“五高”疾病知识??????随着我国的经济发展，人民的物质生活不断提高，以高血压病为代表的“五高症”发病率不断增加，严重危害了人民的健康与生命。很多人对此谈及色变或漠然视之，这两种观点都是错误的。前一类人有一种恐惧心理，他们面对“五高症”无所适从；后一类人是一种消极心态，他们面对“五高症”放任自流。随着科学技术的发展医学上对“五高症”已经有了充分的认识：——它是可防可治的慢性病。既然是可防可治，就请各位朋友用心去认识它，掌握它，控制它。今天，我就带各位朋友去学习“五高症”，让我们成为自己的保健医生，为自己的健康掌舵！??什么是”五高症”？五高即“高血压、高粘血、高血糖、高血脂、高尿酸”等，五高症的发生与遗传因素有关，但是它的发生和发展与环境因素关系更密切。“五高症”在早期可以毫无症状，也无异常不适感觉，常常因健康体检才发现，但是到了疾病晚期可造成严重后果，甚至危及生命。前往医疗保健机构做健康检查时，测量血压、化验血糖、血脂、尿酸、血粘度等是中老年人必检的常规项目之一；另外，有遗传背景的，高暴露的青少年亦应常规检查这些项目。检测后即可知道自已是否患有“五高症”。但在较多的人群中并不是五项指标都增高，可以单独存在或／和几个指标组合存在。例如：糖尿病人很容易同时患上高血压或／和血脂异常，也可以在相当长的时间内只表现为血糖异常，随着糖尿病的病程进展”五高”可以相继表现出来。由于这五个问题是目前心脑血管病主要的危险因素，是个系统性的疾病和防治工程，给人民的健康生活和生命带来很大的威胁，它们在形成和发展规律以及防治方面有许多共性。就目前的医疗情况来看，防治“五高”贯穿了心脑血管疾病的三级预防。因为针对“五高”的防治可以减少心脑血管疾病的发生和发展，减少其致残率、致死率，能够有效地提高人民的建康水平，延长寿命，提高生活质量。??????????????（一）??高血压病??高血压病是最常见的心血管疾病之一，是一种慢性疾病，与致人类残疾和死亡的主要疾病如冠心病、脑血管疾病等关系密切。而且近年来，高血压病的发病率呈上升趋势，年轻化，给人类的健康生活造成严重威??????血压是指血管内的流体物质对血管壁的侧压力。????高血压定义：动脉血压超过正常值的异常情况。1999年世界卫生组织（WHO）公布的血压标准：如果成人收缩压大于或等于140mmHg和/或舒张压大于或等于90mmHg为高血压，也就是说无论是收缩压还是舒张压，只要有一个指标达到或超过这个值，就是高血压。我国现在采用的就是这个高血压诊断标准。????高血压的分类：临床上将高血压分为原发性高血压和继发性高血压两大类。?原发性高血压：也称高血压病，目前确凿病因不清楚，可能与遗传、吸烟、饮酒、过量摄盐、超重、精神紧张、缺乏锻炼等因素有关，占所有高血压病人的90%以上。目前，尚难根治，但是通过改变生活方式和合理的药物治疗能很好地控制，使患者在相当长的时间内处于无并发症状态。继发性高血压：血压升高有明确原因，占5%-10%。常见的引起继发性高血压的原因有：1.肾脏病变如：急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾动脉狭窄等；2.大血管病变如：大血管畸形（先天性主动脉缩窄）、多发性大动脉炎等；3.妊娠高血压综合征，多发生于妊娠晚期，严重时要终止妊娠，可发生子痫；4.内分泌性疾病如：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症，甲状腺功能亢进等；5.脑部疾患如：脑瘤、脑部创伤等；6.药源性因素如：长期口服避孕药、长期应用激素等。???高血压的特点：?高血压通常是悄无声息地发生，大部分人没有症状，少数人可能有头晕、头痛或鼻出血等症状。有无血压增高或血压升高的程度与患者的症状有无或症状程度并不一致。很多病人即使患高血压多年，甚至血压很高，仍然不会感到不适。所以，高血压更大的危害在于它的“隐避性”，因此大多数的高血压是在体检或因其他疾病就医时检测发现的。一旦发现，不论轻重，都应尽早干预治疗。正是由于“安静”的高血压造成的危害后果非常严重，卫生部早在1998年第一个全国高血压日就倡导35岁以上的成人每年至少测量1次血压。另外35岁以下有危险因素（吸烟、肥胖、血脂异常、家族有高血压史等）的人群应做到每年就医测一次血压。对于已患高血压的病人无论年龄大小都应当做到至少每月就医测量一次血压。???????高血压的危害：近20年来高血压的发病率在我国几乎增加了一倍，据统计我国目前有约1.6亿高血压患者，每年约增加新发病300万例，并且发病率呈“持续上升和年轻化”趋势。所以防治高血压病刻不容缓。高血压已经成为国人健康的“第一杀手”。由高血压引发的心脑血管疾病的死亡率已排到所有疾病死亡率的第一位。高血压病严重地危害人民的健康和生命，降低人民的生活质量，增加社会和家庭的负担。它可以是一个独立的疾病，同时又是心脑血管疾病的重要危险因素，导致心、脑、肾、血管、眼底等的结构和功能的改变和损害，引起相关疾病的发生。（见表）?高血压常损害的靶器官和引起的相应的疾病?位置常见并发症???心冠心病、高心病，心脏扩大和心力衰竭???