高血压防治技术
一、高血压分类及分层
血压水平定义
类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 (120 (80 正常高值 120139和/或 80-89 高血压： ≥140 ≥90 1级高血压（轻度） 140159和/或 90-99 2级高血压（中度） 160179和/或 100-109 3级高血压（重度） ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 (90 当收缩压舒张压分属不同级别时，以较高的分级为准。
其他危险因素
和病史 血压（mmHg） 1级高血压
SBP140-159
或DBP90-99 2级高血压
SBP160-179
或DBP100-109 3级高血压
SBP≥180
或DBP≥110 无 低危 中危 高危 1-2个其他危险因素 中危 中危 很高危 ≥3个其他危险因素，或靶器官损害 高危 高危 很高危 临床并发症或合并糖尿病 很高危
很高危 很高危
影响高血压患者心血管预后的重要因素
心血管危险因素 靶器官损害（TOD） 伴临床疾患 ·高血压（1-3级）
·男性(55岁；女性(65岁
·吸烟
·糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血
糖异常（6.1-6.9mmol/L）
·血脂异常
TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或
LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或
HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）
·早发心血管病家族史
（一级亲属发病年龄<50岁）
·腹型肥胖
（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）
或肥胖（BMI≥28kg/m2） ·左心室肥厚
心电图：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms
超声心动图LVMI：
男(125,女(120g/m2
·颈动脉超声IMT(0.9mm
或动脉粥样斑块
·颈-股动脉脉搏波速度(12m/s
（选择使用）
·脑血管病：
脑出血
缺血性脑卒中
短暂性脑缺血发作
·心脏疾病：
心肌梗死史
心绞痛
冠状动脉血运重建史
充血性心力衰竭
·肾脏疾病：
糖尿病肾病
肾功能受损
血肌酐：
男性(133(mol/L(1.5mg/dL)
女性(124(mol/L(1.4mg/dL)
蛋白尿（(300mg/24h）
·外周血管疾病
·视网膜病变：
出血或渗出，
视乳头水肿
糖尿病
空腹血糖：≥7.0mmol/L
(126mg/dL)
餐后血糖：≥11.1mmol/L
(200mg/dL）
糖化血红蛋白：（HbA1c）(6.5% ·踝/臂血压指数<0.9
（选择使用） ·估算的肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）
或血清肌酐轻度升高：
男性115-133(mol/L（1.3-1.5mg/dL），
女性107-124(mol/L（1.2-1.4mg/dL） ·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或
白蛋白/肌酐比：
≥30mg/g（3.5mg/mmol） TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体质量指数。
二、血压的测量
测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。由于血压有明显波动性的特点，需要于非同日的多次反复测量才能判断血压升高是否为持续性。
1.血压测量方法
测量血压时，受检者取坐位，双足平放在地面上，手臂放在桌面上，支撑应舒适，手掌向上，不能坐位者可平卧，全身放松。
（1）.血压计放在受检者上臂侧（应测量血压值高的一侧上臂血压），大约心脏水平部位，袖袋要平整，袖袋下缘在肘关节前自然皱褶上方的2.5cm处，不能太松或太紧，使气带中心正好位于肱动脉的部位。如果袖带太松测得血压偏低，太紧则测出血压偏高。
（2).确定最高充气压。快速充气至肱动脉脉搏消失后，这时血压计上读数就是“脉搏消失压”；继续充气、直至压力水平比脉搏消失压高30mmHg时，这个数值即为“最高充气压”。
(3).测量时，听诊器膜式听头放在肱动脉部位，但不与袖袋或皮管接触，轻按使听诊器和皮肤全面接触。不能压得太重，否则影响声音。眼睛应该保持在血压计玻璃刻度中段水平，关紧气阀快速、稳定的充气达到“最高充气压”水平，放松气阀，使汞柱液面以每秒2mmHg左右的速度下降。以Korotkoff音第Ⅰ期和第Ⅴ期分别为收缩压、舒张压读数。但儿童、患有主动脉瓣闭锁不全及高心排血量和周围血管扩张者（贫血、甲亢、妊娠及运动后），有时柯氏音到压力为零时仍能听到。此时舒张压应记录第Ⅳ期音（变调音，并加以注明）。声音消失后，还应继续听20mmHg左右，以确定声音是否完全消失。然后放松气囊，记录收缩压和舒张压。
(4).血压读数必须以水银柱液面的顶端最接近的上方刻度为准。如水银面在两个刻度之间，读数应取上值，且尾数只能为偶数。
