颈部疾病,刘庆国

颈部疾病厦门医学高等专科学校刘庆国颈部疾病学习要点掌握：甲亢的手术指征与手术禁忌证。熟悉：甲亢术前准备的方法、术后常见并
发症的处理。了解：单纯性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺肿瘤的诊断与处理。甲状腺结节的诊断与鉴别。第一节甲状腺外科解剖和生
理甲状腺位于甲状软骨下方、气管两旁，由峡部和左右两个侧叶构成。甲状腺被以两层包膜，内层为甲状腺固有包膜，很薄
，紧贴腺体包绕甲状腺；外层被膜又称甲状腺外科包膜，包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨上，作吞咽动作时甲状腺能随之上下移动。两层被膜间
结缔组织疏松，手术时分离在此两层被膜间进行。成年人甲状腺重约30克，正常情况下，不容易看到或触摸到甲状腺。甲状腺功能第二节
单纯性甲状腺肿病因甲状腺素原料（碘）缺乏缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要因素。甲状腺素需要量增多青春期、妊娠期
或哺乳期，甲状腺素的需要量增多，机体对碘需求相对不足，形成暂时性甲状腺肿大。这种生理性甲状腺肿在成年或妊娠结束后改善。甲状腺素合
成或分泌障碍例如久食含有硫脲的萝卜、白菜等，阻止甲状腺素的合成或合成甲状腺素的酶先天性缺乏，均可导致血中甲状腺素减少，引起甲状
腺肿大。结节状甲状腺肿(大体)临床表现治疗甲状腺功能亢进简称甲亢。按其病因可分为：原发性甲亢：是一种自身免疫性疾病
，腺体弥漫性肿大，常伴有眼球突出，此种类型为最常见，20~40岁以上多见。继发性甲亢：是指结节性甲状腺肿功能紊乱继发甲亢，年龄多
在40岁以上，结节性肿大，两侧不对称，无突眼，易出现心脏损害。高功能腺瘤：即腺体内单发自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈
萎缩样改变，无突眼，临床少见。手术适应证手术禁忌证术前准备1.测定基础代谢率(BMR)清晨患者安静、空腹时测定血
压、脉率。计算公式为：基础代谢率＝（脉率＋脉压）－111。正常值为±10％＋20％～30％为轻度甲亢
＋30％～60％为中度＋60％以上为重度术前必须将BMR控制至+20%以下。2.术前检查3.药物准备术前准备
的重要环节（1）硫氧嘧啶类药物加碘剂（2）普萘洛尔完成术前准备的指标术中注意事项和术后处理术中注意事项和术后处理术后并
发症的防治1.呼吸困难2.甲状腺危象3.喉上神经损伤4.喉返神经损伤5.甲状旁腺损伤第四节甲状腺炎一
、亚急性甲状腺炎患者以女性多见，年龄多在30~40岁。是颈前肿块和甲状腺疼痛的常见原因。临床表现诊断治
疗泼尼松每次5mg，每日4次，2周后减为半量，用药1~2个月。同时加服甲状腺干制剂效果较好。抗生素无效。二、慢性淋巴
细胞性甲状腺炎桥本氏甲状腺炎甲状腺萎缩(大体)临床表现治疗长期服用甲状腺干制剂，每日120~180mg。一般不宜手术
切除。第五节甲状腺肿瘤一、甲状腺腺瘤为最常见的甲状腺良性肿瘤。病理上可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。
前者多见且有完整包膜，后者少见并不易与乳头状腺癌区别。本病多发于40岁以上妇女。甲状腺滤泡状腺瘤(大体)二、甲状腺癌
病理可分为4种类型1.乳头状腺癌约占60%，多见于21～40岁女性，恶性程度低，80%以上为多中心性，约1/3可累及双侧腺