脑一过性脑缺血、脑卒中（缺血性和出血性）、血管性痴呆???肾肾小动脉硬化、肾萎缩和肾功能不全???周围血管动脉粥样硬化???眼眼底出血、失明????高血压病人的全身小动脉处于痉挛或／和硬化状态。反复、长期的小动脉痉挛状态和血压升高使小动脉内膜因为压力负荷、缺血、缺氧出现玻璃样病变，随着病程的发展，病变涉及小动脉中层，最后导致管壁增厚、硬化、管腔变窄，呈现不可逆的病变。高血压促进小动脉病变，而小动脉病变后管腔狭窄又促进了高血压。????????高血压病的诊断高血压病的诊断应包括以下内容：1、??????确诊高血压，即是否血压确实高于正常，如果成人收缩压大于或等于140mmHg和/或舒张压大于或等于90mmHg为高血压；2、??????高血压分级；分层高血压病是一种慢性疾病，通常根据血压高低进行分级。我国高血压分级标准将高血压分为三级：???血压水平的定义和分类??类??别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）???正常血压单纯收缩期高血压＜120＜80正常高值?120～13980～89高血压≥140≥90
1级高血压?140～15990～992级高血压?160～179?100～1093级高血压?≥180??≥110?若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。?单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。?将血压120~139/80~89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果，血压处在此范围内者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血压。心血管病的危险因素1、??????血压水平；2、??????发病年龄：男≥55岁，女≥65岁；3、??????吸烟；4、血脂异常：TC≥5.7mmol/l(220mg/dl)；或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl)；或HDL-C<1.0mmol/L(40mg)；????5、早发心血管病家族史：一级亲属，发病年龄<50岁；????6、腹型肥胖，腰围（WC）：男性≥90cm、女性≥85cm;或肥胖BMI≥28kg/m2；7、C反应蛋白≥1mg/dl；8、血糖异常：空腹血糖受损、糖耐量异常、糖尿病；9、高血压靶器官损害及并存的临床疾病等。???????????????????????????????影响预后的因素?心血管病的危险因素??靶器官的损害（TOD）糖尿病并存的临床情况(ACC)???·收缩压和舒张压水平(1-3级)·男性>55岁·女性>65岁·吸烟???????????????????????·血脂异常??????????????TC≥5.7mmol/l(220mg/dl)LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl)?HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)??????????????????????????????????????????·早发心血管病家族史一级亲属，发病年龄<50岁·腹型肥胖WC男性≥90cm??????????????女性≥85cm??或肥胖BMI≥28kg/m2?·C反应蛋白≥1mg/dl??·左心室肥厚心电图超声心动图：LVMIX线·动脉壁增厚颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现·血清肌酐轻度升高??男性115~133μmol/L(1.3~1.5mg/dl)女性107-124μmol/L(1.2~1.4mg/dl)·微量白蛋白尿???30~300mg/24h白蛋白/肌酐比:?男性≥22mg/g(2.5mg/mmol)?女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）餐后血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）???脑血管病缺血性卒中史脑出血史短暂性脑缺血发作史?心脏疾病心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭??·肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损(血清肌酐)男性>133μmol/L(1.5mg/dl)女性>124μmol/L(1.4mg/dl)??蛋白尿(>300mg/24h)肾功能衰竭血肌肝浓度>177mmol/L(2.0mg/dl)?外周血管疾病?视网膜病变:出血或渗出??视乳头水肿??