(5).应相隔2分钟后同一臂重复测量，取2次读数的平均值记录。如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差＞5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值。
2.测血压注意事项
(1).初诊测量血压时，应测量双侧上肢血压。
(2).高血压患者在血压超过180mmHg时，应测量双侧血压。
(3).室内要保持安静，理想室温21℃左右，不宜过冷或过热，同时要具备休息的地方，供被测量者使用。
(4).在测压前，被测者应安静休息10～30分钟，精神放松，排空膀胱，不饮酒、茶、咖啡等饮料。测血压前15分钟不要吸烟，询问是否服用影响血压的药物。
(5).测血压前，核准血压计水银柱是否在零点，排气阀是否灵活，袖袋是否合适，有无漏气现象。
(6).测量者态度和蔼，按正规要求测量血压。
3.汞柱式血压计的维护
.汞柱式血压计应定期进行核准，水银必须充足，刻度管内的水银凸面应正好在刻度“0”处。
.怎样判定阀门漏气：把水银柱打到200mmHg，然后维持10秒。通常水银柱在10秒之内下降不超过2cm，若超过此数阀门很可能漏气。
（3）.放松阀门，控制水银柱在1秒内下降1mmHg，然后完全松开阀门，1秒内水银柱可下降至0刻度。如果下降速度过慢则表示空气过滤器阻塞，必须清除干净或更换阀门和加压充气橡皮球。
三、高血压的非药物治疗(略）
四、高血压的药物治疗
对于确诊高血压患者，在进行非药物治疗的同时，绝大多数患者需要进行药物治疗。首先应向患者解释服用药物控制血压的重要性，打消患者对长期服药的顾虑，提高用药的依从性。治疗高血压时要告诉患者以下事项：
（1）.引发高血压的危险因素；
（2）.自身病变的程度及个体化治疗的意义；
（3）.生活方式改变对治疗的意义；
（4）.所用降压药物的名称、用法、作用和不良反应；
（5）.坚持服药的意义。
1﹒药物治疗原则
（1）.采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药，争取3个月内平稳降压达标。
（2）.为了有效地防止靶器官损害，要求全天24小时血压稳定于目标范围内，积极推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物。若使用中效或短效药，每天需用药2～3次。
（3）.为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。
（4）.个体化治疗：根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药。
2﹒常用降压药的种类
目前常用于降压的药物主要有以下5类：钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿药、β受体阻滞剂。这5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外，还有α受体阻滞剂和其他降压药。根据国家基本药物制度，基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则；在国家基本药物目录基础上，应适当增加其他基层常用降压药。
降压药物的选择：
医生应对每一位患者进行个体化治疗，根据其具体情况选择初始治疗和维持治疗药物。首先要掌握药物治疗的禁忌证和适应证，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中应定期随访病人，了解降压效果和不良反应。
（1）.钙拮抗剂
二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；我国抗高血压临床试验的证据较多，均证实其可显著减少卒中事件，故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂。适用于大多数类型的高血压，尤其对老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。可单药或与其他4类药联合应用。对伴有心力衰竭、不稳定性心绞痛或心动过速的患者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂，对不稳定性心绞痛患者不用硝苯地平。少数患者可有头痛、踝部水肿、面部潮红、牙龈增生等副作用。与ACEI／ARB合用可以减少踝部水肿的发生率。
（2）.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
降压作用明确，保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响；尤其对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿／微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症者禁用；在血肌酐水平≥150μmol／L的患者，不建议在社区使用ACEI治疗，或是转诊治疗。偶见血管神经性水肿。干咳是最常见的不良反应，发生率约10%～20%，出现明显咳嗽者应换用ARB。
