脑卒中健康管理服务规范胡长梅一、基础知识脑卒中的流行趋势城市地区农村地区发病率219
/10万185/10万死亡率116/10万142/10万患病率719/10万
394/10万一、基础知识脑卒中的危害脑卒中医疗费用迅速上升人的生活质量明显下降,患者致残严重,家庭和社会
经济负担加重一、基础知识脑卒中的定义脑血管病（cerebrovasculardisease，CVD）是指由于各种脑血
管病变所引起的脑部神经功能障碍，是更为广泛的概念，包括急性和慢性CVD，以及其它特殊类型的CVD，如CADASIL和MoyaMoy
a等。脑卒中（Stroke），又称中风或脑血管意外（Cerebrovascularaccident），1989年世界卫生组织公布
的卒中定义是由于血管问题而导致的剧烈的神经性失调并伴有神经中枢相关的症状和体征，也可以定义为至少持续24小时的神经性失调并由于颅内
出血或蛛网膜破裂出血引起的，或由于大脑某部分的血管供血部分或完全阻塞引起的脑组织的破坏。脑血管病是最常见的神经科疾患。一、基础
知识（一）脑卒中的分类1、缺血性：TIA脑梗死2、出血性：脑出血SAH
一、基础知识脑卒中发病机制当血液供应因为脑血管闭塞或灌注不足而停止，在梗死区域中心的脑神经细胞会在数分钟内死亡，此梗死区
成为核心坏死区；环绕此核心坏死区域名叫缺血半暗带，这个半暗带区包含了功能上已出现障碍但因为存在侧支循环血液供应而仍然生存的脑组织，
如果及时恢复供血，此部分脑组织功能可恢复，而如果血流中断超过5分钟，这部分缺血半暗带可以转化成为梗死脑组织。一、基础知识缺血性
卒中的原因包括：⑴颅外颈动脉和基底动脉由于动脉粥样硬化引起狭窄，其远端脑组织出现供血不足或分水岭梗死；⑵动脉壁粥样硬化斑块脱落，引
起动脉-动脉栓塞而发生脑梗死；⑶系统性栓塞（心脏来源，如人工心脏瓣膜、心房纤颤、心房栓子脱落、扩张型心肌病、或心脏内有分流等）；⑷
细小动脉玻璃样变性，导致微血管病变，形成腔隙性脑梗死。其他少见原因有颈动脉破裂、血管炎、或由于血液凝固异常而形成血栓。一、基础
知识（二）脑卒中的危险因素不可干预的危险因素1．年龄年龄是重要的独立的脑卒中危险因素之一。卒中发病率随年
龄增加，55岁后每10年增加1倍。所有卒中大多数发生于65岁以上。卒中发生率：老年人＞中年人＞青年人。一、基础知识而中国将成
为全球唯一老年人的超级大国，现在是一亿五千万，2020年是增加1倍3亿人，2050年达到4亿五千万。脑卒中人数会逐年增加
脑卒中防治十分重要一、基础知识2．性别男性比女性的卒中发生率大约高30%。在每个年龄组的发病率：男性＞女性
。男子汉有先天的不足，雌激素少，情感压抑或暴躁。3．家族史脑血管病家族史是易发生卒中的一个因素。父母双方直系亲属
发生脑卒中或心脏病时＜60岁即为有家族史。男性发病<55岁女性发病<60岁一、基础知识4．种族
不同种族的卒中发病率不同，有色人种卒中发病率高于白色人种。一、基础知识可干预的危险因素具体包括高血压、糖尿
病、血脂异常、吸烟、饮酒、肥胖、缺少体育锻炼、脑动脉狭窄、心脏病变。其他危险因素有动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、血液高
凝状态、脑静脉窦血栓形成、妇女激素替代治疗、脑血栓后抗凝药物的不合理使用等。可干预危险因素---高血压1.现状我国目前有1
.16亿患高血压，40岁以上人群占57%，目前高血压病有三低现象。①知识知晓率低,46.4-57.7%不知道已患病。②治疗率低
，23.5-33%,服药占1/3。③控制率低,〈5%，城市9.7%农村3.5%可干预危险因素---高血压2．诊断
从首诊开始，每次检查血压时，都要正确测量。复诊血压的目的是为了明确首诊高血压是否呈持续性，如果高于正常界限，要引起重视。2.成人
