概述定义呼吸困难（dyspnea）指患者的某种不同强度、不同性质的空气不足、呼吸不畅、呼吸费力及窒息等呼吸不适感的
主观体验，伴或不伴呼吸费力表现，如张口呼吸、鼻翼扇动、呼吸肌辅助参与呼吸运动等，也可伴有呼吸频率、深度与节律的改变。病因及分类
鉴别诊断原则系统：除呼吸系统外，应考虑循环、神经、运动、血液系统
的病变可能。有序：应先注意排查危险生命的急症，如急性心肌梗死、急性心衰、气胸、肺栓塞、气管内异物等，再进行其他疾病的鉴别。快捷
：尽快判断是否为危及生命的急重症，快速完善神志、血压、血氧饱和度等评估。准确：在系统查体基础上，力求准备判断呼吸困难性质及程度，
尽早针对呼吸困难病因治疗。急诊处理目标简易步骤1.大动
脉搏动是否存在：心肺复苏。2.有无上呼吸道梗阻（肿瘤、异物、水肿等）表现：解除梗阻或气管插管3.是否为张力性气胸:给氧、尽快胸
腔穿刺减压。4.是否有大量误吸表现（口腔大量食物或液体，呼吸时有咕噜声）：给氧、负压吸引，可气管插管。5.是否为急性肺水肿：急
性左心衰抢救。6.是否为AECOPD、哮喘发作：吸氧、激素、茶碱7.完善病史、查体、相关检查，进一步明确病因，针对性治疗定
义指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围
循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性心衰预后很差，住
院病死率为3％，6月内的再住院率50％，5年病死率高达60％。冠心病老年人高血
压老年性退行性心瓣膜病风湿性心瓣膜病青、中年人扩张型心肌病
急性重症心肌炎起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦
躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次／min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；双肺满布
湿性罗音和哮鸣音。(1)持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅≥60mmHg，且持续30min以上
。(2)组织低灌注状态，可有：①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速>110次／min；③尿量显著减少(<20ml／h
)，甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟
钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。(3)血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，心脏排血指数(CI)≤2·2L·min-1·m-
2。(4)低氧血症和代谢性酸中毒。临床表现--严重程度分级急性左心衰的临床程度床边分级1.体位采取坐位或半坐位，双
腿下垂，以减少静脉血回流2.纠正缺氧鼻导管及面罩吸氧，维持血氧饱和度95%以上，效果不好情况下可应用无创通气。3．吗啡
皮下注射5~10mg，紧急时可静脉注射3~5mg。禁用：意识障碍，低血压，慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘。4．利尿剂呋塞米20~
40mg静脉注射。30min未起效加大剂量重复1次5．多索茶碱或氨茶碱：舒张支气管，减少静脉回心血量（2014中国心衰指南未提
及）几点思考1.急性左心衰是否都是“强心利尿扩血管”？
A.保证充分的通气、氧合和血流动力学稳定；B.积极早期应用无创通气；C.综合治疗：导尿有利于尿量统计，同时减少患者用力；进食及
进水量的控制，保持大便通畅；营养支持。2.目标性治疗：寻找病因、诱因，针对性治疗A.心肌收缩、舒张能力减弱或负荷加重：前者包括
：急性心肌梗死、扩张性心肌病、重症心肌炎、肥厚性心肌病、高血压性心脏病、冠心病，后者有：高血压危象、输液过多。B.心脏瓣膜病变：
不同瓣膜病变所致病理生理学改变不同，例如主动脉瓣狭窄严重狭窄：禁忌扩张血管，风心二窄，利尿为主C.心律失常D.全身性疾病：严重
贫血、甲亢3.舒张性心衰的特点前者：常见于高血压性心脏病、冠心病、肥厚性心肌病，为左心室心肌顺应性降低，导致充盈期受损，心搏
出量减少所致心衰。特点：典型的心衰症状和体征，LVEF正常或轻度下降>45%,有左心室肥厚和或舒张功能减退的证据。治疗：控制血压
和心室率为主（优先推荐B阻剂和ACEI、ARB），避免过度利尿，不推荐地高辛，若合并收缩性心衰，治疗后者为主。Page?
