第四章方剂的组成与变化
目的要求
掌握:方剂的组成原则与基本结构及君、臣、佐、使的含义。
熟悉:药物配伍是方剂组成的基础及药物配伍在方剂中的作用。
了解:方剂变化的几种形式。
第一节药物配伍是方剂组成的基础
一、药物配伍的概念及常见的形式
配伍是指根据病情的需要和用药法度，将两味以上的药物配合应用。配伍的“配”，有组织、搭配之义；“伍”，有队伍、序列之义。也就是说，药物只有通过合理的组织，调其偏性，制其毒性，增强或改变原有功能，消除或缓解其对人体的不良因素，发挥其相辅相成或相反相成的综合作用，使各具特性的群药组合成一个新的有机整体，这种运用药物的组合过程，就是药物的配伍过程。
常见的药物配伍形式有：同类相须、异类相使、相反相成、制毒纠偏、引经报使等。
同类相须是指性能功效相类似的药物配合运用，通过药物之间在某些方面特殊的协同作用而增强疗效。这种协同作用一方面缘于各药效能的相加，另一方面是利用药物的不同特点而加强疗效。如麻黄与桂枝的配伍。
异类相使是指主要功效虽异但作用环节关联的药物配合应用，其中以一种（类）药为主，另一种（类）药为辅，通过辅药对主药的协同作用而提高疗效，或产生新的功效。根据配伍增效的机理不同，又有不同的形式。一是将性能功效方面有某些共性的药物配伍同用，藉其共性以协同增效，并利用辅药之个性特长而增强主药的治疗效果。如燥湿化痰的半夏与行气化痰的橘皮合用，能增强燥湿化痰之功效。二是根据阴阳气血以及脏腑相关的理论，利用药物作用上的沟通互补，将主要功效不同的药物配伍同用以增强疗效。如以补血的当归配伍补气的黄芪，有助于加强补血功效。三是根据病机中的病势特点和治法中导邪外出的理论，将针对主因的药物配伍通利透散类药，使邪有去路，以缩短病程，提高疗效。如以清热的黄连为主配伍导热下行的大黄，“以泄代清”加强清热泄火功效。
相反相成是指性能相反的药物在寒热温凉、升降浮沉、开阖补泻等不同意义上的配伍。在相反配伍中，药物的双方一方面通过相互牵制而制约药物的某种偏性，另一方面又通过互补或相助以增强其疗效，或产生新的功用。主要有寒热并用，即将寒凉药与温热药配伍同用。补泻同施，即将补益与祛邪药配伍同用。升降相随，即将升浮上行之药与沉降下行之药配伍同用。散收同用，即将收敛固表之药与辛散宣发之药配伍同用。刚柔相济，即将药性柔润与药性刚燥之药配伍同用。通涩并行，即将通利之药与固涩之药配伍同用。
制毒纠偏是指在使用某些药性峻猛或者有毒药物时，通过配伍适当的药物以制约其毒烈偏性，从而减轻或消除对人体可能产生的不良影响。如大枣配芫花制约其毒性，甘草配大黄缓解其烈性等。另外，为避免因过用寒凉伤阳、温热伤阴、滋补滞气、攻伐伤正等，常常通过药性或功效相反药物的配伍来缓解或消除药物的偏性，以使方药获得最佳的效用。
引经报使是指利用药物“归经”的特性，针对主治证候的病位，配伍适当的“引经报使”药物，以引导其他药物直达病所，使药力选择性发挥作用以加强疗效。如在治疗肝胆疾病的方剂中配以柴胡为引，在治疗上部病变的方剂中配以桔梗以载药上达，在治疗下部病变的方剂中配以牛膝以引药下行等。
二、药物配伍在方剂中的作用
由于大多数单味中药都具有多功用的特点，在治疗疾病时往往需要发挥其中部分功用；况且，药物既有其治疗作用的一面，也有因其药性偏胜而致不同程度毒、副作用的一面。如何充分发挥药物对治疗疾病有“利”的一面，同时又能控制、减少甚至消除药物对人体有“弊”的一面，这就是方剂学在运用配伍手段最根本的目的。一般来说，药物通过配伍，在方剂中要达到的作用有以下几个方面：
1.增强药力功用相近的药物配伍，能增强治疗作用，这种配伍方法在组方运用中较为普遍。如荆芥、防风同用以疏风解表，党参、黄芪同用以健脾益气，桃仁、红花同用以活血祛瘀等。另外药物之间在某些方面具有一定的协同作用，常相互需求而增强某种疗效。如麻黄和桂枝相配，通过“开腠”和“解肌”协同，比单用麻黄或桂枝方剂的发汗力量明显增强；附子和干姜相配，俗称“附子无姜不热”，体现了先后天脾肾阳气同温，“走而不守”和“守而不走”协同，大大提高温阳祛寒作用。
2.影响单味药物在方剂中功用发挥的方向和程度每味中药的功用都是多样的，如桂枝具有解表散寒、调和营卫、温经止痛、温经活血、温阳化气等多种功用。当单味药物组成方剂后，其功用发挥方向和程度往往受到方剂中包括配伍环境在内的诸多因素的影响和控制。如桂枝在发汗解表方面，多和麻黄相配；温经止痛方面，往往和细辛相配；调和营卫、阴阳方面，与芍药相配；温经活血方面，常与丹皮、赤芍相配；温阳化气方面，常须与茯苓、白术相配。又如柴胡具有疏肝理气、升举阳气、发表退热的作用，但调肝多配芍药，升阳多伍升麻，和解少阳则须配黄芩等。通过药物的配伍，可以调节和控制药物功用的发挥方向和力度，从而减少临床运用方药的随意性，这也是方剂配伍中十分重要的一个方面。
