通用病例模板
主诉：
现病史：……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。
既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症。否认“高血压病、糖尿病、”等病史，否认“心、肝、脾、肺、肾”等重要脏器疾病史。否认“结核、乙肝”等传染病史，否认药物、食物过敏史。否认输血、外伤、中毒及手术史。预防接种史不详。
系统回顾：
头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽、咽痛、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛及发热、盗汗病史。
循环系统：无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥及血压增高史。
消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血及黄疸病史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难及血尿史。
造血系统：无出血倾向及骨痛病史。
内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、畏寒、多饮、多食、多尿病史，无性格改变。
运动系统：无肌肉疼痛、萎缩、痉挛，无骨骼畸形、脱位及骨折病史。
神经系统：无头晕、头痛病史，无肢体运动及语言障碍，无意识、精神改变病史。否认抽搐史。
（儿科不写系统回顾）
个人史：出生并居住于原籍，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，有（无）烟酒嗜好，否认性病及冶游史。
（小儿）
个人史：出生史：GXPX，足月顺产，于XX医院新法接生，出生体重3.2Kg，出生后马上哭，否认产伤、新生儿窒息等病史。
喂养史：母乳喂养，6个月开始添加辅食，1岁断奶，现普食，无偏食及异食癖。
生长发育史：3个月抬头，7个月能扶坐、出牙，8个月会叫爸爸妈妈，1岁会走，身高体重发育正常。现成绩尚佳，语言流利。
预防接种史：按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹及乙脑等疫苗，无不良反应。
月经史：初潮年龄行经天数天/月经周期天LMPXXXX年X月X日（或绝经年龄）。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异味，GXPX，足—早—流—存。
婚育史：X岁结婚，育有X子，配偶体健。
家族史：父母已故（健在）。否认家族中有遗传病、传染病及类似病史。
体格检查
T：P：R：BP（小儿W）：
一般状况：神志清楚，发育正常，营养良好，正常面容，自主体位，步态正常，查体合作，对答切题。言语清晰，呼吸平稳，未闻及异常气味。
皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，未见皮疹、黄染、出血点、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛发分布正常。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝的浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：
头颅：大小正常，无畸形，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。
眼：眉毛无脱落，眼脸无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射、集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无结节，外耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻黏膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻窦区无压痛。
口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，发音正常。
颈部：柔软，无抵抗，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下水肿，胸骨无压痛，双侧乳房对称，无肿块。呼吸节律规整。
肺脏：
视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。
触诊：双侧呼吸活动度对称，语震正常，无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，两肺下界在锁骨中线上第VI肋间，腋中线第VIII肋间，肩胛下角线第X肋间，肺下界移动度约8cm。
听诊：呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第V肋间锁骨中线外0.5cm，搏动范围直径约2.5cm。
触诊：心尖搏动位置同上，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，。
叩诊：心界无扩大，心脏相对浊音界如下
右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2.5 Ⅱ 2.5 2.5 Ⅲ 4 3.5 Ⅳ 5.5 Ⅴ 8 左锁骨中线距前正中线9cm。
听诊：心率XX次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音。
桡动脉：脉率X次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常。
周围血管征：无毛细血管搏动，枪击音及水冲脉。
腹部：
视诊：外形正常，两侧对称，无皮疹、瘢痕及腹壁静脉怒张，未见胃、肠型及异常蠕动波。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤。未扪及包块。肝肋下及剑突下未触及，Murphy征阴性。脾未触及。各输尿管压痛点无压痛。
叩诊：肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第V肋间，无移动性浊音，肝区无叩痛，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音正常，3-5次/分。无血管杂音。
肛门与外生殖器：外阴经产式，无脓肿及脓性分泌物，尿道外口无炎症，无肛裂、痔、脱肛、瘘管，直肠指征未检查。
脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常，无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。
神经反射：腹壁反射存在，肱二、三头肌反射、膝腱及跟腱反射正常。病理反射未引出。
专科情况
辅助检查
病历摘要
患者XXX，男，X岁。以“”为主诉于X年X月X日入院。简要现病史两三行。既往患“”XX时间，在某院予某处理，效果如何。个人史、家族史无特殊。体检：生命征平稳（体温、脉搏、呼吸、血压），胸廓无畸形，肺部检查未见异常；心律齐，心界不大，心各瓣膜区无杂音。腹平软，未触及肿物，其他未见异常。专科情况：主要写阳性体征。辅助检查：写有诊断意义项目。
初步诊断：1、XX
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