高血压分类种类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压
＜120和＜80正常高值120~139
或80~89高血压≥140
≥901级140~159或90~99
2级160~179或100~109
3级≥180或≥110单纯收缩期≥
140＜903.提示1.表适用于判断未服用抗高血压药物2.若S
BP和DBP分属不同类型,判断应归为高级3.单纯SBP高血压定义:SBP≥140mmHg,DBP<90mmH
g4.单纯DBP高血压定义:SBP≤140mmHg,DBP>90mmHg5.明确有无特定的靶器官疾病及心脑
血管危险因素心血管危险评估参数1.年龄:男性>55岁女性:>65岁2.血脂水平1~
3级,血脂异常TC≥5.7mmol/L,LDL-C>3.6,HDL-C＜1.03.一级亲属
在年龄<50岁时有心血管病史4.腹型肥胖或肥胖腰围:男性:≥85cm,女性:≥80cm
BMI≥28kg/m25.吸烟靶器官损害证据心:心电图,左室肥厚、超声心动图脑:
颈动脉超声IMT(内中膜厚度)≥0.9,或有动脉粥样硬化斑块肾:微量蛋白尿,蛋白尿>
300mg/24h血清肌肝:男性:>133umol/L女性:>124
umol/L眼:视网膜:视乳头血肿,出血或渗出具有靶器官损害者,应严格控制血压，才能减
少脑卒中的风险高血压干预：规律服用降压药物平稳降压将血压维持在正常范围可干预危险因
素—高血脂1.脂代谢异常的判断脂质名称合适范围临界水平需治疗水平
TC＜5.205.23～5.69
5.72（<200mg/dl）(201~219mg/d
l)(>220mg/dl)TG＜1.70
＞1.70(<150mg/dl)
(>150mg/dl)HDL-C
＞1.04＜0.90
(>40mg/dl))(<
35mg/dl)LDL-C＜2.583.15～3.61＞3.6
4(<100mg/dl)(121~139mg/dl)
(>140mg/dl)正常高限或临界水平时,应注意生活方式改变,合理膳食常用降血脂药物药物
化学名商品名剂量用药注意事项阿
托伐他汀立普妥10~80mg阿
乐每日1次1.注意肝功能他洛伐他汀
40~80mg的改变丁
每日1次2.注意肌酶的类普伐他汀普拉固
40~80mg变化以及肌美
百乐镇每日1次肉痛的症状辛伐他汀舒降之20
~80mg3.病情平稳的京必舒新每日
1次情况3~6个月血脂康
600mg/次复查血脂和
每日2次生化指标氟伐他汀来适可
40~80mg4.睡前服用
每日1次常用降血脂药物药物化学名商品名剂量
用药注意事项吉非贝齐洁脂300~600mg/次1.
注意肝功能的改变贝诺衡2次/d
2.谨慎与他汀类药物特苯扎贝特必降脂200~400mg/次联合使用类
3次/d3.病情平
稳的情况非诺贝特力平之200mg/次3~6个月复查血
2次/d
脂和生化指标烟酸阿昔莫司乐知苹250mg/次1.适用于各型高脂血症及其
2~3次/d2.肾功能障碍的患者
衍生
需要减量物可干预危险因素—糖尿病Ⅱ型糖尿病病人发生脑卒中的危险性增加2倍。糖尿病与脑血管病高度相
关，可使脑血管病加重，所以应重视糖尿病的防治。伴有糖尿病的缺血性卒中或TIA患者建议将血糖控制在接近正常的水平，以减
少微血管并发症及可能的大血管并发症。糖化血红蛋白（HbA1c）应<6.5%。可干预危险因素—吸烟现状:15岁以上男性60%,
女性4%吸烟，全世界每年死于吸烟疾病500万，中国120万人。每年5月31日是国际无烟日，成为政府、媒体及大众的焦点，烟
草业已成为纳税最多的行业，占政府收入的10%，在这辉煌的数据背后的代价？就是每年百万人死于吸烟。可干预危险因素—吸烟1.