（3）.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响；尤其对高血压合并左心室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症者禁用；此类药物很少出现干咳副作用，可以作为ACEI类药物治疗后出现干咳的替换药物，偶见血管神经性水肿等不良反应。
（4）.利尿剂
降压作用明确，是难治性高血压的基础药物之一。利尿剂尤其对老年高血压、心力衰竭患者有益。是单纯收缩期高血压、卒中后高血压患者预防再次卒中的有效药物。小剂量噻嗪类利尿剂常与ACEI／ARB、钙拮抗剂合用，利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响，注意定期（3～6个月）检查血钾、血糖及尿酸。对用药后血钾下降明显的患者应适当口服补钾。氢氯噻嗪是最常用的利尿降压药，推荐剂量6.25～12.5mg／d；给药剂量≥25mg／d长期使用对血钾、血糖和尿酸的影响较大。与ACEI／ARB合用可以减轻利尿剂对血钾和血糖的不良影响。
（5）.β受体阻滞剂
降压作用明确，适用于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛或心率偏快的高血压患者。对心血管高危患者的猝死有预防作用。可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对哮喘、慢性阻塞性肺气肿、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用；慎用于运动员。注意支气管痉挛、心动过缓等副作用；因长期使用对糖脂代谢有一定影响，故不建议与利尿剂单独合用；对无心血管并发症但合并肥胖、代谢综合征或糖代谢异常的高血压患者，不建议将β受体阻滞剂作为初始降压药物。
（6）.固定复方制剂
为常用的一类高血压治疗药物，适用于高血压的初始治疗和维持治疗。其优点是使用方便，可改善治疗的依从性，有助于提高降压治疗的达标率。应用时注意其相应组成成分的禁忌证或副作用。
（7）.α受体阻滞剂
不属于5大类降压药物。主要适用于高血压伴前列腺增生患者，但体位性低血压者禁用，心力衰竭者慎用。开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生。使用中注意测量坐立位血压。由于α受体阻滞剂对心血管的保护作用不如其他5大类降压药物，故对于普通高血压患者，α受体阻滞剂仅属于三线或四线的治疗药物。
高血压初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗选择流程见图1：图1高血压初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗选择流程
3﹒各类主要降压药选用的临床参考（表2、3、4、5、6）
表降压药
口服降压药物： 每天剂量（mg）, 分服次数 主要不良反应 钙拮抗剂 二氢吡啶类： 踝部水肿，头痛，潮红 氨氯地平 2.5-10 1 硝苯地平 10-30 2-3 缓释片 10-20 2 控释片 30-60 1 左旋氨氯地平 1.25--5 1 非洛地平缓释片 2.5-10 1 拉西地平 4-8 1 尼卡地平 40-80 2 尼群地平 20-60 2-3 贝尼地平 4-8 1 乐卡地平 10-20 1 非二氢吡啶类： 房室传导阻滞，心功能抑制 维拉帕米 40-120 2-3 维拉帕米缓释片 120-240 1 地尔硫卓缓释片 90-360 1-2 利尿药 噻嗪类利尿药： 血钾减低，血钠减低，血尿酸升高 氢氯噻嗪 6.25-25 1 氯噻酮 12.5-25 1 吲哒帕胺 0.625-2.5 1 吲哒帕胺缓释片 1.5 1 袢利尿药： 血钾减低 呋噻米 20-80 2 保钾利尿药： 血钾增高 阿米洛利 5-10 1-2 氨苯蝶啶 25-100 1-2 醛固酮拮抗剂： 螺内酯20-40 1-3 血钾增高，男性乳房发育 (阻滞剂 支气管痉挛，心功能抑制 比索洛尔 2.5-10 1 美托洛尔平片 50-100 2 美托洛尔缓释片 47.5-190 1 阿替洛尔 12.5-50 1-2 普萘洛尔 30-90 2-3 倍他洛尔 5-20 1 (-(阻滞剂 体位性低血压，支气管痉挛 拉贝洛尔 200-600 2 卡维地洛 12.5-50 2 阿罗洛尔 10-20 1-2 血管紧张素转换酶抑制剂 咳嗽，血钾升高，血管性水肿 卡托普利 25-300 2-3 依那普利 2.5-40 2 贝那普利 5-40 1-2 赖诺普利 2.5-40 1 雷米普利 1.25-20 1 福辛普利 10-40 1 西拉普利 1.25-5 1 培哚普利 4-8 1 咪哒普利 2.5-10 1 血管紧张素II受体拮抗剂 血钾升高，血管性水肿（罕见） 氯沙坦 25-100 1 缬沙坦 80-160 1 厄贝沙坦 150-300 1 替米沙坦 20-80 1 坎地沙坦 4-32 1 奥美沙坦 20-40 1 (-受体阻滞剂 体位性低血压 多沙唑嗪 1-16 1 哌唑嗪 1-10 2-3 特拉唑嗪 1-20 1-2 中枢作用药物 利血平 0.05-0.25 1 鼻充血，抑郁，心动过缓，消化性溃疡 可乐定 0.1-0.8 2-3 低血压，口干，嗜睡 可乐定贴片 0.25 1/周 皮肤过敏 甲基多巴 250-1000 2-3 肝功能损害，免疫失调 直接血管扩张药 米诺地尔 5-100 1 多毛症 肼屈嗪 25-100 2 狼疮综合征 肾素抑制剂 血钾升高，血管性水肿（罕见） 阿利吉仑 150-300 1