体，较早有颈淋巴结转移，但预后较好。2.滤泡状腺癌约占20%，多见于50岁左右妇女，中度恶性，增长较快，易侵犯血管，相当部分
病人可经血运转移到肺、肝、骨、脑等器官，而淋巴转移仅占10%，预后欠佳。甲状腺乳头状腺癌(大体)临床表现诊断治
疗术后的辅助治疗该病主要是由单发的甲状旁腺腺瘤所引起，少数见于甲状旁腺增生、多发腺瘤或腺癌。病变的甲状旁腺分泌过多的甲状旁腺素
，使破骨细胞的作用增强，磷酸钙自骨质脱出，血中钙和磷的浓度增高，同时因肾小管抑制磷的再吸收，而促进钙的再吸收，最终使血钙持续升高血
磷降低。临床表现诊断治疗应手术治疗。若是甲状旁腺腺瘤，只要切除即达到目的。如是癌肿则连同同侧甲状腺一并切除
。若是增生，需切除3个半的甲状旁腺。一、颈部肿物的鉴别诊断颈部肿块可以是颈部或非颈部疾病的共有表现，其中
恶性肿瘤、甲状腺疾病及炎症、先天性疾病和良性肿瘤分别占颈部肿块的1/3。非甲状腺肿块多于甲状腺肿块；非甲状腺肿块中肿瘤又占多数；
肿瘤中转移性肿瘤多于原发性。引起颈部肿块常见疾病有以下几种：1.肿瘤2.炎症急慢性淋巴结炎、淋巴结结核、涎
腺炎、软组织化脓性感染等。3.先天性畸形甲状腺舌骨囊肿或瘘、胸腺咽管囊肿或瘘、囊状淋巴管瘤、颌下皮样囊肿等
。诊断1.病史了解肿物出现时间、生长速度、局部和全身症状。比如儿童期出现并生长慢之肿物，考虑为畸形。
肿物仅有数天伴有红肿热痛和全身发热不适者，考虑为炎症。无痛性肿物，进行性增长考虑为肿瘤。2.体格检查⑵辅助检查：
细针穿刺吸取组织作细胞学检查，但搏动性肿物应禁忌，以免出现难于控制的大出血。B超或CT检查能较全面了解肿物性质、大小及与邻
近组织关系。胸部X线检查，可排除与颈部肿物相关的胸部疾病。X线胃肠道钡造影，可排除与颈部肿物相关的胃肠道疾病。
颈动脉造影有助于颈动脉瘤的诊断。二、常见的颈部肿块1.慢性淋巴结炎2.颈部转移性肿瘤3.恶性淋巴瘤(含霍奇金
病、非霍奇金淋巴瘤）三、甲状舌管囊肿甲状腺结节的鉴别诊断和治疗原则鉴别诊断方法3.未分化癌约占15%，多见于70岁左右
老人，发展迅速，约50%早期便有颈淋巴结转移和侵犯气管、神经、食管以及经血运向肺、骨等转移。预后不良，平均存活期3~6个月，一年存
活期仅在15%以下。4.髓样癌少见，仅占5%~7%。发生于滤泡旁细胞，可分泌大量降钙素，有明显的家族史，属中度恶性，早期可转
移到颈淋巴结或经血运到肺。甲状腺内肿块，质硬、表面不光滑、肿块固定、吞咽时移动范围小。未分化癌还有增长迅速、侵犯周围组织的特性
。晚期有声嘶、呼吸及吞咽困难、Horner综合征。侵犯颈丛神经出现耳、枕、肩等处疼痛。局部淋巴结及远处脏器转移出现相应表现。颈
淋巴结转移在未分化癌发生较早。有的病人甲状腺肿块不明显，因发现转移灶而就医时，应想到甲状腺癌的可能。髓样癌有家族史者应排除Ⅱ型多发
性内分泌腺瘤综合征的可能。髓样癌因肿瘤产生5-羟色胺和降钙素，病人出现腹泻、心悸、颜面潮红、低钙血症。甲状腺肿块坚硬而不光滑，活
动度差，颈淋巴结肿大，伴有压迫症状者应高度怀疑甲状腺癌。存在多年的甲状腺肿块近期增大迅速，应高度警惕甲状腺癌。辅助检查主要有B
超、甲状腺核扫描、细针穿刺细胞学检查、术中病理学冰冻切片检查等。首选是手术治疗。放射性131I治疗、外部放射治疗、内
分泌治疗均属手术后辅助性治疗。肿瘤局限于一侧腺体者，作患侧全切加峡部全切，对侧腺体也应作大部切除术。有颈淋巴结转移时，
作保留颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌的颈淋巴结清扫术。乳头状腺癌和滤泡状腺癌术后服用甲状腺素，以预防甲状腺功能减退和抑制TSH，抑