每位医务人员都应建议:所有具有脑卒中危险因素的吸烟者戒烟。2.不吸烟者避免被动吸烟。3.提供戒烟指导。4
.尼古丁替代品,戒烟药品。可干预危险因素—酗酒酗酒可使脑卒中危险增加建议:少量饮酒男性:酒精含量<
25g/日葡萄酒<150ml啤酒<500ml
白酒<50ml女性减半定义:2003年3月，卫生部出台了[中国成人超重和肥胖症预
防控制指南]，确定了中国成人超重和肥胖的界限：BMI（体重指数）大于24为超重，大于28为肥胖流行病学肥胖（包括
肥胖病及体重超重）正成为威胁世界各国人民健康的一个重大因素。根据世界卫生组织的报告，由肥胖引起的慢性病是21世纪人类健康面临的最大
挑战之一。美国的研究表明，体重问题将很快取代吸烟，成为死亡的最主要的诱发因素。全球肥胖问题加剧10亿成年人超重，3亿人肥胖。
2002年资料，我国18岁以上居民的超重率为22.8%，肥胖患病率达到7.1%，较1992年的调查结果有大幅度上升，肥胖已
成为我国一个比较严重的公共卫生问题。10年胖子超过2亿。（超重人口）肥胖人9000万。中国恶化趋势惊人。肥胖危害
肥胖乃疾病之源?肥胖是诱发多种疾病的最主要因素之一。其中已经查明的易由肥胖引起的疾病有Ⅱ型糖尿病、冠心病、高血压、关节炎、
胆囊疾病及多种癌症。另外，它还会引起高血脂、障碍性睡眠窒息、呼吸困难、日常行为不便和心理疾病等问题。?
肥胖与脑血管病肥胖者患卒中的机会比一般人高出40%,猝死是一般人的1.86倍。原因,肥胖内分泌紊乱
血TC,TGLDL-C增高,HDL-C降低,动脉硬化。脑血管狭窄……..肥胖导致糖尿病、冠
心病、高血压。干预策略群体:未胖先防,已胖就治的原则.健康教育:肥胖影响健康,认识到危害,自觉自
愿参与到保持控制体重的行动中来。个体策略，针对不同个体，采取相应对策。肥胖管理---如何有效防治(一)肥胖的心
理分析或评估1.摄食行为的认识,超价值观念影响,不吃不喝不抽白来世上，活一天吃一天，享受一天。
2.摄食行为文化层面,文化的影响,丰满为美,美食文化,富态。3.摄食行为情感层面(以零食克服焦虑,无
事无聊情况,以大餐消除生气。4.摄食行为习惯层面,喜吃零食,甜点.5.摄食行为道德观层面,怕浪费.6
.少运动认识层面,无所谓,无时间.7.少运动社会环境层面,场所少,收费高.(二)转变观念①不吃白不吃---吃
了也白吃，吃多了无益，有害健康。②不吃不喝白来世上---吃喝适度，保持健康。③啤酒肚，富态有风度---
肥胖是祸，不是福。④对剩饭菜，吃了是自己---每顿吃八成饱，少做。⑤遇事不开心，可以听音乐，上公园，散步或垂钓、
休闲、锻炼、倾诉都可排解。⑥信心、交流、沟通、鼓励。注意事项①最初目标要适宜,太高不易实现,
使患者丧失信心。②达到某一目标给予鼓励。药物治疗肥胖治疗：非药物+药物●WHO对肥胖给予强
烈的关注，成立了国际肥胖工作组（IOTF）●最近一项预防和治疗肥胖研究验证了药物治疗肥胖的合理性。如：赛尼可
●手术：胃缩小手术（三）高危人群的确定一般人群发现有高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、房颤、脑动脉硬化、颈动脉狭窄等
危险因素中，一种或两种以上者均认为是脑卒中的高危人群。另外，高龄有脑卒中家族史，即往有TIA史、肥胖、以及有吸烟、酗酒有不良生活习