注：TC：总胆固醇；??LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；??HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；??LVMI：左室质量指数；IMT：内膜中层厚度；??BMI：体重指数；WC：腰围危险度分层：心血管疾病危险因素：吸烟；血脂异常；糖尿病；年龄男性≥55岁、女性≥65岁；心血管疾病家族史。靶器官损害及合并的临床疾病：心脏疾病（左心室肥大、心绞痛、心肌梗死、既往曾接受过冠状动脉旁路手术、心力衰竭），脑血管疾病（脑卒中或短暂性脑缺血发作），肾脏疾病（蛋白尿或血肌酐升高），周围动脉疾病，高血压视网膜病变（大于等于三级）。低度危险组：高血压1级，不伴有上列危险因素，治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗。中度危险组：高血压1级伴1~2个危险因素或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素者。治疗除以改善生活方式外，给药物治疗。高度危险组：高血压1~2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗。极高危险组：高血压3级或高血压1~2级伴靶器官损害及相关的临床疾病者（包括糖尿病），必须尽快给予强化治疗按危险分层，量化地估计预后?其他危险因素和病史????????????血压（mmHg）?????1级高血压SBP140-159或??DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或?DBP≥110???无其他危险因素1-2个危险因素≥3个危险因素或??????靶器官损害或糖尿病并存的临床情况低危中危高危?很高危高危??注：该表沿用1999年指南的分层，量化估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，若按低危患者＜15%、中危患者15%~20%、高危患者20%~30%、很高危患者＞30%。重要脏器心、脑、肾功能估计，心脑肾的功能及形态结构等有无异常。有无合并可影响高血压病病情发展和治疗的情况如：冠心病、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、慢性呼吸道疾病等。代谢综合征：代谢综合征是高血压、血糖异常、血脂紊乱和肥胖症等多种疾病在人体内集中表现的一种疾病状态，给个体健康带来严重威胁，特别是心脑血管疾病的发生率会明显增高，影响个体的生活质量和预期寿命。据中华医学会糖尿病学会的调查，目前在中国城市20岁以上的人群中，代谢综合征的患病率为14％－16％，代谢综合征随着年龄的增高而增加，在50——70岁人群中达到发病高峰，其中女性患者多于男性。据预计，患有代谢综合征的病人，在未来7年内，每8个人就会有1人因代谢综合征死亡，其中因糖尿病导致的心血管疾病发生数量是血糖正常者的4.5倍。代谢综合征的诊断：《2007年中国成人血脂指南》给出如下诊断标准：1）、腹部肥胖：男性腰围＞90cm，女性腰围＞85cm；2）、血浆TG≥1.70mmol/l(150mg/dl)；3）、血浆HDL_C＜1.04mmol/L(40mg/dl)；4）、血压≥130／85mmHg；5)、空腹血糖≥6.10mmol/l(110mg/dl),或糖负荷后2小时血糖≥7.80mmol/l(140mg/dl)或者有糖尿病史。凡是患者同时具备其中的三项或更多项即可诊断代谢综合征。血压的测量由于血压的波动性，应至少两次在非同日静息状态下测得血压升高时方可诊断高血压，而血压值应以连续测量三次的平均值计，须注意情绪激动、体力活动时会引起暂时性的血压升高，被测者手臂过粗周径大于35cm时，明显动脉粥样硬化者气袖法测得的血压可高于实际血压。近年来“白大衣高血压”（whitecoathypertension）引起人们的注意，由于环境刺激在诊所测得的血压值高于正常，而实际并无高血压。白大衣高血压的发生率各家报导不一，约在30%左右。当诊断有疑问时可作冷加压试验，高血压病人收缩压增高35mmHg(4.7kPa)以上而舒张压25mmHg(3.3kPa)以上。为明确诊断尚可作动态血压监测，此项检测能观察昼夜血压变化，除有助于诊断外还可对高血压的类型作判断，约80%高血压病人的动态血压曲线呈勺型，即血压昼高夜低，夜间血压比昼间血压低10%～20%。小部分病人血压昼夜均高，血压曲线呈非勺型变化，此种高血压类型可能对靶器官影响大。在判断降压药物的作用与疗效时动态血压较随测血压可提供更全面更多的信息。因此，在临床上已得到日益广泛的应用。注意症状性高血压；对突然发生明显高血压（尤其是青年人），高血压时伴有心悸、多汗、乏力或其他一些高血压病不常见的症状，上下肢血压明显不一致、腹部腰部有血管杂音的病人应考虑继发性高血压的可能性，需作进一步的检查以鉴别。此外，也要注意与主动脉硬化、高动力循环状态、心排量增高时所致的收缩期高血压相鉴别。怎样选择血压计及使用血压计高血压患者应选择血压计以备家庭使用，自己监测血压，对于指导高血压的防治有重要意义。