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国际循证指南共识
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《中国医学前沿杂志(电子版)》2013年第5卷第1期
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2011国际糖尿病足工作组糖尿病足
处置和预防指南介绍
许樟荣,李翔(中国人民解放军第306医院内分泌科,北京100101)
糖尿病足溃疡是引起糖尿病患者下肢截肢最
主要的原因,也是最为常见的糖尿病足病。加强
糖尿病足溃疡高危患者的教育和管理、开展糖尿
病足溃疡防治的多学科合作和贯彻预防为主的理
念可以使糖尿病截肢率下降49%~85%。国际糖
尿病足工作组(InternationalWorkingGrouponthe
DiabeticFoot,IWGDF)于1999年首次公布了糖尿
病足处置和预防实用指南,2009年对指南进行了
第三次更新。此后,IWGDF通过邀请各国专家对
糖尿病足领域新的证据进行回顾、评价和讨论,
于2011年5月公布了最新的糖尿病足处置和预防实
用指南
[1]
。本文介绍2011年版糖尿病足处置和预防
指南。
指南指出,大多数患者发生足溃疡的过程基
本相同,通常有两个以上的致病因素。糖尿病周
围神经病变在大多数患者足溃疡发病过程中起到
主要作用。超过50%的2型糖尿病患者存在神经病
变。严重的神经病变患者,尤其是合并无痛性神
经病变或合并足部畸形的糖尿病患者是足溃疡的
高危患者。
神经病变可以导致足感觉不灵敏和足变形,
小的创伤比如鞋不合适、赤足行走以及急性创
伤都可能导致神经病变的患者出现慢性溃疡。
感觉的丧失、足畸形和关节活动受限又将导致足
生物力学负荷改变,致使足底角化组织形成(胼
胝)。这将进一步加重足局部的压力异常并造成
通讯作者:许樟荣Email:xzr1021@vip.sina.com
皮下出血。
合并周围神经病变的糖尿病患者如穿鞋不合
适或者因为感觉迟钝而引致足损伤,这时继续行
走将影响溃疡的愈合。周围血管病变以及小的创
伤将引起痛性、缺血性溃疡。但是,患有神经病
变和缺血病变(神经缺血性溃疡)的患者,即使
存在严重缺血,其缺血性的症状也可能缺失。因
此,相当多的糖尿病足溃疡患者并没有疼痛,因
此,也不会及时到医院就诊。
指南再次强调了足部处置过程中的五个关键
要素,即:高危足的定期检查、识别高危足、患
者、家人及卫生工作者的教育、合适的鞋袜以及
非溃疡病理因素的治疗。
指南要求,所有糖尿病患者都应至少每年检
查一次足部情况。有足溃疡危险因素的患者检查
应该更加频繁,每1~6个月1次。分别于卧位和
立位检查,同时检查鞋袜和鞋内衬、鞋底。检查
的内容包括:①病史:既往溃疡/截肢史、足部
教育史、社会孤立状态、医疗条件、赤足行走情
况、神经病变(症状,如下肢针刺感或疼痛,尤
其是夜间)、血管状态(间歇性跛行、静息痛、
足背动脉)、皮肤(颜色、温度、水肿)、骨/关
节(畸形,如鹰爪趾、槌状趾)或骨性突出、鞋/
袜(检查鞋袜的正反面,如袜子有否明显的粗糙
的缝线接口、鞋内有否异物或突起);②感觉丧
失:压力测定(Semmes-Weistein10g单丝)、振
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动觉测定(128Hz音叉)、针刺位置觉(针刺)、
轻触觉(棉花)、腱反射。
按照危险程度的轻重,指南将高危足分为:
①无感觉神经病变;②感觉神经病变;③感觉神
经病变和(或)足部畸形或骨性突出和(或)周
围缺血和(或)既往有足溃疡或截肢史。
指南指出,糖尿病患者应学会如何识别潜在
的足部问题并意识到他们应如何应对。教育的内
容包括:每日行足部检查,如有否皮损、水疱,
足趾间有否糜烂等;如果患者本人无法完成(比
如视力受损)这种检查,应由其他能完成的人来
进行;经常洗脚并擦干(尤其是趾缝);水温
(低于40℃,一般主张先下手后下脚,手感到水
温合适即可);不要使用加热器或热水瓶暖脚;
避免赤足行走和不穿袜子穿鞋;不要使用化学药
物或膏药去除鸡眼和胼胝;每日检查鞋内侧;不
穿挤脚或有边的鞋;干燥的皮肤应使用润滑油
(但避免用于趾间);穿无粗糙接口缝线的袜
子;不穿太紧的袜子或高过膝的袜子;剪趾甲不
要过度;应由专业人员去除鸡眼和胼胝;定期去
医院检查足部;一旦出现青紫、刮伤或疼痛应及
时就医。
神经病变和(或)缺血病变的患者必须选
择合适的鞋袜,尤其是存在足部畸形。鞋不应太
紧或太松。鞋应长于脚1~2cm。鞋的宽度应与
脚跖骨关节处相同,鞋的高度应给与足趾足够
的空间。应于傍晚或晚上患者站立时评估鞋是否
合适,如果患者有足畸形或足局部压力异常增加
(如充血、胼胝、溃疡时),患者应穿特制鞋
具。