惯的人群也应被认为有脑卒中的高危人群。二、服务对象辖区内35岁以上具有脑卒中危险因素的高危人群和脑卒中患者三、服务内容（一
）脑卒中筛查1、筛查途径（1）通过健康档案可获得居民一般信息，健康知识、健康状况。（2）通过周期性健康查体，可获得居民健康状
况。（3）通过门诊病人就诊，获得相关的慢性病信息。（4）其他途径的机会筛查。服务内容2、筛查方法通过设计调查表格，询问
方式。（二）人群管理1、高危人群管理对具有原发疾病的高危人群（高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等）按照相关指南进行管理。2、
对脑卒中患者的管理对初发各类脑卒中患者，社区卫生服务中心（站）每年提供4次随访。对病史较长、病情稳定的脑卒中患者，可酌情提供每
年2次随访。对有合并症的脑卒中患者，每年至少提供4次以上的随访。对新发脑卒中患者，为便于规范化管理，随访时要了解危险因素，提供
药物治疗，评价治疗情况。还要进行残障评价，制定康复计划进行康复评价。对所有被随访者，均要进行健康教育和生活方式指导。（三）转
诊1、转出：由社区卫生服务中心（站）转至上级综合医院脑卒中双向转诊社区医院应同有资质治疗急性脑卒中的三级医院建立双向
转诊合作系统，对怀疑急性脑卒中的患者或疑难病患者应及时转入上级医院进一步治疗，为患者赢得抢救治疗时机，最大限度地提高治愈率，减少致
残和死亡。当病人出现以下情况应及时转入上级医院（1）突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是位于肢体一侧。可以是整个
身体一侧，或单个上肢或下肢。（2）突然出现的说话或理解困难，如表达理解困难或言语含糊不清。（3）突然出现的单或双眼视觉
障碍。（4）眩晕：突然或持续存在的眩晕。（5）突然行走困难、步态笨拙，平衡或协调困难。如站立或行走时不稳，上肢或下肢不
协调。（6）突然严重的不明原因的头痛，突然意识水平的下降。了解卒中早期症状滋滋芽,口角向一侧歪（健侧）。绅绅舌,
舌尖偏向一侧（健侧）。伸伸手,一侧无力,麻木,偏瘫。2、转入：由上级综合医院转至社区卫生服务中心（站），脑卒中患者治疗
病情稳定后，可转到社区医院,进一步康复治疗。四考核指标1．脑卒中管理覆盖率：指社区卫生服务机构已登记管理的脑卒中患者人
数在管辖区域脑卒中患病人数的比例。（估算：城市患病率710人/10万,农村患病率391人/10万）计算公式：脑卒中管
理覆盖率=已登记管理的脑卒中人数/辖区脑卒中患病人数×100%（北京脑血病防治协会和社区卫生协会讨论建议：每1万人群管理20位脑卒
中患者）2.脑卒中患者康复与参与率：指规范管理患者中参与康复的人数占规范管理人数的比例。计算公式：
康复参与率=参与康复人数/规范管理人数×100%3.脑卒中防治知识知晓率：指社区居民中对脑卒中防治知识了解掌握
的比例。计算公式：脑卒中防治知识知晓率=被调查社区居民脑卒中防治知识正确人数/被调查总人数×100%4．脑卒
中事件率：指社区居民发生脑卒中事件的人数占登记管理人数的比例。计算公式：脑卒中事件率=发生脑卒中事件人数/登
记管理人数×100%注：脑卒中事件是指由于脑组织局部缺血或者出血而产生突然的脑神经功能障碍，包括TIA、脑梗死、脑血栓、脑出
血、蛛网膜下腔出血。（三）合并症高血压1否2是3不详糖
尿病1否2是3不详脂代谢紊乱1否
2是3不详高同型半胱1否2是3不详氨酸血症房颤