常用血压计：水银柱臂式血压计、电子血压计、弹簧式（已很少用），目前有很多人选用电子血压计，那么怎样才能选择到适合自己的呢？电子血压计分三种：指夹式、腕式、臂式。每一种都有不同的适用人群，但从测量的准确性来看，首推患者选臂式电子血压计。指夹式电子血压计：主要测量的是末端小动脉血压，一般用于医生做手术过程中对病人的血压进行监测。这种血压计由于测量的是末端血压，结果不是很准确。高血压患者进行日常血压监测，不考虑这种血压计。腕式电子血压计：测量的是桡动脉的压力，仍然属于末端血压，测压结果也不如臂式血压计准。由于腕式电子血压计操作方便，可随时测量，经常出差的人或一天需要测量多次的患者可以选用。臂式血压计：测量的是上肢肱动脉的压力，还可以同时测心率，相比腕式和指夹式血压计更为准确。建议普通患者尤其是脉搏弱、血压低、恶性高血压患者等使用臂式电子血压计。水银柱臂式血压计（临床上测量时常用）的测量方法。?测压装置配置标准：a.气囊和袖带的长度与宽度之比为21合适，气囊太宽测得血压比实际血压低，反之亦然；一般成人用长35厘米，宽15厘米的袖带为宜。b.血压计的水银量必须足够，刻度管内水银凸面应正好在刻度零处，玻璃管上端气孔不能被堵塞。首先，被测量的人应该注意的几点：1.测压前半小时不能进食或吸烟；并应在安静、温度适当的环境休息5～10分钟。2.避免焦虑、紧张、过冷、过热、膀胱充置、疲劳、疼痛等，这些都可能影响血压数值。测量方法是：体位：取仰卧位或坐位（JNC7建议坐位），手臂(一般为右上肢)应裸露，放在与心脏同一水平位置，并轻度外展。（特殊情况需测量四肢血压）步骤：1.先打开调节水银的开关，看其是否在标准位置（关键！）然后，将血压计袖带气囊中部对着肱动脉（粘布向外），紧贴皮肤缚于上臂，袖带下缘应距肘横纹2～3厘米，不可过松，以插进一指为宜。2.在肘窝触及肱动脉搏动，再将听诊器胸件(以钟型胸件为佳)置于肘窝肱动脉上，轻压听诊器胸件与皮肤密接。带上听诊器，向袖带内充气。3.边充气边听诊（此时不必用手把住袖带，自然状态即可）听不见肱动脉搏动音后，再将汞柱升高20～30mmHg(2.7～4kpa)后缓慢放出袖带中的空气，听到第一个声音时所示的汞柱数值为收缩压；此后声音逐渐减弱，当声音消失时所示的汞柱数值为舒张压，二者之差为脉压。(如果声音一直不消失，则以声音变调最明显时的汞柱数为舒张压)4.一次测压完成后，应静待2分钟在同一手臂重复测压一次，取两次测量数值的平均值。??5.正常血压标准：收缩压＜140mmHg(18.7kpa)，舒张压＜90mmHg(12kpa)。写法为如：收缩压/舒张压=140/90mmHg????6.前提是在排除药物、情绪、生理状态下正确测量。如果在不同日期三次以上测量血压均超过正常血压标准可诊断为高血压。因双上肢血压可相差约10—20mmHg(1.3～2.7kpa)，故同一患者应固定测量较高一侧的上臂血压，若双臂血压相差不大，一般固定测量右上臂血压。??????高血压患者需要做的检查高血压患者需作24小时动态血压、尿常规、血常规、血糖、血脂、肝功、肾功能、心电图（必要时可做24小时心电图）、胸部X线、超声心动图、眼底、根据需要可查激素及激素代谢产物、电解质等检查以了解重要脏器的功能，有助于估计病情，鉴别诊断，指导治疗。高血压的防治高血压的常见并发症是心脑肾的损害，其致残、致死率很高，对其防治宜有计划地，规范地，有效地进行。当前，人们对高血压的知晓率、治疗率、控制率都很低。这对于高血压患者来说是相当危险的。高血压的防治需根据患者的血压分级和危险分层进行个体化制定。对于继发性高血压的防治需根据原发病的情况拟定治疗方案。高血压的防治目标最大限度地降低心脑血管病的死亡、病残的总危险。在治疗高血压的同时，必须干预患者现存的所有可逆性危险因素（如吸烟、血脂异常或糖尿病等），并适当处理患者同时存在的其它各种临床情况。血压降至140/90mmHg以下，老年患者的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80mmHg以下。治疗策略检查患者并全面评估其总危险谱后，判断患者属低危、中危、高危或很高危。很高危与高危患者：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况采取有效干预措施包括药物治疗。中危患者：如果患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗。低危患者：观察患者数月（生活方式干预3－6月），然后决定是否开始药物治疗。??另外非药物干预措施贯穿高血压治疗过程的始终。治疗方针既定，医生和患者（如患者不能自理应由其看护人参与）应共同参与制定具体的、合理的、全面治疗方案，监测患者的血压和各种危险因素。高血压的非药物防治（生活方式干预）无论是正常高值还是高血压患者，无论是1级、2级、3级高血压还是单纯收缩期高血压患者，均需认真、持久地进行生活方式干预。即使已接受药物治疗者亦不容松懈，并持之以恒！１.要求严肃认真地改变生活方式：戒烟，限酒，坚持适量体力活动，膳食适当限制食盐、脂肪摄入量，增加蔬菜、水果（血糖正常者），保持正常体重，超重或肥胖者减轻体重，讲究心理卫生，这不仅是高血压治疗的重要手段，也是其他心血管病乃至糖尿病治疗的不容缺少的基础。