对于高危患者,胼胝、趾甲和皮肤都应定期
由专业人士治疗,如果可以,可以采用非手术的
方法纠正足畸形。
指南指出,对糖尿病足溃疡应进行全面的评
估,包括:
(1)原因:不合适的鞋通常是溃疡的主要原
因,即使对于缺血性溃疡也是一样。因此,对于
所有的患者都应该检查鞋。
(2)类型:指南将溃疡分为神经性、缺血
性、神经缺血性溃疡。如果一支或多支足部动脉
缺失,或经过积极治疗溃疡仍不愈合,应进行更
全面的血管评价。首先,测量踝肱压力比值(分
别测定足动脉压和肱动脉压)。踝肱比值低于0.9
提示存在周围动脉疾病。但是,由于动脉钙化,
踝肱比值高于1.3也属异常。此时应测量趾肱动脉
压比值(TBI)或经皮氧分压。如果需要大截肢,
指南特别指出应首先考虑血管重建手术。
(3)溃疡的位置和深度:神经性溃疡通常出
现于足跟或骨性突出部位。缺血性和神经缺血性
溃疡更常见于趾尖或足的两侧。由于存在胼胝或
坏死组织,溃疡深度很难判断。因此,应对胼胝
和坏死的神经性溃疡尽快进行清创。对于无感染
的缺血或神经缺血性溃疡应谨慎地进行清创。对
于神经性溃疡,通常无需麻醉就可以行清创。
(4)感染征象:感染可以根据炎症的症状
和(或)体征进行诊断,但神经病变或缺血病变
可能掩盖炎症的表现,同时可能没有全身感染症
状。指南将感染分为轻度(表浅伴轻度蜂窝织
炎)、中度(更深或更广泛的感染)或重度(伴
全身败血症表现),强调应对糖尿病足感染的患
者评估有无骨髓炎,建议对所取标本进行革兰氏
染色并同时对深部组织进行培养,而非使用表浅
组织的试纸。轻度(表浅)感染通常由于需氧革
兰氏阳性球菌所致,尤其是葡萄糖球菌。慢性和
更严重的感染通常是多种细菌感染,包括需氧的
革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。
指南指出,如果溃疡深度超过皮下组织,根
据各地实际情况应考虑住院治疗。溃疡治疗的原
则包括:
(1)减压和足部溃疡的保护。
●机械性减压——生物力学压力增加的足溃
疡治疗的根本性措施。
●全接触支具或其他支具技术——处理足跟
溃疡。
●临时鞋。
●特制鞋。
●非承重受力。
■限制站立和行走。
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■使用拐杖等。
(2)恢复皮肤血流。
●周围动脉病变(peripheralarterialdisease,
PAD)是导致糖尿病足溃疡最重要的因素之一。
如果患者有缺血的症状或体征,比如踝臂指数
(ABI)<0.6,足趾压力<50mmHg或经皮氧分
压<30mmHg时,足溃疡的愈合将严重受损。对
于这些患者,指南指出应考虑行血管重建手术。
●药物治疗改善血流灌注的获益取决于下肢
动脉闭塞的程度。
●治疗溃疡的同时应强调心血管危险因素的
降低(戒烟、治疗高血压和血脂异常、使用阿司
匹林)。
(3)感染的治疗。
●皮肤表浅的溃疡。
■清洁、清除所有坏死组织和周围的胼胝。
■开始针对葡萄糖球菌和链球菌的经验性口
服抗生素治疗。
●深部(可能威胁肢体)的感染。
■对深部感染进行紧急评估并外科引流以清
除坏死组织,包括感染的骨,并引流脓肿。
■同时考虑动脉重建手术。
■起始可以给予经验性、静脉广谱抗生素治
疗,针对革兰氏阳性和阴性菌,包括厌氧菌。
(4)代谢控制和并发症的治疗。
●控制糖尿病,必要时使用胰岛素(血糖<
8mmol/L)。
●治疗水肿和营养不良。
(5)局部创面处理。
●经常检查创面。
●创面清创(手术刀)。
●控制渗出并保持湿润的环境。
●术后采用负压治疗。
根据现有的循证医学证据,指南还指出以
下的治疗措施尚不能作为常规措施。这些治疗包
括:神经性溃疡中应用生物活性产品(胶原、生
长因子、生物工程组织)、全身高压氧治疗、银
离子或其它抗生素敷料。
(6)患者及家属的教育:应教育患者进行自
我检查,并如何识别感染的表现——发热、局部
伤口情况变化或难以控制的高血糖。
(7)判断原因并预防复发:应判断溃疡的原
因以减少溃疡复发的机会;应预防对侧足出现溃
疡。
总之,虽然IWGDF指南为糖尿病足治疗和
预防提供了基本原则。但是,指南的内容还应根
据具体实际情况,结合当地社会、经济、医疗条
件,针对每位患者制定个体化、合理化的治疗方
案,才能真正提高我们诊治糖尿病足的水平,为
糖尿病足患者带来更大的获益。
参考文献
[1]BakkerK,ApelqvistJ,SchaperNC,etal.Practicalguidelines
onthemanagementandpreventionofthediabeticfoot2011[J].
DiabetesMetabResRev,2012,Suppl1:225-231.
收稿日期:2012-02-26
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