1否2是3不详（四）是否给予抗血小板治疗或抗凝治疗阿司匹林
1否2是3不详波立维1
否2是3不详抵克立得1否2是3不详
潘生丁（双嘧达莫）1否2是3不详华发林1否
2是3不详（五）吞咽困难评价1否
2是3不详症状缓解患者禁食或留置鼻饲无专业医师
（六）戒烟辅导1否2是
3不详（七）康复评价是否对患者进行了康复评价或患者接受了康复评价否
2是3不详患者不适合康复
训练拒绝无专业医师医生忽略不需要（八）降压治疗患者是否诊断为高血压1否2是
3不详患者是否用降压药1否2是
3不详
钙
通道（硝笨地平）
利尿剂（氢氯噻嗪）
α受体阻滞剂（哌唑嗪）
β受体阻滞剂（蔡洛尔）
复方制剂（复方降压零号）
血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普列）
血管紧张素受体拮抗素（缬沙坦）（九）降糖治疗患者是否诊断糖尿病
1否2是3不详患者是否用降糖药1否2是3不详
磺酰尿类
双胍类
α糖苷酶制剂
胰岛素增敏剂
促进胰岛素分泌药物
胰岛素其他
（十）降脂治疗是否诊断为1否
2是3不详□用药不良反应□他汀类
（辛伐他汀）□患者家属拒绝□贝特类（如非诺贝特）
□医生忽略□烟酸类（阿西莫司）
□胆酸鳌合树脂类（考来替
泊）（十一）卒中教育1否2是3不详附表（一）
辛辛那提院前卒中评分(CincinnatiPrehospitalStrokeScale，CPSS)1.介绍辛辛那
提院前卒中量表有助于帮助社区医师分出可能的卒中病人。从而迅速开始组织型纤溶酶原激活物（rtPA）治疗，后者须在症状出现后3小时内使
用方有效。2.内容辛辛那提院前卒中评分寻找下例体征之一（任何一个异常强烈提示卒中）：口角歪斜（令病人示齿或微笑）：
正常：两侧面部运动对称异常：一侧面部运动不如另一侧上肢无力（令病人闭眼，双上肢
伸出10秒）：正常：两上肢运动一致或无移动异常：一侧上肢无移动，另
一侧下落言语异常（令病人说“吃葡萄不吐葡萄皮”）正常：用词正确，发音不含糊异常：
用词错误，发音含糊或不能讲参数(1)口角歪斜:病人微笑或示齿。(2)上肢偏移:
病人闭眼，双上肢向前伸直维持10秒。(3)言语:令病人重复短语如“北京秋季的天是蓝色的”。3、
解释出现一个或多个异常表现表明病人可能发生了卒中，应尽可能立即开始适当的诊断并转诊（二）ROSIER量表1.介绍
ROSIER量表（急诊室识别卒中专用量表，RecognitionofStrokeintheEmergencyRoom
）是一个专门为急诊非神经科医生首诊识别卒中而设计，它十分适合基层急诊医生使用。2.内容（三）Glasgow昏迷评分（GCS
）1.介绍GCS是1974年由Teasdale等提出的为脑外伤病人制定的昏迷量表，也常用于脑卒中病人，但它对神经系统功能
缺损的评定重点在急性脑卒中病人不常见的症状，如：闭眼困难，去大脑、去皮层症状，且不包括失语和运动缺损分级，对于脑卒中病人，GCS常
高估神经功能缺损程度，所以不太适用于无意识障碍但有失语的脑卒中病人。该量表用于评估昏迷病人。最初的评分与脑损伤的严重性和预后有关。
2.内容Glasgow昏迷评分（GCS）项目
评分睁眼自己睁眼
4（E）呼叫时睁眼
3
疼痛刺激时睁眼2
任何刺激不睁眼1言语
正常5反应
有错语4（V）
词不达意3
不能理解
2无语言
1非偏瘫侧正常（服从命令）