制甲状腺癌的生长；可用甲状腺干制剂每日80～120mg，或左旋甲状腺素片每日100μg。通过定期测血浆T4和TSH调整药量；滤泡
状腺癌使用131I治疗，对原发癌、局部复发癌和远处转移灶均有作用；甲状腺髓样癌对化疗、放疗和内分泌治疗均不敏感，关键在于手术的彻
底性；未分化癌术后加外照射治疗。如已有淋巴结转移，作颈部淋巴结清扫术。第六节原发性甲状旁腺
功能亢进原发性甲旁亢包括无症状型及有症状型2类。无症状型仅有骨质疏松和血钙增高。有症状型多见，分为三型∶①I型（骨型）：最为
多见，由于骨骼广泛脱钙，表现为下肢关节或骨痛，每于站立或行走时加重。久之会出现肢体弯曲、身体变矮、病理性骨折；②Ⅱ型（肾型）：主要
表现为肾结石，引起肾绞痛、血尿、尿路感染和肾功能损害；骨膜下骨质吸收是本病特点；③Ⅲ型（混合型）：表现有骨骼改变及尿路结石。其他
症状有食欲下降、腹胀便秘、恶心呕吐，主要是因为血钙增高引致神经肌肉的应激性减低，胃肠蠕动减弱所致。同时高血钙会引起胃泌素增加，发生
十二指肠球部溃疡。当钙盐沉积于胰管内，还可出现胰腺炎。上述临床表现加血钙值>3.0mmol/L，血中血磷值<0.65~0.97m
mol/L，碱性磷酸酶增高和24小时尿钙排出量增加。B超及CT检查也有帮助。第七节颈部肿块（1）原发性肿瘤：良性的有甲状腺
腺瘤、舌下囊肿和血管瘤。恶性肿瘤有甲状腺癌、恶性淋巴瘤、涎腺癌。（2）转移性肿瘤：原发病灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵膈、
乳腺、胃肠道等处。颈部肿块较容易发现，但要明确其性质和寻找原发病灶常非易事，着重于部位、病史、临床表现和必要的辅助检查，并
进行综合分析才能作出正确诊断。⑴局部检查：恶性肿瘤生长较快、肿块质硬、活动性差、不光滑。良性肿瘤表面光滑
、活动度好、生长较慢。炎症性肿物有红肿热痛的表现，如有波动感则形成脓肿。颈动脉瘤肿块表现为扩张性搏动并有震颤。
甲状腺肿块可随吞咽上、下活动。甲状腺舌管囊肿位于颈部正中，随舌的伸缩而上、下活动。很常见，多继发于头、颈、颜
面及口腔的感染灶。肿大淋巴结多位于颌下、颈下或颈侧区域，有轻压痛，中等硬度，表面光滑，活动度好，一般无全身症状。如能找到原
发病灶，诊断并不困难，若未能找到原发灶，则要随诊，观其变化。常须与颈淋巴结核、恶性淋巴瘤、颈部转移肿瘤鉴别，必要时可作肿大
淋巴结的病理活检。慢性淋巴结炎本身不需治疗，重点是治疗原发炎症灶。测T3、T4，了解甲状腺功能状态；颈部X线照片，
了解气管有无受压或移位；心电图检查；测定血清钙和磷；必要时作喉镜检查，了解声带活动情况。用法：先服用硫氧嘧啶类药物
2～4个月，至甲亢症状基本控制后，再开始服用碘剂；常用复方碘化钾溶液（卢戈溶液），每日3次，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此类
推，至每次16滴并维持至手术日。碘剂的作用：抑制蛋白水解酶，减少球蛋白的分解，逐渐抑制甲状腺素的释放，控制甲亢症状。
注意事项：碘剂仅抑制甲状腺素释放，不能抑制其合成，一旦停药，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，诱发更严重的甲亢症状，所以
不准备手术的病人不应用碘剂；碘剂还可以减少甲状腺的血流，使腺体缩小变硬，便于手术。适应证：用硫氧嘧啶类药物副作用较大、或
对碘过敏、或经上述药物处理后心率仍在90次／分以上者，可服用普萘洛尔行术前准备。用法：初始剂量为每日60mg，每6小时1次，逐日增