表3固定配比复方制剂 主要组分与每片剂量 相应组分的不良反应 复方利血平片
（利血平0.032mg/氢氯噻嗪3.1mg/双肼屈嗪4.2mg/异丙嗪2.1mg） 1～3片 2～3 消化性溃疡；困倦 复方利血平氨苯蝶啶片
（利血平0.1mg/氨苯蝶啶12.5mg/氢氯噻嗪12.5mg/双肼屈嗪12.5mg） 1～ 1 消化性溃疡；-头痛；血钾异常 珍菊降压片
（可乐宁0.03mg/氢氯噻嗪5mg） 1～ 2～3 低血压；血钾异常 氯沙坦钾/氢氯噻嗪
（氯沙坦钾50mg/氢氯噻嗪12.5mg）
（氯沙坦钾100mg/氢氯噻嗪12.5mg）
1片
1片
1
1 偶见血管神经水肿，血钾异常 缬沙坦/氢氯噻嗪
（缬沙坦80mg/氢氯噻嗪12.5mg） 1～ 1 偶见血管神经水肿，血钾异常 厄贝沙坦/氢氯噻嗪
（厄贝沙坦150mg/氢氯噻嗪12.5mg） 1片 1 偶见血管神经水肿，血钾异常 替米沙坦/氢氯噻嗪
（替米沙坦40mg/氢氯噻嗪12.5mg） 1片 1 偶见血管神经水肿，血钾异常 卡托普利/氢氯噻嗪
（卡托普利10mg/氢氯噻嗪6mg） 1-2片 1～2 咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常 复方阿米洛利
（阿米洛利2.5mg/氢氯噻嗪25mg） 1片 1 血钾异常，尿酸升高 贝那普利/氢氯噻嗪
（贝那普利10mg/氢氯噻嗪12.5mg） 1片 1 咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常 培哚普利/吲达帕胺
（培哚普利4mg/吲达帕胺1.25mg） 1片 1 咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常 氨氯地平/缬沙坦
（氨氯地平5mg/缬沙坦80mg） 1片 1 头痛，踝部水肿，偶见血管神经水肿 氨氯地平/贝那普利
（氨氯地平5mg/贝那普利10mg） 1片 1 头痛，踝部水肿，偶见血管神经水肿 赖诺普利/氢氯噻嗪片
（赖诺普利10mg/氢氯噻嗪12.5mg） 1片 1 咳嗽，血钾异常 复方依那普利片
（依那普利5mg/氢氯噻嗪12.5mg） 1片 1 咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常 尼群地平/阿替洛尔
（尼群地平10mg/阿替洛尔20mg）
（尼群地平5mg/阿替洛尔10mg）
1片
1-2片
1-2
1-2 头痛， 降压药与非降压药组成的
多效固定复方制剂： 依那普利/叶酸片
（依那普利10mg/叶酸0.8mg） 1-2片 1-2 咳嗽，恶心，偶见血管神经水肿 氨氯地平/阿托伐他汀
（氨氯地平5mg/阿托伐他汀10mg） 1片 1 头痛，踝部水肿，肌肉疼痛，转氨酶升高 注：降压药使用方法详见SFDA批准的有关药物的说明书。
表4高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药： 降压药 剂量 起效 持续 不良反应 硝普钠 0.25-10(g/kg/minIV 立即 1-2分 恶心、呕吐、肌颤、出汗 硝酸甘油 5-100ug/minIV 2-5分 5-10分 头痛、呕吐 酚妥拉明 2.5-5mgIV
0.5-1mg/minIV 1-2分 10-30分 心动过速、头痛、潮红 尼卡地平 0.5-10(g/kg/minIV 5-10分 1-4小时 心动过速、头痛、潮红 艾司洛尔 250-500(g/kgIV
此后50-300ug/kg/minIV 1-2分 10-20分 低血压，恶心 乌拉地尔 10-50mgIV
6-24mg/hr 5分 2-8小时 头晕，.恶心，疲倦 地尔硫卓 10mgIV,
5-15(g/kg/minIV 5分 30分 低血压，心动过缓 二氮嗪 200-400mgIV累计不超过600mg 1分 1-2小时 血糖过高，水钠潴留 拉贝洛尔 20-100mgIV
0.5-2.0mg/minIV24小时不超过300mg 5-10分 3-6小时 恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、传导阻滞、体位性低血压 依那普利拉 1.25-5mg每6小时IV 15-30分 6-12小时 高肾素状态血压陡降、变异度较大 肼苯哒嗪 10-20mgIV
10-40mgIM 10-20分IV
20-30分IM 1-4小时
4-6小时 心动过速、潮红、头痛、呕吐、心绞痛加重 非诺多泮 0.03-1.6(g/kg/minIV <5分 30分 心动过速、头痛、恶心、潮红 IV:降压药种类选
分类 适应症 禁忌症 相对禁忌症 钙剂(二氢吡啶类)
老年高血压
周围血管病
单纯收缩期高血压
稳定性心绞痛
颈动脉粥样硬化
动脉粥样硬化 快速型心律失常心力衰竭
钙剂) 心绞痛
颈动脉粥样硬化
室上性心动过速 度房室传导阻滞 心力衰竭 ACEI） 心力衰竭
心肌梗死后
左室肥厚
左室功能不全
非糖尿病肾病
糖尿病肾病
蛋白尿微量白蛋白尿
妊娠
高血钾
双侧肾动脉狭窄 ARB） 糖尿病肾病
蛋白尿微量白蛋白尿
左室肥厚
ACEI引起的咳嗽