6运动反应疼痛时能拨开医生的手5
（M）疼痛时逃避反应4
疼痛时呈屈曲状态
3疼痛时呈伸展状态
2
无运动1总计3.解释评定时间2分钟。优
点：简单、可靠。最大得分15分，预后最好；最小得分3分，预后最差；8分或以上恢复机会大；3-5分潜在死亡危险，尤其是伴有瞳孔固定或
缺乏眼前庭反射。（四）认知程度评估精神状态简易速检（MMSE）表精神状态简易速检（MMSE）表序号
项目评分标准序号
项目评分标准今年的年份？1
016复述：四十四只石狮子1
0现在是什么季节？1017
按图片：闭眼睛（1）10今天是几号？10
18用右手拿纸
10今天是星期几？101
9将纸对折10现在是几月份？
1020放在大腿上
10你现在在哪一省（市）？10
21说一回完整句子10你现在
在哪一县（区）？102293－7
10你现在在哪一乡（镇、街道）？10
2386－71
0你现在在哪一层楼上？102479－7
10这里是什么地方？
102572－7
10复述：皮球10
26回忆：皮球
10复述：国旗10
27回忆：国旗10复述：树木
1028回忆：树
木10100－7是多少？1
029辨认：手表（2）
10辨认：铅笔10
30按样作图10总分解
释：评分标准：满分30分，正确为1分。文盲≥17分；小学≥20分；初中及以上≥24分。（1）按卡片上书写的指令动作（闭眼睛）
（2）辨认：出示手表问是不是刚才他看过的（五）肢体瘫痪程度评估偏瘫功能恢复过程6阶段及功能评定标准（布氏分级）阶
段上肢手
下肢1无任何运动
无任何运动无任何运动2仅出
现协同运动模式仅有极细微屈伸仅有极少的随意运动可随意诱发起协同运
动可作钓状抓握，在坐和站位上，有髋膝
但不能伸指踝
协同性屈曲出现脱离协同运动的活动：能侧捏及松开拇指，手指坐位屈膝90°以上，可
使足肩0°、肘屈90°下前臂旋有半随意的小范围伸展活动后滑到椅子下方，在足跟不前
旋后；肘伸直，肩可屈90°，离地的情况
下，能使踝背屈手背可触及腰骶部出现相对独立的协同运动：可作球状和圆柱状抓握，健腿站，患腿
可先屈膝后伸肘伸直，肩前屈外展90°；手指同时伸展，但不能髋，在伸膝下作踝背屈（重
心肘伸直，肩前屈30~90°时单独伸展
落在健腿上）前臂旋前和旋后；肘伸直前臂取中间位，上肢高举过头运动协调近于正常，手指指
所有抓握均能完成，在站立位可使髋外展到超出鼻无明显辨距不良，但速度但速度
和准确性比健侧差抬起该侧骨盆所能达到的范比健侧慢
围坐位下伸直膝可内
外旋下
肢，能完成合并足的内外翻2010年
脑卒中防治新进展及管理趋势1、新进展（1）推动卒中二级预防理念的传递与发展抗血小板药物抗危险因素药物（降压、降脂、降糖药物
）（2）TIA定义的重新修订2009年，TIA定义得到重新修订，强调应以组织学为基础，提示一过性缺血性症状可引起持续性
脑损害，更加强调TIA是一种急症，应积极进行干预。新定义为脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起、未伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍。从关
注TIA临床症状持续时间到关注TIA引起的组织学损害的过程。管理趋势全面风险评估和分层预防卒中的一级预防主要任务：寻找危险
因素及控制危险因素卒中的二级预防主要任务：在控制危险因素基础上，加用抗栓治疗。易损病人：易损斑块、多重危险因素、易损脑组织（
