颈源性疼痛机制与治疗
全网发布：2011-06-2319:36发表者：林建(访问人次：2547)
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南京鼓楼医院?林建
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一、颈源性颈肩背痛的发病机制
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一如腰椎间盘退变，腰椎小关节退变和腰部肌筋膜韧带病变可以引起腰骶臀腿痛，颈部的椎间盘小关节和肌筋膜韧带病变可以引起颈肩上背部和上肢的疼痛。南京市鼓楼医院疼痛科林建
颈椎间盘突出物、局部增大的黄韧带和骨性赘生物对颈脊神经根干的压迫是一组重要原因。但是同样具有影像学上颈椎间盘突出物局部增大的黄韧带和骨性赘生物对颈脊神经根干造成明显压迫而没有临床症状的也时有发现。另一方面没有上述明显的影像学改变确有严重持久的颈肩臂痛的患者也有相当大的比例。针对后面一组现象，最近十年来的研究提出退变椎间盘纤维环上新生的感受痛觉神经纤维以及交感神经的介入是重要的原因，它们在有压迫和没有明显压迫的情况下都是颈椎源性疼痛的重要致痛机制。以颈椎间盘退变为例，颈源性颈肩背痛的发病责任间盘依次为C56、C45和C67。
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二、颈源性头痛的发病机制
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挪威神经科医生Sjaastad于1983年在《头痛》杂志上首次提出“颈源性头痛”(Cervicogenic?headache,?CEH)的概念，又于1990年及1998年提出颈源性头痛定义和诊断标准。1、颈部症状和体征（1）以下情况头痛加重：颈部活动和（或）头部维持于异常体位时；按压头痛侧的上颈部或枕部时。（2）颈部活动范围受限；（3）同侧的颈、肩或上肢非根性痛，或偶有上肢根性痛。2、诊断性麻醉阻滞可明确诊断；3、单侧头痛，不向对侧转移。??
他提出头痛是由颈枕部和/或肩部组织的器质性或功能性病损所致的，慢性通常是单侧性的头部疼痛，是一组综合征，疼痛性质是牵涉痛，诊断性麻醉阻滞是颈源性头痛诊断标准之一。患者多表现为枕区疼痛，可放射至患侧头顶和颞部、额部等。头痛可表现为一侧，或者两侧交替出现。少部分患者伴有视物模糊、耳部不适和耳鸣等症状。患者多伴有颈部僵硬感，头颈部活动或持续固定头颈位置时头痛加重。
而国际头痛协会在2004年的头痛疾患分类标准第二版中将第一版中颅颈肌紧张头痛和挥鞭伤头痛以及咽后腱炎头痛从颈源性头痛中分离出来。形成一个狭义的颈源性头痛标准。
颈上段椎间盘突出、局部增大的黄韧带和骨性赘生物以及颈枕部肌筋膜对构成枕大神经枕小神经以及第三枕神经的颈脊神经的压迫是一组重要原因。但是没有上述明显的影像学改变却有严重持久的头痛或头颈肩臂痛的患者也有相当大的比例。
我们在采用射频颈椎间盘成型术治疗颈椎间盘突出症相关的上肢根性痛时多次在治疗中刺激椎间盘而诱发了头面部疼痛，而这些疼痛是患者原先有过而且大多现在仍然时有发生甚至持续感受到的。在成型术后，疼痛有短暂或长久消失。经反复观察和查阅文献，我们认为颈椎间盘退变的纤维环和后纵韧带内有与头痛相关的神经构造。
解剖学发现，颈交感神经节发出纤维与C2~6颈神经的相应脊膜支吻合形成窦椎神经经椎间孔分布到椎管内和椎间孔周围组织，包括后纵韧带。而免疫组化研究证实不仅是后纵韧带而且椎间盘上分布有大量的感觉神经和交感神经纤维。顾韬（2008年）发现实验兔颈后纵韧带上大量的交感神经节后纤维主要呈互相交叉的网络状分布，且在椎间盘区的分布十分密集。在解剖学上已知窦椎神经进入椎管后在椎间盘区分别向上向下发出上升支和下降支并向远处和深层延续成网。在正常生理条件下交感神经和感受疼痛的感觉神经功能上不交叉。但是在神经损伤后两者不仅通过交感的牙生发生解剖上的藕联，而且通过交感递质的影响发生化学藕联。交感神经通过释放神经肽Y等胺类递质使感觉神经释放更多的P物质而加剧疼痛刺激。颈椎间盘纤维环外环和后纵韧带上的交感神经纤维不仅是颈源性颈肩臂痛的神经基础，也是颈源性头面痛的神经基础。