代谢综合征 妊娠
高血钾
双侧肾动脉狭窄 噻嗪类利尿剂 心力衰竭
老年高血压
单纯收缩期高血压 痛风 妊娠 袢利尿剂 肾功能不全
心力衰竭 利尿剂(醛固酮) 心力衰竭
心肌梗死后 肾功能衰竭
高血钾 β受体阻滞剂 心绞痛
心肌梗死后
快速性心律失常
充血性心力衰竭 —Ⅲ度房室阻滞
哮喘
慢性阻塞性肺病
周围血管病
糖耐量低减
运动员受体阻滞剂 前列腺增生
高血脂 体位性低血压 心力衰竭
适应症 CCB ACEI ARB D β-BK 左室肥厚 ＋ ＋ ＋ ± ﹣ 肾功能不全 ± ＋ ＋ ＋ ﹣ 颈动脉增厚 ＋ ± ± ﹣ ﹣ 心绞痛 ＋ ﹣ ﹣ ﹣ ＋ 心肌梗死后 ﹣＃ ＋ ﹣ ＋ ＋ 心力衰竭 ﹣ ＋ ＋ ＋ ＋ 慢性脑血管病 ＋ ＋ ＋ ＋ ± 糖尿病 ± ＋ ＋ ± ﹣ 房颤预防 ﹣ ﹣ ＋ ﹣ ＋ 蛋白尿/微蛋白尿 ﹣ ＋ ＋ ﹣ ﹣ 老年人 ＋ ＋ ＋ ＋ ﹣ 血脂异常 ± ＋ ＋ - - CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；D:噻嗪类利尿剂；βBK：β受体阻滞剂；
+：适用；—：缺乏证据或不适用；±：可能适用；：袢利尿剂；：螺内酯
＃：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压。
4﹒单纯收缩期高血压的处理原则
（1）.多见于老年高血压患者，无临床心血管疾病和（或）合并症可首选利尿剂或钙拮抗剂治疗。单药疗效不佳时，需要联合用药治疗，常用的联合方案是利尿剂／钙拮抗剂＋血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）／血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），也可以将利尿剂与钙拮抗剂联合。如氢氯噻嗪6.25～25mg／次，每天1次，监测血钾水平，酌情补钾；或尼群地平10mg／次，2～3次／天，硝苯地平缓释片10～20mg／次，1～2次／天。如血压未能达标则可用固定复方制剂如复方依那普利（依那普利5mg／氢氯噻嗪12.5mg），1片／次，1次／天；或硝苯地平缓释片10～20mg／次，2次／天与依那普利10mg，2次／天联合治疗。
（2）.对舒张压≤60mmHg而收缩压＜150mmHg的患者，治疗应立足于生活方式的改善（如限盐、控制体重、限酒、调节情绪、戒烟等），也可以考虑加用小剂量降压药物。
（3）.对舒张压≤60mmHg、收缩压150～179mmHg的患者，在强调改善生活方式的同时，给予小剂量的利尿剂或钙拮抗剂治疗。
（4）.对舒张压≤60mmHg、收缩压≥180mmHg的患者，应采用小剂量联合降压（如利尿剂＋ACEI／ARB、钙拮抗剂＋ACEI／ARB或利尿剂＋钙拮抗剂），尽可能先将收缩压降低至180mmHg以下，再视患者具体情况将血压逐渐控制到150mmHg以下。
（5）对合并冠心病的高血压患者，原则上舒张压最好不低于60mmHg。
5﹒单纯舒张期高血压的处理原则
（1）.多见于青中年高血压患者，常合并肥胖和代谢综合征。非药物治疗方面应强调降低能量摄入、减轻体重和加强体力活动。
（2）.药物治疗应首先考虑ACEI／ARB或钙拮抗剂，单药治疗效果不佳需联合用药，联合用药首先考虑ACEI／ARB＋钙拮抗剂，如舒张压仍不能达标，建议利尿剂＋ACEI／ARB或利尿剂＋钙拮抗剂，也可以利尿剂＋ACEI／ARB＋钙拮抗剂。如依那普利10mg／次，2次／天或硝苯地平缓释片10～20mg／次，1～2次／天；如血压未能达标，可上述两种药物联合使用；如血压仍未达标，则可再加用小剂量利尿剂如氢氯噻嗪12.5mg／d。
对无心血管并发症、无心率偏快的患者，β受体阻滞剂应作为三线或四线的治疗药物。
五、相关危险因素的处理
1.调脂冶疗
血脂异常是动脉粥样硬化性疾病的重要危险因素，高血压伴有血脂异常增加心血管病危险–6.19mmol/L或
LDL-C3.37–4.12mmol/L TC≥6.22mmol/L或LDL-C≥4.14mmol/L 单纯高血压或其它危险因素≥3个 低危 中危 高血压合并其它危险因素≥1个 中危 高危 冠心病或冠心病等危症 高危 高危 ALLHAT和ASCOT试验评估了合用他汀类药物治疗高血压的疗效。ASCOT试验结果显示，调脂治疗是有益的，作为一级预防和二级预防分别使脑卒中风险降低15％和30％。
对高血压合并血脂异常的患者，应同时采取积极的降压治疗以及降脂治疗调脂治疗参考建议如下：首先应强调治疗性生活方式改变，当严格实施治疗性生活方式3-4月后，血脂水平不能达到目标值，则考虑药物治疗，首选他汀类药物（表2）血TC水平较低与脑出血的关系仍在争论中，需进一步研究。他汀类药物应用过程中应注意肝功能异常和肌肉疼痛等不良反应，需定期检测血常规、转氨酶(ALT和AST)和肌酸磷酸激酶(CK)。
表2.高血压合并血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值
危险等级 药物治疗开始mmol/L(mg/dl) 治疗目标值mmol/L(mg/dl) 中危: TC>6.21(240)
LDL-C>4.14(160) TC<5.2（200）
LDL-C<3.41(130) 高危:CHD或CHD等危症,TC>4.14(160)
LDL-C>2.6(100) TC<4.14(160)