加至每日160mg,服药4～7日后脉率可降至正常，即可手术。注意事项：鉴于普萘洛尔半衰期小于8小时，故术前需1～2小时需服
药1次，术后继续服药4～7日普萘洛尔。脉搏稳定于每分钟90次以内；BMR在+20%以下；病人情绪稳定；睡眠质量好且体重增
加。切除腺体以80%~90%为宜，即每侧残叶约患者拇指末节大小。腺体切除过多易发生术后甲状腺功能低下，切除过少则可能术后复发
。术中应注意保留腺体基底背面包膜，有助于防止神经及甲状旁腺的损伤。术后严格观察呼吸、脉搏、体温、血压及伤口引流和渗血情况。继
续服用复方碘溶液并逐日减量，即由每次16滴每日3次开始，遂减至每次3滴止，共服用2周左右。为最多发、最危险的并发症，多发
生在术后24小时内。原因及处理：①血肿压迫气管：出血来于手术野创面，一旦出现应立即拆除手术缝线，清除血肿重新止血；②喉头水
肿：多由插管麻醉及手术操作刺激所引起。肾上腺皮质激素的静脉滴注和雾化吸入可缓解，严重病例行气管切开；③气管塌陷：是切除大部分甲状腺
后，已经软化的气管壁失去支持而引起，应紧急行气管插管，一般几天后周围组织可支撑气管。多在术后12～36小时内发生，原因是术前准备
不足、甲亢症状未能很好控制，或手术适应证选择不当，术后甲状腺素过量释放引起肾上腺素能兴奋。临床表现为高热、脉速（120～140次
/分）、血压增高、烦燥或昏迷。个别有呕吐、腹泻等消化道症状。治疗重点是降低血中甲状腺素浓度，预防和治疗并发症。一般应急措施：
包括应用镇静剂、物理或药物降温、吸氧、维持水电解质及酸碱平衡、营养支持等；阻断甲状腺素的合成：首选丙基硫氧嘧啶口服，每次200～
300mg，神志不清者经鼻饲管给药；抑制甲状腺素释放：复方碘化钾溶液10ml或碘化钠1g，稀释于10％葡萄糖液500ml中静脉滴
注；地塞米松每日30~50mg，分次静滴；降低周围组织对甲状腺素的反应：普萘洛尔20～80mg口服加入葡萄糖溶液中静脉滴注，每4
～6小时1次，危急时普萘洛尔5mg；吸氧及对症处理高血压。损伤外支出现音调降低，损伤内支饮水时会有误咽，前者源于声带松弛
，后者源于喉黏膜感觉丧失。预防措施包括分离结扎甲状腺上动、静脉时应紧贴腺体上极。永久性损伤是由于术中切断、结扎喉返神经所致
。暂时性损伤是由于钳夹、牵拉、血肿压迫、炎症粘连所致。经理疗、神经营养药物治疗后，多数于半年内可恢复。一侧的喉返神
经损伤仅是声嘶或发音困难，若两侧损伤则可出现呼吸困难甚至窒息。预防措施在于手术中注意保护腺体后基底膜部分的完整，甲状腺残创
面作缝合时不能过深，否则易缝扎喉返神经。若作局麻或颈浅丛神经阻滞麻醉，可随时了解病人发音情况，有利于预防喉返神经的损伤。甲
状旁腺被误切、挫伤或挤压伤后，可在术后出现甲状旁腺功能低下。临床表现为口唇麻木、四肢抽搐，处理主要是补充钙和维生素D3。口服双氢速
甾醇（DT10）油剂，能明显提高血中钙含量，降低神经肌肉的应激性。如果术中已发现甲状旁腺被切除，可立即将其植入胸锁乳突肌内，有一定
的治疗效果。发病前1～2周常有病毒性上呼吸道感染史，甲状腺突然肿胀、变硬、吞咽受限及疼痛，个别有向耳颞处放射。多始于一侧
腺叶，很快扩展至另侧。可有发热、血沉加快，病程1~3个月不等。有上呼吸道感染史在前，病后短期内有基础代谢轻度升高，源于甲状
腺滤泡破裂所致。但甲状腺摄取131I量显著降低，这种分离现象有助于诊断。也可通过泼尼松实验治疗。多见于中年妇女。是甲状腺肿
合并甲状腺功能减退最常见的原因。又称桥本（Hashimoto）甲状腺炎，属自身免疫性疾病。腺体组织中有大量淋巴细胞浸润并形成淋