肺源性：AECOPD、哮喘、肺炎、气胸、胸腔积液、肺栓塞、支气管异物、喉头水肿、ARDS、呼吸肌麻痹。心源性：心力衰竭（
收缩性与舒张性）、心包积液中毒性呼吸困难：一氧化碳、有机磷、药物中毒等神经精神性呼吸困难：严重颅脑病变，癔症血源性呼吸困难：
重度贫血，糖尿病酮症酸中毒概述SampleSlide?BulletPoints概述急性呼吸困难的处理流程
诊断思路辅助检查1基础疾病或病因，诱因2起病缓急、时间：3与体位、活动的关系：肺源性与心源性哮喘鉴别4伴随症状
：发热、咳嗽、胸痛、少尿、5既往史（住院诊疗资料）病史1生命体征2体位，是否能平卧；3皮肤黏膜是否发绀，有无
杵状指。4呼吸困难类型、呼吸频率、节律、深度，有无三凹征。5呼出的气体有无特殊气味。6肺部叩、触、听诊有无异常，
哮鸣音在吸气相还是呼气相或双相性。7心脏检查，是否有心衰体征。8神经系统检查。1血常规、尿常规。2肝肾功能、电解
质、血糖、动脉血气分析。3心电图、X胸片。必要时做心动超声图、胸部CT。体格检查概述广泛的肺部病变、胸腔病变（重症肺
炎、重症肺结核、气胸、大量胸腔积液）支气管哮喘、慢性阻塞性肺病等气管或喉部炎症、肿瘤、异物、受压等病因肺呼吸面
积减少致换气障碍,通气/血流比例失调小支气管痉挛或炎症肺泡弹性减弱气流呼出不畅大气道狭窄或阻塞导致的严重通气障碍气流
进入肺中不畅发生机制呼、吸均费力呼吸频率增快呼吸变浅呼吸音异常病理性呼吸音呼气费力、呼气缓慢、呼气时间明显延长
呼气期哮鸣音吸气显著费力，甚至出现“三凹征”threedepressionssign干咳、高调吸气性喉鸣临
床特点伴随混合性呼吸困难呼气性呼吸困难吸气性呼吸困难肺源性呼吸困难概述1.有无高血压、冠心病、
心瓣膜病、心肌病等心脏基础（既往住院资料及检查）2.气喘的特点：劳力相关，无法平卧，端坐位改善，3.查体：颈静脉怒张、心脏杂音
、双下肺对称性湿啰音（常有不典型者）、双下肢浮肿心源性呼吸困难肺源性呼吸困难心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别概
述1.AECOPD及哮喘：既往有反复发作病史，双肺满布哮鸣音2.肺炎：常有发热、咳嗽、咳痰症状，病变处可有湿罗音3.气胸或
胸腔积液：患侧呼吸音消失，叩诊有相应改变。4.肺栓塞：可有长期卧床或下肢骨折史，常为突发性的气喘，查体颈静脉充盈或怒张，下肢肿胀
，可伴有胸痛、晕厥急性左心衰临床表现--早期表现原因不明的乏力或运动耐力明显下降、心率增加急性左心衰临床表现--
基础心血管疾病的病史和表现急性左心衰临床表现--急性肺水肿临床表现--心源性休克急性左心衰急性左心衰竭
l、心电图Q波，各种心律失常2、胸部x线检查心影可以不大，肺淤血的程度和
肺水肿3、超声心动图EF可以正常4、动脉血气分析5、心肌坏死标志物TNT等有无心肌坏死6.
、心衰标志物BNP鉴别呼吸困难临床表现--实验室和辅助检查急性左心衰诊断诊断—诊断依据有
湿、冷Ⅳ级无/有干、冷Ⅲ级有湿、暖Ⅱ级无干、暖Ⅰ级肺部湿罗音
皮肤分级急性左心衰急性左心衰治疗—急救处理6.血管扩张剂（1）硝普钠初始量10/min，以后据血压及症状
调整剂量，最大剂量300~400μg/min。（2）硝酸甘油：静脉注射时初始量10μg，3~5min增加5-10μg/min
急性左心衰治疗—急救处理7．洋地黄类药物：一般选用毛花苷丙（西地兰）。伴有快速性房颤或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者，西地兰0.4mgiv；2-4小时后可重复0.2mg。重度主动脉瓣狭窄，急性心梗禁用或慎用。8.非洋地黄类强心剂有多巴胺、多巴酚丁胺、米力农也可使用。（米利农0.375-0.75ug/kg.min）9.出入量管理—限制入水量和静脉输液速度，每天保持水负平衡500ml/d，严重水肿者水负平衡1000~2000ml/d。急性左心衰治疗—急救处理急性左心衰处理流程Page? |
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