血流储备下降、血管狭窄）（二）NIHSS评分（美国国立卫生院神经功能缺损评分）0=完全没有症状1=尽管有症状,但无明显功能障
碍,能完成所有日常职责和活动2=轻度残疾;不能完成病前所有活动,但不需要帮助能照顾自己的事3=中度残疾;要求一些帮助,但行走不
需要帮助4=重度残障;不能单独行走,无他人帮助不能满足自身需求5=严重残疾;卧床、失禁、要求继续护理和关注当总分≤0时
，卒中的可能性不大，但不能完全排除。□脑卒中□非脑卒中疾病（请详述）________________
___初步诊断：总分________（-2分至5分）否（0）□是（+1）□Ⅴ.视野缺损
否（0）□是（+1）□Ⅳ.语言障碍否（0）□是（+1）□Ⅲ.非对称性下肢力弱否（0）□是（+1）□Ⅱ.
非对称性上肢力弱否（0）□是（+1）□Ⅰ.非对称性面瘫是否存在下列症状（急性发作或于睡醒后出现）：否
（0）□是（-1）□是否出现抽搐发作：否（0）□是（-1）□是否出现意识丧失或晕厥：(血糖<3.5mmol
/L时需立即治疗，待血糖恢复正常后重新评分。)血糖:______mmol/L血压:______/______
语言反应______运动反应______睁眼______格拉斯哥昏迷评分：
评分时间:__________(24小时制)评分日期:_____年___月___日发病时间:__________
(24小时制)发病日期:_____年___月___日ROSIER量表姓名:__________编
号:__________肥胖预防与治疗3.饮食疗法现实生活中，饮食过量，油脂过多，请客吃饭，互请，会议，聚餐，热量超标。改变行为，细嚼慢咽，清淡饮食，少去赴宴，七八成饱，放下筷子，离开桌子。①注意总热量控制轻体力劳动所需热能为40千卡/公斤中体力劳动所需热能为45千卡/公斤三大营养素碳水化合物占50--60%蛋白质12--20%脂肪20--25%40~5%50~10%60~20%70~30%③肥胖者所需热量相应再减少②中老年人所需热量减少百分比有氧运动，循序渐进有简到繁，持之以恒规律运动运动适度判断周身发热微微出汗运动安全最大运动心率=170-年龄例如：50岁=170-50=120次/分社区卫生服务机构社区人群健康档案慢性病相关信息个人慢性病风险评估人群健康分级分类转出一般人群脑卒中高危人群怀疑早期卒中症状脑卒中患者符合转诊指征综合医院确诊、治疗健康教育群体干预健康教育健康维护个体干预行为改善危险因素（疾病）控制康复训练控制脑卒中危险因素（疾病）转入病情稳定后，提出治疗方案评价随访60岁以上、高血压，高血脂，糖尿病冠心病，房颤，脑动脉硬化颈动脉狭窄、血液高凝状态等一般管理强化管理(登记)二级管理脑卒中患者的健康管理流程脑卒中患者服务随访表患者编号：姓名性别1男2女年龄出生日期年月日随访日期年月日卒中发作日期年月日（一）卒中诊断TIA1否2是3不详缺血性卒中1否2是3不详脑出血1否2是3不详蛛网膜下腔出血1否2是3不详是否进行颈动脉内膜切除术或支架植入术1否2是3不详2.治疗他丁类高胆固醇,冠心病,动脉粥样硬化,TIA治疗目标:LDL-C<100mg/dl烟酸及贝特类TIA患者,HDL-C偏低者可干预危险因素—肥胖 |
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