3.扩大治疗范围在长期的医疗实践中，经历代医家反复经验总结，使中医方剂积累了很多行之有效的基础方剂，如四君子汤、四物汤、二陈汤等。随着临床病情的不断变化，为了应对疾病的复杂多变，往往通过对基础方剂的随证配伍，使其不断扩大治疗范围。如四君子汤具有益气健脾的功用，是主治脾胃气虚证的基础方。若脾虚生湿，气机阻滞，配伍陈皮，则方名为异功散。若痰湿较重，再配半夏，则为六君子汤；若再配伍木香、砂仁入方，则方为香砂六君子汤。通过药物的配伍使基础方剂派生出大量的衍生方，扩大了治疗范围，适应了疾病的变化，也丰富方剂学的内容。
4.控制药物的毒副作用上古时期由于人们缺乏对药物毒副作用的认识，故将中药统称为“毒药”，并有“神农尝百草，一日而遇七十毒”的传说。这充分反映了当时运用药物能产生毒副作用的普遍性。但随着药物运用经验的积累和方剂学的发展，人们认识到药物的配伍，是控制药物毒副作用的有效方法之一。
方剂的组成原则与基本结构
一、方剂的组成原则
方剂的组成不是药物随意的堆砌，主观的选择，而是必须遵循一定的组成原则。组方是在辨证立法的基础上，针对病因病机，以药物的性味、归经、功用为依据，所用药物与其病证的病机丝丝入扣，使药物配伍后的综合效用与所立治法高度统一。所以，方剂组成的原则可概括为“依法选药，主次有序，辅反成制，方证相合”。遣药组方既要重视药物之间的配伍关系，还应重视药物配伍与病证的针对性，做到以法统方，方中有法，药证相应
二、方剂的基本结构
方剂是由药物组成的，是在辨证立法的基础上选择合适的药物组合成方。药物的功用各有所长，也各有所偏，通过合理的配伍，增强或改变其原有的功用，调其偏性，制其毒性，消除或减缓其对人体的不利因素，使各具特性的药物发挥综合作用，所谓“药有个性之专长，方有合群之妙用”，即是此意。［原文］
组方原则最早源于《内经》。《素问·至真要大论》说：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。”又说：“君一臣二，制之小也，君一臣三佐五，制之中也，君一臣三佐九，制之大也。”元代李杲在《脾胃论》中再次申明：“君药分量最多，臣药次之，使药又次之。不可令臣过于君，君臣有序，相与宣摄，则可以御邪除病矣。”根据历代医家的论述，方剂组方原则如下：针对主病或主症起主要治疗作用的药物。
君药
药力居方中之首。
辅助君药加强治疗主病或主症的药物。
臣药
针对兼病或兼症起主要治疗作用的药物。
配合君、臣药以加强治疗作用。
佐助药
直接治疗次要症状。
消除或减弱君、臣药的毒性。
佐药佐制药
制约君、臣药的烈性。
性能（味）与君、臣味相反而功效相成之药。
反佐药
防止拒药现象之药。一般用量较轻。
引经药：引诸药直达病所之药。
使药调和药：调和方中诸药作用之药。
在方中不是最需要的，但加之以后可使方剂更加完善，如桂枝汤服后啜粥方剂的组成具有严格的原则性，又有极大的灵活性。临证组方时在遵循君、臣、佐、使的原则下，要结合患者的病情、体质、年龄、性别与季节、气候，以及生活习惯等，组成一首精当的方剂。在选用成方时，亦须根据病人的具体情况，予以灵活化裁，加减运用，做到“师其法而不泥其方”。但药物加减，用量多寡，剂型更换都会使其功用发生不同变化，这一点必须十分重视。方剂是由药物组成的，药物是决定方剂功用的主要因素。故方剂中药味的增减，必然使方剂的功效发生变化。药味增减变化形式：佐使药的加减，功效基本不变，主治与原方基本相同。2．臣药的加减，会使方剂功效、主治发生根本变化。［举例］药量增减变化：，由于药量变化，其药力有大小之分，配伍关系有君臣佐使之变，功用、主治各有所异。形式：1．如果药量的增减变化没有改变原方的配伍关系，其功用、主治与原方基本相符。2．如果药量的增减变化改变原方的配伍关系，其功用、主治与原方随之改变。如小承气汤与厚朴三物汤虽均由大黄、厚朴、枳实三药组成，但小承气汤以大黄四两为君，枳实三枚为臣，厚朴二两为佐，其功用则为攻下热结，主治阳明里热结实证的潮热，谵语，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉沉数。而厚朴三物汤则以厚朴八两为君，枳实五枚为臣，大黄四两为佐使，其功用为行气消满，主治气滞腹满，大便不通。前者行气以助攻下，病机是因热结而浊气不行；后者是泻下以助行气，病机是因气郁而大便不下。剂型变化剂型增减变化指药味、药量不变，只更换服用剂型的一种变化形式。根据病情的轻重缓急来运用这一形式，运用这一形式，原方的功效、主治没变。如抵当汤与抵当丸，两方基本相同，前者用汤剂，主治下焦蓄血之重证，其人发狂或如狂，少腹鞕满，小便自利；后者用丸剂，主治下焦蓄血之轻证，只见身热，少腹满，小便自利。［列表鉴别］又如理中丸与人参汤，两方组成、用量完全相同，前者共为细末，炼蜜为丸如鸡子黄大，治中焦虚寒，脘腹疼痛，自利不渴，或病后喜唾；后者服汤剂，主治中上二焦虚寒之胸痹，症见心胸痞闷，气从胁下上逆抢心。前者虚寒较轻，病势较缓，取丸以缓治；后者虚寒较重，病势较急，取汤以速治。［列表鉴别］
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