２.减轻体重:减少热量，膳食平衡,增加及保持适当的体力活动；体重指数保持在20——24kg/m2，适宜做的运动是：跑步、打球、游泳、打太极拳等。如运动后自我感觉良好，且能够保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适．而不宜做的事是打麻将，吸烟，睡懒觉，安静的坐等。３.膳食限盐：a.北方人首先将每人每日平均食盐量降至８克，以后再降至5－6克；b.南方人群可控制在６克以下．限制食用含盐分高的食物：如咸鱼、咸蛋、皮蛋、哈贝类、虾米、霉豆腐等腌制食物及含钠高的绿叶蔬菜。4.适宜吃的食物是有益于降压的食物，大致概括起来，有这么几类：???叶菜类：芹菜、茼蒿、苋莱、汕菜、韭菜、黄花菜、荠莱、菠菜等；???根茎类：茭白、芦笋、萝卜、胡萝卜、荸荠、马蹄等；瓜果、水果类：西瓜、冬瓜、西红柿、山楂、柠檬、香蕉、苹果、红枣、桑椹、茄子等（伴有糖尿病的患者选择水果有一定限制）；???花、种子、坚果类：菊花、罗布麻、芝麻、豌豆、蚕豆、绿豆、玉米、荞麦、花生、西瓜子、核桃、向日葵子、莲子心等；???水产类：海带、紫菜、海蜇、海参、青菜、海藻、牡蛎、鲍鱼、虾皮、银鱼等（高尿酸血症患者有一定限制），???动物类及其他：牛奶(脱脂)、蜂蜜、食醋、豆制品、黑木耳、白木耳、香菇等。5.吃富含钙的食物;如乳类及其制品，豆类及其制品，鱼虾等。6.富含维生素的新鲜蔬菜水果如:油菜、小白菜、芹菜类、莴笋、柑桔、大枣、猕猴桃、萍果等。7.减少膳食脂肪：总脂肪量＜总热量的３０％，饱和脂肪＜１０％，增加新鲜蔬菜每日400-500g，水果100g，鱼虾类50g，蛋类每周３～４个，奶类每日２50g，每日食油２０～２５g．不宜吃的食物有:能量过高的食物,尤其是动物油脂和油炸食品．少吃糖和甜食。8.参加适宜的体育运动，保持乐观心态和提高应急能力：通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力，提倡选择适合个体的体育，绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。9.戒烟，限酒：不吸烟，男性每日饮白酒＜２０～３０克，女性＜１５～２０克，孕妇不饮酒．少喝浓茶，咖啡等。高血压的药物干预治疗目标：通过降压治疗使患者的血压达到目标水平，以期降低心脑血管病的发生和相关死亡及致残的总危险。治疗原则：（1）采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。（2）为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用长效药物，一天一次给药。（3）为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。（4）控制可以改变的心血管危险因素。降压药的种类：当前用于降压的药物主要有以下六类，即：利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂、a受体阻滞剂。另外，市面上流通的降压药还有复方制剂如：复方罗布麻，复方降压片，北京降压0等等。????降压药物的选择：降压治疗的收益主要来自降压本身，了解各类降压药在安全性保证的前提下的降压能力，适应症，禁忌症很重要。主要降压药物选用的临床参考。??主要降压药物选用的临床参考?类别??适应证??禁忌症???强制性??可能???利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压痛风??妊娠???利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全，充血性心力衰竭??????利尿剂（抗醛固酮药）充血性心力衰竭，心肌梗死后??肾功能衰竭，高血钾????????β受体阻滞剂??心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠II-III度房室阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病周围血管病，糖耐量减低，运动员或经常运动者???钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，?颈动脉粥样硬化??快速型心律失常，充血性心力衰竭???钙拮抗剂（维拉帕米,地尔硫卓）心绞痛，颈动脉粥样硬化室上性心动过速II-III度房室阻滞，充血性心力衰竭???ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）??充血性心力衰竭，心肌梗死后，左室功能不全，非糖尿病肾病，糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄????ARB（血管紧张素受体拮抗剂）2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄????α受体阻滞剂??前列腺增生，高血脂??体位性低血压充血性心力衰竭??5．降压药的联合应用:现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：?利尿剂和β受体阻滞剂。?利尿剂和ACEI或ARB。?钙拮抗剂（二氢吡啶）和β受体阻滞剂。?钙拮抗剂和ACEI或ARB。?钙拮抗剂和利尿剂。?α受体阻滞剂和β受体阻滞剂。必要时也可用其他组合（即与包括中枢作用药，如α2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂组合；以及将ACEI与ARB联合应用），在许多病例中常需联用3至4种药。合并用药有二种方式：1）、采取各种药物的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量；2）、采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高患者的依从性。?特殊人群的降压治疗老年人欧美国家一般以≥65岁为老年的界限。中华医学会老年医学学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为≥60岁。老年人降压目标与年轻患者相同，即BP<140/90mmHg或更低水平(如能耐受)。老人降压治疗同样获益，但应逐步降压，尤其体质较弱者更应逐步降压。在治疗过程中，要注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。老年人常有危险因素存在，靶器官损害及心脑血管病等，常需联合用药。在选药时要兼顾到药物的副作用及患者的基本情况。大量随机化临床试验均已明确，各年龄段（<80岁）高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、ACE-I等抗高血压治疗。80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究，但是如果血压高，有多重危险因素存在仍应降压治疗，须医生根据需要拟定个体化方案进行。若原有的治疗方案有效且耐受性良好，则不应中断。冠心病伴发慢性冠心病的高血压患者进行降压治疗可以获益。联合用不同的降压药(包括钙拮抗剂)的益处可能与血压下降程度有关。有研究显示，最初血压<140/90mmHg和血压降至130/80mmHg左右或更低时具有一定益处。心梗存活患者早期应用β-阻滞剂、ACEI或血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)可降低心梗复发率和死亡率。心肌梗死后患者用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。稳定性心绞痛时首选β受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠状动脉综合征时选用β受体阻滞剂和ACEI。高血压合并冠心病者应避免使用钙拮抗剂，除非需要控制血压或心绞痛症状。心力衰竭症状单一者用ACEI和β受体阻滞剂；症状复杂的可将ACEI、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。舒张性心衰在有高血压病史的患者中较常见，预后不良。目前尚无证据显示何种降压药物更有优势。糖尿病对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治疗，2型糖尿病患者尤其应注意减重和限盐。目标血压应<130/80mmHg，而血压处于正常高值或出现微量白蛋白尿时即应开始应用降压药物进行治疗。为使血压达标，可以使用各种有效且耐受性好的降压药物。常需联用2种或2种以上的降压药物。现有证据显示：降压对肾脏具有保护效应——延缓肾脏损害的出现及进展。ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心脑血管事件有益，均可选用；其中ACEI、ARB是该类病人的常规首选药物，可保护肾脏，防止糖尿病肾病。慢性肾病高血压患者肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关。防止肾功能不全进展的两项基本要求：a)严格控制血压(<130/80mmHg，若尿蛋白>1g/d，则应更低)；b)降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常，为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物(包括袢利尿剂)。ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度患者须合用袢利尿剂。脑血管病在有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中的复发率，也可降低相关心脏事件的高发风险。