LDL-C<2.6(100) 很高危:急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病 TC>4.14(160)
LDL-C>2.07(80) TC<3.1(120)
LDL-C<2.07(80)
（3）.高血压合并心房颤的高危患者宜用口服抗凝剂如华法令，中低危患者或不能应用口服抗凝剂者，可给予阿司匹林，方法遵照相关指南。
（4）.高血压伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75mg～100mg/d）进行一级预防。
（5）.阿司匹林不能耐受者可以试用氯吡格雷（75mg/d）代替。
高血压患者长期应用阿司匹林应注意：
.需在血压控制稳定（＜150/90mmHg）后开始应用，未达良好控制的高血压患者，阿司匹林可能增加脑出血风险。
.服用前应筛查有无发生消化道出血的高危因素，如消化道疾病（溃疡病及其并发症史）、65岁以上、同时服用皮质类固醇或其他抗凝药或非甾体类抗炎药等。如果有高危因素应采取预防措施，包括筛查与治疗幽门螺杆菌感染，预防性应用质子泵抑制剂，以及采用合理联合抗栓药物的方案等。
.合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林。
3.血糖控制
高血压伴糖尿病患者心血管病发生危险更高。高于正常的空腹血糖或糖化血红蛋白（HbA1c）与心血管危险增高具有相关性。UKPDS研究提示强化血糖控制与常规血糖控制比较，预防大血管事件的效果并不显著，但可明显降低微血管并发症。治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5%。对于老年人，尤其是独立生活的、病程长、并发症多、自我管理能力较差的糖尿病患者，血糖控制不宜过于严格，空腹血糖≤7.0mmol/L或HbA1c≤7.0%，餐后血糖≤10.0mmol/L即可。对于中青年糖尿病患者，血糖应控制在正常水平，即空腹≤6.1mmol/L，餐后2小时≤8.10mmol/L，HbA1c≤6.5%。
4.综合干预多种危险因素
高血压患者往往同时存在多个心血管病危险组分，包括危险因素，并存靶器官损害，伴发临床疾患。除了针对某一项危险组份进行干预外，更应强调综合干预多种危险组分。综合干预有利于全面控制心血管危险因素，有利于及早预防心血管病。高血压患者综合干预的措施是多方面的，常用有降压、调脂、抗栓治疗。有资料提示高同型半胱氨酸与脑卒中发生危险有关，而添加叶酸可降低脑卒中发生危险，因此，对叶酸缺乏人群，补充叶酸也是综合干预的措施之一。通过控制多种危险因素、保护靶器官、治疗已确诊的糖尿病等疾患，来达到预防心脑血管病发生的目标。
价格低廉的小剂量多效固定复方制剂（Polypill）有利于改善综合干预的依从性和效果。目前，已经上市Polypill有降压药/调脂药（氨氯地平/阿托伐他汀）固定复方制剂；降压药/叶酸（依那普利/叶酸）固定复方制剂；正在进行的国际Polypill干预研究（TIPS），将评估pilypill（ACEI、小剂量氢氯噻嗪、阿替洛尔、辛伐他汀）对易患心血管病的中高危人群的心血管病的一级预防作用。
六、特殊人群高血压的处理原则
高血压是常见疾病，患者往往合并各种疾病，基层医生在处理过程中要对这些患者给予特别的注意。我们建议基层医生遵照上级医院的医嘱对患者进行管理，以下仅给出治疗原则，以做参考。
1.老年高血压
（1）.根据我国《中国高血压防治指南》，对65岁以上的老年高血压患者，降压治疗的目标是150／90mmHg以下，对耐受良好的患者，可以将血压降至140／90mmHg以下；单纯性收缩期高血压患者，收缩压目标＜150mmHg即可视为达标，以免舒张压的过度降低，老年人常伴有动脉硬化（尤其是冠心病），要特别注意舒张压不宜低于60mmHg。
利尿剂和钙拮抗剂是老年高血压初始治疗的常用药物，单用疗效不佳时常合并使用，也可以利尿剂与ACEI／ARB合用。大多数患者需要联合用药，应注意从小剂量开始，根据血压逐渐增加药量，药物调整期间应注意观察电解质、肾功能、有无体位性低血压等。
对舒张压偏低、收缩压150～179mmHg的患者，在强调限盐、控制体重、戒烟的同时，给予小剂量的利尿剂或钙拮抗剂治疗；对舒张压偏低、收缩压≥180mmHg的患者，应采用小剂量联合降压（如利尿剂＋ACEI／ARB、钙拮抗剂＋ACEI／ARB或利尿剂＋钙拮抗剂），尽可能先将收缩压降低至180mmHg以下，再视患者具体情况将血压逐渐控制到150mmHg以下。
（2）.老年人群降压治疗特别强调平缓降压，提倡使用长效制剂。
2.糖尿病高血压
（1）.合并糖尿病的患者血压控制要比单纯高血压患者严格，一般收缩压控制在130mmHg、舒张压控制在80mmHg以下。
（2）.当血压在正常高限（130～139mmHg／85～89mmHg）时，即应在非药物治疗的同时开始药物治疗。
（3）.进行非药物治疗将体重降至理想范围对降压和控制血糖至关重要。
（4）.药物治疗原则
①.ACEI、ARB和钙拮抗剂对糖脂代谢无不良影响，更适合糖尿病高血压患者；
②.ACEI和ARB对防止糖尿病肾损害有益。
3.高血压合并冠心病
（1）.高血压合并冠心病的患者发生心肌梗死或猝死的机会要高于不合并高血压的冠心病患者。两者均与高血压有直接关系。因此合并冠心病的高血压患者更应积极进行降压治疗。
（2）.药物治疗原则
