平衡储备，有效提高日常活动能
力，减少跌倒风险。常用训练方法有徒手、平衡垫、器械等，
根据由易到难原则，个体化进行。
此外，制定运动处方应注意：(1)有氧运动是运动的基
础，阻抗运动、柔韧性训练及平衡性训练应建立在有氧运动
基础之上，是有氧运动的有力补充。(2)注意运动前的热身
和运动后的放松，避免运动损伤和增加心血管适应性，避免
心血管事件。热身运动多采用低水平有氧运动，放松训练多
采用低水平的有氧运动或柔韧性训练，持续5～10min，病情
越重热身与放松运动时间宜越长。(3)根据患者病情，因人
而异选择合适的运动量是关键，运动量过大有风险，过小达
不到效果。(4)密切观察患者运动治疗的情况，包括自我感
觉、心血管反应、治疗后反应，及时调整运动处方，酌情增加、
减少甚至终止运动。(5)研究证实，运动治疗效果仅能维持
24～48h，因此运动治疗必须长期坚持。如何提高患者坚持
运动治疗依从性，尤其是从医院到家庭的维持治疗是一个
难题。
多年的临床实践中我们发现，患者难以长期坚持运动的
主要原因有：受天气的影响，经常不能户外运动，导致运动中
断；工作忙没有时间；出差在外，受场地、设备等因素的影响
无法运动；运动缺乏趣味性，难以持之以恒。
为此我们利用简便易携带的弹力带、心率表推广从医院
到家庭的连续康复模式，让患者回到家庭延续院内运动治疗，
同时定期随访，调整运动处方。为了增加患者家庭运动治疗
的趣味性和依从性，我们还利用弹力带自编了《弹力带强心复
健操》和《老年强心复健操》。两套操融入了人体所需4种运
动形式，不受天气、场地、设备、出差等因素的影响，方便患者
训练。前套操主要用于低中危患者，后者根据老年人的特点
在前套操的基础上降低了难度，可以立位或坐位进行，并增加
了常见养生穴位的拍打刺激。在临床应用中实用、有效。
病例分享
患者女，61岁。因活动后心悸、气促1年于2010年3月
23日在我院行二尖瓣置换术+三尖瓣成形术，手术成功。术
后患者一直坚持规范药物治疗，1个月后感气促有改善，但走
平路、一般家务活动明显受限，生活难以自理。2010年4月
26日患者来我科康复咨询。常规给予低水平运动负荷试验
进行评估，结果显示：改良Bruce方案，运动总时间为4min
3s，最大运动负荷2．6METs，静息心率90~／min，最大心率
112~／min，因疲劳而终止运动。建议在维持药物治疗的基础
上加用运动治疗，予以每周5次，共36次运动康复计划，并在
我心脏康复中心严密的医学监护下进行。具体方案如下：
有氧运动：采用固定踏车、平板，初始运动强度为50％心
率储备，即运动中靶心率=90+(112—90)×50％=101
~／／min，Borg评分12～16分，2周后逐步过渡到60％一70％
心率储备，初始运动时间为15min，每周酣睛增加5min，直至
总时间达45—60min；抗阻运动采用黄色弹力带，初始训练为
4个肌群，87欠／组，每个肌群2组，Borg评分12～14分，逐渐
过渡到红色弹力带，8个肌群，12次／组，每个肌群训练3组，
隔天1次，同时避免扩胸动作(影响胸部伤口的愈合)；放松训
练采用柔韧性训练，有拉伸感觉而无明显疼痛，初始为6个部
位，逐渐过渡到12个部位，2组，5次／周，5—10min／次。
患者顺利完成36次运动康复后，自觉体能明显增加，心
情舒畅，可以胜任一般家务劳动。复查平板运动负荷试验结
果：Bruce方案，运动总时间为7min28s，最大运动负荷为
6．5METs。指导患者回家继续坚持运动，以快步走代替院内
踏车及平板训练，继续院内弹力带阻抗运动及柔韧性训练，
并定期1～3个月随访，调整运动处方。术后3年随访，患者
自觉体能完全恢复，复查平板运动负荷试验结果显示：Bruce
方案运动总时间为8min5s，最大运动负荷为7．5METs。
该患者成功地完成了心脏瓣膜置换术，纠正了心脏结构
异常。尽管术后坚持规范用药，1个月后患者生活难以自
理。经过为期7周的有指导的运动治疗，患者体能逐步提
高，运动能力接近正常。不难看出，运动治疗大大加速了患
者的康复，明显提高了患者的生活质量，是一种安全、有效、
廉价的治疗方法，值得临床推广。
(收稿日期：2014-08-10)
(本文编辑：侯鉴君)
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