降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益。目标血压应<130/80mmHg。临床试验证实，获益在很大程度上取决于血压下降本身，因此可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压。目前在ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂联用利尿剂和常规治疗或在这些治疗基础之上应用获得了较多的临床试验资料的药物。妊娠高血压女性患者降压药物的疗效和降压获益与男性相近。治疗目的是减少母亲的危险，但必须选择对胎儿安全的有效药物，鉴于ACEI和ARBs对妊娠妇女有潜在的致畸作用，因此应避免将其用于妊娠和计划妊娠的女性。高血压不严重时，可以选择口服（紧急情况可静脉用药）甲基多巴、拉贝洛尔、钙拮抗剂和β-阻滞剂(不常用)进行治疗。伴发肺水肿的先兆子痫患者可选用硝酸甘油。鉴于子痫前期血浆容量减少，因此这类患者不适宜进行利尿剂治疗。硫酸镁治疗惊厥有效。由于静脉注射肼苯哒嗪围产期不良反应过大，不再选用。高血压危象时，可静脉滴注硝普钠，但应避免长期使用(胎儿氰化物中毒)。低剂量阿司匹林可作为有早发子痫前期病史女性的预防用药。难治性高血压应用改善生活方式和至少3种药物治疗仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压。应将病人转至高血压专科进行治疗。分析难治性高血压的原因1.治疗方案依从性差2.改变生活方式失败：体重增加；大量酒精摄入(如:酗酒)3.持续服用升压药物(甘草片,可卡因,糖皮质激素,非甾体类抗炎药等)4.阻塞性睡眠呼吸暂停5.未察觉的继发原因不可逆或几乎不可逆的器官损害。以下原因所致的容量负荷过重：利尿剂治疗不足；进行性肾功能不全；高盐摄入；醛固酮增多症6.假性难治性高血压之原因:单纯诊室(白大衣)高血压；患者上臂较粗时未使用较大的袖带；假性高血压高血压的随访高血压的随访对于提高患者对高血压的认识，防治，血压达标很重要。高血压药物治疗流程表如下：高血压患者的自护理1、定期测量血压，每周应至少测量一次；2、治疗高血压应坚持“三心”，即信心、决心、恒心，只有这样做才能防止或推迟机体重要脏器受到损害；?3、定时服用降压药，不随意减量或停药，可在医生指导下根据病情予以调整，防止血压过分波动；?4、需要自备血压计及学会自测血压；5、除服用相关的药物外，还要注意劳逸结合、饮食合理、适当运动、保持情绪稳定、睡眠充足；?6、老年人降压不能操之过急，血压宜先控制在140——159mmHg为宜，逐渐降压至血压达标，以减少心脑血管并发症的发生；?7、老年人服用降压药时须要防止体位性低血压。可测立卧位血压预测；8、不需要严格禁止性生活：但是以下几种情况不宜进行性生活疲劳及情绪波动较大时不要立即进行房事酒后应禁止性生活若有头晕，胸闷等不适应停止性生活，并及时就医；?9.就医指征：降压药快服完；血压忽高忽低，血压波动大；出现眼花，头晕，恶心呕吐，视物不清，偏瘫，失语，意识障碍，呼吸困难，肢体乏力等即到医院就医。如病情危重，请求救120急救中心。
通常用体重指数［＝体重（kg）／身高（m2）］来衡量人的肥胖程度。体重指数＝20～24为体重正常；体重指数大于或等于25为超重；大于30则是肥胖。高血压防治中应关注的几个问题
全网发布：2011-12-2315:40?发表者：戴小华?2825人已访问
???高血压病是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性的心血管综合征，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患。为了降压达标，最大限度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险，需干预所有其他的可逆性危险因素，并适当处理同时存在的各种临床情况，并联合中医药进行综合治疗。临床在防治高血压的过程中，应关注以下的一些问题。
1?关注隐匿性高血压与非杓型高血压
???隐匿性高血压是指诊室血压正常，但动态血压或家庭自测血压升高。研究显示，在未经治疗的高血压患者中隐匿性高血压的发生率约为8%-20%，在接受降压药物治疗的患者中则可高达50%。近年研究显示，隐匿性高血压患者发生心脑肾等靶器官损害的风险显著高于血压正常者。隐匿性高血压的危害不仅仅在于血压升高本身，还可影响到降压疗效评估的准确性。有研究证实，接受降压药物治疗后诊室血压已达标的患者中，30%-50%患者的动态血压仍然高于目标值。因此积极推广动态血压监测和家庭自测血压的应用有助于提高隐匿性高血压的检出率并制定相应的干预措施。