在颈源性头痛的发生机制中，还有三叉神经的参与。Bogduk认为高位颈神经（C1-C3）所支配的结构有环枕和环枢关节C23和C34关节突关节、间盘以及相关肌肉筋膜等发生病损时通过上述高位颈神经传入纤维之间及其与三叉神经的中枢会聚使中枢误认为头痛，即颈源性头痛是一种牵涉痛。而三叉神经眼支与高位颈神经可发生最大程度的会聚所以颈源性头痛常出现在额部。我们临床上看到颈源性头痛大多与颈4以上颈椎退变有关。但是，我们在为C56、C67和C45这些与颈肩臂痛关系密切的颈椎间盘进行射频治疗时，也有多次诱导出原有的头痛并在射频成型术后得到了较为持久的缓解。无独有偶，德国骨科医生Diener（2007年）也报道了同样的发现。不过C56、C67和C45这些低位颈椎间盘纤维环和后纵韧带与三叉神经是否有会聚还没有证据。但是由于脊髓神经和交感神经的联系有网络化特征，颈上段和下段这种网络不可能是分离的，所以和三叉神经的会聚也应该表现为颈上段较为明显，颈下段逐渐弱化。
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三、颈源性疼痛常用治疗方法
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本文提到的颈源性疼痛常用治疗方法，也是麻醉科疼痛科医生擅长的治疗方法。
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（一）常规药物治疗非甾体类抗炎药和肌肉松弛药、三环抗抑郁药。
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（二）???????注射疗法和针刀治疗
在相应的病灶区和神经周围注射麻醉镇痛消炎药物，有明显的诊断作用，同时又可起到止痛、缓解局部肌肉痉挛等治疗性作用。无论是急性发作期还是慢性期，注射治疗都是缓解疼痛的有效手段。针刀治疗则有局部微小切割和松解作用，有时和注射部位一致，分别或同时治疗因医师经验而定因病情而定。
1.颈椎横突旁注射（可用针刀治疗）对于局部有压痛的患者尤为适用。
在第2颈横突穿刺注射麻醉镇痛消炎药物，对多数颈源性头痛患者具有良好治疗效果。在第5第6颈横突穿刺注射麻醉镇痛消炎药物，对多数颈源性颈肩臂疼痛患者具有良好治疗效果。第2颈横突穿刺注射的药液在横突间沟扩散可流到第1、3颈神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛和稳定神经反应性的作用。同理也适合下段颈椎的注射治疗。2.节突关节表面注射
颈椎颈23关节和颈34关节突关节表面注射（可用针刀治疗）对于局部有压痛的头痛患者尤为适用。同理颈椎颈4-7关节突关节表面注射（也可用针刀治疗）对于局部有压痛的颈源性颈肩臂疼痛患者尤为适用。
3.上项线枕大枕小神经周围注射（可用针刀治疗）对于急性发作疼痛剧烈且上项线有压痛的患者尤为适用。
4.?颈部硬膜外腔注射对多数颈源性颈肩臂疼痛患者具有良好治疗效果，对多数颈源性头痛患者也具有良好治疗效果。5.颈部硬膜外腔置入导管连续注射，治疗效果更加持久。
（三）颈神经射频毁损治疗1.颈神经后内侧支射频热凝术在关节突关节外侧和横突的结节间沟处穿刺。国际上通常在X线透视下将穿刺针分别刺到关节突关节外侧下1/2附近和第二颈椎横突的结节间沟，分别行射频热凝治疗。为提高疗效，Bogduk提出针宜自上斜向下穿刺，使电极与关节处于正切位，而与神经平行，温度宜选择90°，连续加热时间为60秒。这种治疗方法治愈率约40％，远期效果差。为了提高治疗效果常有医师再在针内注射6%酚水溶液或酒精。我们采用两根电极平行刺入，双极射频，提高了一次治愈效果。此前应先行同部位局麻药阻滞，有效才会做射频。2.上项线枕大神经、第三枕神经和枕小神经脉冲射频和标准射频治疗
3.颈椎间盘射频成型术也即间盘纤维环和后纵韧带涉痛神经毁损术。
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动物实验和颈椎手术与微创治疗临床经验提示，颈源性疼痛患者退变的颈椎后纵韧带和椎间盘上分布有大量的感觉神经和交感神经纤维。射频治疗可以在不开放手术的条件下对这些涉痛神经纤维定位热凝毁损灭活。从而消除颈源性疼痛。在明确了颈源性疼痛中交感神经和感觉神经纤维的耦合作用以及感觉神经和三叉神经的会聚机制后，采用射频治疗的作用机制问题就比较明确了。
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