巴滤泡。血清中可检出抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒抗体及抗甲状腺细胞表面抗体等多种抗体。甲状腺弥漫性、对称性、无痛性肿大
，质硬、表面光滑、多伴有甲状腺功能减退的表现。血清T3、T4水平低下，TSH偏高，基础代谢率降低，131I摄取量减少，穿刺细胞学检
查可确诊。临床表现甲状腺上圆形或椭圆形结节，多为单发，质稍硬、边缘清、无压痛，表面光滑，可随吞咽上下移动。大部分病人无自觉症
状，腺体增长缓慢。当腺瘤囊壁血管破裂发生囊内出血时，可在短期内迅速增大，此时可有局部疼痛。若短期内进行性肿大，质地变硬，活动受限并
有声嘶，则应考虑有恶变可能，该病恶变率为10%。高功能腺瘤合并甲亢的发生率为20%。应早期行患侧甲状腺大部或部分切除术，
要彻底完整切除瘤体并常规立即作冰冻切片检查，以明确有否恶变。治疗甲状腺癌是甲状腺最常见的恶性肿瘤，约占全身肿瘤的1%。绝
大部分源于滤泡上皮细胞。甲状腺的血液供应丰富，主要由两侧之甲状腺上、下动脉供血，其分别是颈外动脉和锁骨下动脉
的分支。甲状腺共有三条静脉，上、中静脉汇入颈内静脉，下静脉汇入无名静脉。甲状腺的淋巴液流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。
喉上神经来自迷走神经，与甲状腺上动脉伴行，在甲状腺的上极分为内支和外支；内支为感觉支，分布在喉粘膜上，外支为运动支，支配
环甲肌，使声带紧张。喉返神经也来自迷走神经，支配声带运动；一侧损伤可引起声音嘶哑，两侧受损则声带麻痹。甲状腺有合成、贮存和分泌甲
状腺素的功能。甲状腺素在血中与血清蛋白结合，90%为四碘甲状腺原氨酸(T4)，10%为三碘甲状腺原氨酸(T3)。甲状腺素主要作用
包括：①增加全身组织细胞的氧耗及产热；②促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；③促进机体的生长发育及组织分化。甲状腺素的功能是受下丘
脑、垂体前叶及其分泌的促甲状腺素(TSH)调节。促甲状腺素可促进甲状腺素的合成和分泌，促甲状腺素的分泌又受血液中甲状腺素浓度的影响
。因碘缺乏而致的血中甲状腺素浓度下降时，可引起促甲状腺素分泌增加，促甲状腺素又进一步促进甲状腺的增生肥大和功能上的改变。血中甲状腺
素的浓度增加到一定程度后，又能抑制促甲状腺素的分泌。甲状腺肿大仅有甲状腺肿大而无甲亢等其他表现是单纯性甲状腺肿的重要特征。
初期为弥漫性肿大，甲状腺的轮廓仍可辨认，质软、光滑。一旦形成结节，则在肿大甲状腺体一侧或两侧可触摸到大小不等、软硬不均的结节或囊肿等。压迫症状压迫气管可致气管移位或狭窄；长时间受压可致气管软化；压迫食管，影响吞咽；压迫颈静脉，可使面部青紫肿胀；若喉返神经受压，引起声嘶，颈交感神经受压引起霍纳(Horner)综合征。随着食用加碘盐的推广，目前单纯性甲状腺肿新发病例已少见。20岁以前的弥漫性甲状腺肿大不宜手术。给予小量甲状腺素，抑制垂体前叶促甲状腺素分泌，则可缓解。口服甲状腺干制剂30~60mg，每日2次，3～6个月为一疗程。下列情况应手术治疗：①有气管、血管或食管压迫者；②巨大的肿大腺体已影响患者生活质量者；③继发甲亢或疑有恶变者。第三节甲状腺功能亢进的外科治疗（1）中度以上的原发性甲亢，经系统药物治疗后复发者；（2）继发性甲亢；（3）高功能腺瘤；（4）腺体较大，有压迫症状；（5）妊娠6个月以内，并有以上指征之一者。症状较轻或年龄较小的青少年。年龄较大伴有严重的心、肺、肝、肾等疾病，不能耐受手术者。特别强调作好充分的术前准备。