①.稳定性心绞痛时首选β受体阻滞剂或长效钙拮抗剂。
②.急性冠状动脉综合征（ACS）患者要及时转诊，降压药物可首选β受体阻滞剂和ACEI或ARB。
③.心肌梗死后患者用ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。
4.高血压合并心力衰竭
（1）.病人有心脏病史，出现心悸、气短、不能平卧时应当考虑存在心力衰竭。
（2）.药物治疗原则
①.症状轻者用ACEI、利尿剂和β受体阻滞剂。
②.症状多的可将ACEI、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。
5.脑血管病
对于病情稳定的非急性期脑血管疾病患者，降压治疗有长期益处。但血压水平不应控制过低，以免引起脑灌注不足。特别是对于缺血性卒中发作后1～3个月内的患者或双侧颈动脉狭窄的患者，收缩压的控制标准可适当高于140mmHg，舒张压不要低于70mmHg。基层医生应根据专科医生的建议和治疗方案对患者进行管理。
6.肾脏损害
（1）.无论何种原因所致的肾脏损害，控制高血压对于防治肾脏病变的持续进展都起到十分关键的作用。
（2）.药物治疗原则
①.肾性高血压较难控制，常需联合用药。
②.ACEI、ARB有利于防止肾病进展。当血肌酐高于正常值但＜265μmol／L（3mg／dl），首选ACEI或ARB，因其对减少蛋白尿及延缓肾脏病变的进展有利，从小剂量用起，同时应密切监测肾功能、血钾水平；血肌酐≥265μmol／L（3mg／dl），应停用ACEI或ARB，可选择钙拮抗剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂。
③伴有肾脏损害或有微量蛋白尿、蛋白尿的患者（24小时蛋白尿＞1g），控制血压宜更严格。建议血压应控制在130／80mmHg，但应避免使血压过快下降，同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。
④重度患者须合用袢利尿剂。
7.妊娠高血压
妇女在妊娠期患高血压可能会危及母子的生命，因此这里仅给出治疗原则，供基层医生了解。这类患者应转诊到专科医院。
（1）.妊娠高血压指妊娠20周后孕妇发生高血压，血压≥140／90mmHg，或血压较孕前或孕早期血压升高≥30／15mmHg。伴或不伴有水肿，不伴有蛋白尿。
（2）.药物治疗原则
①.因妊娠早期的血管扩张作用，在妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗。从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、β受体阻滞剂、肼屈嗪（短期、急诊使用）。
②.使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、硝苯地平（短期、急诊，可以用于妊娠后期）。
③.禁忌药物包括：血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、硝普钠、利血平、呋塞米、硫氮唑酮、维拉帕米。
七、双向转诊原则
基层卫生服务机构应积极主动地与所在区域的上级医院建立安全、畅通的双向转诊渠道和机制，以使有需要的患者及时得到应有的专科医疗服务，避免延误病情；同时使上级医院经治疗好转的患者能够顺利转回社区医院，从而减轻综合医院的压力和患者的就医负担。
1﹒转诊原则
.确保患者的安全和有效治疗。
.尽量减轻患者的经济负担。
（3）.最大限度的发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用。
2.转出（基层卫生服务机构转向上级医院）
社区高血压患者的转诊分为两种情况，一种为患者就诊时病情较重，需立即转到上级医院进行急诊处理；另一种为限于基层卫生服务机构的技术能力，要按照本手册的规定转诊到上级医院专科门诊进行诊疗。基层医生要根据患者病情需要确定转诊医院和专科，并协助患者转诊。无论哪种情况，基层医生都要在规定时间内对患者进行随访，询问其在上级医院的就诊情况，并将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压患者健康管理。
（1）.紧急转诊及处理
①.收缩压≥200mmHg和（或）舒张压≥120mmHg，和（或）有明确的高血压脑病、急性左心衰竭。
a.镇静、吸氧，测量双侧上臂血压。
b.立即使用静脉降压药物硝普钠0.25～10μg／（kg·min）静脉输入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分钟10滴，避光输入，根据血压调整用量）。
c.评价是否存在靶器官受累或潜在危及生命的情况。
d.有无胸部剧烈撕裂样疼痛（可疑动脉夹层），如有，参照下述的处理原则，处理后立即转诊。
e.查看病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好。
f.检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性啰音。
g.进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性。
h.有合并症的患者：
√合并急性冠脉综合征（ACS）或心力衰竭的病人：