???人体血压的昼夜节律性是血压的重要参数之一。1988年，O，Brien首次报道正常血压呈杓型变化（夜间血压较日间下降百分率10-20%），而夜间血压不降低为非杓型（夜间血压下降不足10%），降低过度为超杓型（夜间血压下降大于20%），不降反升为反杓型（夜间血压高于日间血压）。调查发现，健康人群中非杓型血压节律的比例不足10%，而高血压患者、高龄患者以及糖尿病及肾脏疾病的患者，有高达50%左右的患者表现为非杓型昼夜节律。近年来很多研究提示，血压的昼夜节律特征可能是独立于血压水平之外的重要危险因素，与高血压患者靶器官损害的风险密切相关。非杓型高血压患者发生卒中、左心室肥厚、微量白蛋白尿及心血管死亡风险均数倍于杓型高血压患者。因此，在临床实践中我们需要重视对非杓型高血压的检出并给予合理的干预。
2?重视并有效控制“H型”高血压
???人体血中的同型半胱氨酸（Hcy）水平在10μmol/L以上称为高Hcy血症或血浆Hcy水平升高。一项6城市研究数据显示，我国成年高血压患者中伴有高Hcy血症者约占75%（男性占91%，女性占60%）。这类伴有高Hcy血症的原发性高血压定义为“H型”高血压。研究证明，“H型”高血压患者心血管事件发生率较单纯存在高血压的患者高出约5倍，较正常人高出25-30倍。“H型”高血压患者的两种危险因素——高血压和高Hcy血症，在导致心血管事件上存在明显的协同作用。
???“H型”高血压的治疗应在降压的同时降低Hcy水平，补充叶酸可以有效降低高Hcy血症患者的Hcy水平。越来越多的证据显示，补充叶酸降低Hcy能够显著降低脑卒中的发生及复发风险，因此同时控制高血压和高Hcy血症是预防我国脑卒中高发的重要措施和有效策略。一些大型临床研究发现，ACEI类降压药物和叶酸在降低心血管事件上具有显著的协同作用。
3??注重特殊人群的个体化治疗
???年龄≥65岁，收缩压≥140mmHg且舒张压<90mmHg定义为老年单纯收缩期高血压，其具有低肾素、低交感活性及高容量、高排出量的特点，临床以利尿剂及钙拮抗剂为主，可有效降低单纯收缩期高血压。但对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，α受体阻滞剂亦可以应用，同时注意防止体位性低血压等不良发应。
???以舒张期高血压为主的患者多发生于中青年，特点是收缩压增高不明显，而舒张压过高、脉压缩小。其原因是患者的交感神经和肾素-血管紧张素系统的活性异常亢进，导致动脉痉挛、血管阻力增高，故降压药选择应以ACEI或ARB类为主，合用小剂量的噻嗪类利尿剂效果更佳。若心率过快，且有强适应症，还可适量合用β-阻滞剂。
???2010年修订版《中国高血压防治指南》对特殊人群的防治中增加了儿童高血压章节，鼓励从儿童教育入手培养健康的生活方式，以及早发现易患儿童。目前我国儿童和青少年高血压的患病率在直线攀升。若出现高血压临床症状、糖尿病、靶器官损害、生活方式干预6个月后无效者，应予以药物治疗。从单一用药、小剂量开始。ACEI或ARB和CCB通常作为首选用药。
???妊娠合并高血压的患病率不断上升，已经达到5%～10%。妊娠高血压多见于孕20周后，尤其是孕32周后，水肿、血压升高、蛋白尿是三大典型症状。若血压高于150/100mmHg，应接受药物治疗，降压目标为130～140/80～90mmHg。用药需谨慎，常用的静脉降压药物有拉贝洛尔和硫酸镁；口服药物包括β-阻滞剂、阿米洛利、肼屈嗪或CCB等。妊娠期间禁用ACEI或ARB。
???我国继发性高血压的患者数占高血压总人数的5%～10%。对于初诊高血压患者、年轻高血压患者和血压波动幅度大的患者，应仔细筛查有无继发性高血压。常见的继发性高血压有肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等。与原发性高血压需要终身服药不同，继发性高血压患者若能将病因去除，是可以治愈的。
4??不可忽视中医药在高血压防治中的重要作用
???尽管目前中医药在降压疗效方面无法与目前常用的抗高血压药物相比，但中医药仍然有可能在高血压防治方面发挥积极的作用。高血压病机可归纳为阴阳失调，痰瘀互结。一般早期以阴阳失调为主，中期以痰瘀互结为重，发展至后期，出现中风、冠心病、心衰和肾病、肾衰，则痰瘀互结、凝滞尤甚。
???高血压的常见证型主要为肝阳上亢、气滞血瘀、阴虚阳亢、阴阳两虚、痰湿中阻、气血亏损、肾阴不足，可分别选用平肝潜阳、理气活血、滋阴潜阳、调补阴阳、化痰祛湿、益气补血、调理心脾、滋阴补肾之天麻钩藤饮、血府逐瘀汤、杞菊地黄汤、左归丸、右归丸、半夏白术天麻汤或归脾汤辨证使用。
???目前有明确降压作用的单味中药和有效成分有汉防己(含汉防己甲素和异汉防己甲素)、白花前胡(前胡丙素)、钩藤(钩藤总碱)、葛根(葛根素)、罗布麻、小蘖碱、莲心碱、淫羊藿、杜仲、野菊花、莱菔子等。具有降脂、抗动脉粥样硬化作用的中药主要有活血化瘀类，如蒲黄、丹参、赤芍、川芎等的成分和提取物及大黄蛰虫丸等；除湿化浊、祛痰散结类，如泽泻、决明子、大蒜等。
???中医药在防治高血压靶器官损害方面具有一定的优势。应以中医传统理论为指导，遵循辨证和辨病相结合，宏观辨证和微观辨证相结合，传统中医理论和现代中药药理研究相结合的原则，在辨证施治、调整阴阳的基础上重视活血化瘀、祛痰降浊药物的应用。主要选用活血、化痰中兼有扩张血管、改善微循环和降脂作用的药物，如丹参、川芎、红花、赤芍、苏木等。
25
|
|