●硝酸甘油以5～100μg／min静脉输入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分钟10滴，避光输入，根据血压调整用量）。
●硝普钠0.25～10μg／（kg·min），静脉输入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分钟10滴，避光输入，根据血压调整用量）。
●有心衰症状者予以呋塞米40mg静脉输入。
●可疑ACS的予以阿司匹林300mg嚼服。
√有脑血管意外（脑梗死）可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平，如考虑有脑岀血则应尽量降低血压。
●昏迷病人应当严密监护气道，保证病人的气道开放和呼吸正常。
●观察瞳孔改变，脑疝表现者，予以甘露醇250ml静脉滴注以降低颅内压。
√可疑动脉夹层的患者：
●止痛镇静（哌替啶50mg＋异丙嗪25mg肌内注射）。
●控制血压：使用静脉药物控制血压，硝普钠0.25～10μg／（kg·min）静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100～120mmHg。
●禁忌抗凝治疗。
k.在吸氧、监护的情况下以急救车立即转至上级医院急诊科
②.收缩压＞180mmHg和（或）舒张压＞110mmHg。
a.保持病人所处环境安静，并给病人吸氧。
b.有无胸部剧烈撕裂样疼痛（可疑动脉夹层），如有，参照下述的处理原则，处理后立即转诊。
c.病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好。如存在意识改变、肢体活动不良的情况，立即转诊。
d.检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性啰音。若有，立即转诊。
e.进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性。若有，立即转诊。
f.如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择
√立即舌下含服卡托普利12.5mg或硝苯地平10mg。
√三种降压药物联合使用，其中必须含有利尿药物。
g.如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采取静脉降压措施，并监测血压。
h.有合并症的患者：
√合并急性冠脉综合征和心衰的病人
●硝酸甘油10μg／min静脉滴注（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分钟10滴，根据血压调节降压药物的速度和剂量）。
●硝普钠0.25～10μg／（kg·min）静脉滴注（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分钟5～10滴，避光滴注，根据血压调节降压药物的速度和剂量）。
●有心衰症状的予以呋塞米（速尿）40mg静脉滴注。
√有脑血管意外（脑梗死）可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平。
√可疑动脉夹层的患者
●止痛镇静（哌替啶50mg＋异丙嗪25mg肌内注射）。
●控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠10μg／min静脉推注，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100～120mmHg。
●禁忌抗凝治疗。
i.若存在任何一项合并症，要在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科。
j.若无合并症，在基层卫生服务机构紧急降压后可观察2小时，若情况得不到控制随时转诊到上级医院专科门诊或是急诊科。若得到控制，可继续观察治疗。
(2).一般情况转诊
①.规律药物治疗随访两次，血压降低效果不满意。
②.怀疑继发性高血压患者。
③.以往血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制。
④.血压波动很大，临床处理困难者。
⑤.在随访过程中出现新的靶器官损害。
⑥.患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应，调整用药后不能改善者。
3﹒转入（上级医院转向基层卫生服务机构）
(1).诊断明确。
(2).治疗方案确定。
(3).血压及伴随临床情况已控制稳定。
崔家沟监狱罪犯医疗防疫总站
二零一五年十一月三十日
B
D
A
C
确诊高血压
血压<160/100mmHg;
或低危患者
血压≥160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者
对象：
第一步
C+B
C+D
A+D
C+A
第二步
可再加其它降压药，如可乐定等
第三步
注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。
C+D+A
C+D
C+B
A+D
C+A
C+A+B
A+D+α
C+A+D
C+A+B
A+D+ααα
F
F
联合治疗
单药治疗
|
|
