激素治疗的误区与困惑 北京协和医院妇产科徐苓
?
????激素疗法对缓解更年期症状，改善生殖道萎缩，预防骨质疏松显示出肯定的疗效，但是临床上很多患者甚至医生对激素治疗存在很多误区，认为雌激素治疗会发胖；激素治疗有危险，会长癌；人工周期只能用3个月，不能长期用；常用黄体酮会产生依赖，以后不用就不来月经等等。以下针对主要存在的误区予以解答。????一、如何看待激素治疗在女性内分泌疾病中的应用????激素是起调节作用的信使物质，人体中已知的激素有二百多种。通常人们认为导致肥胖的激素是糖皮质激素。糖皮质激素通过调节糖代谢而引起肥胖，而雌激素、孕激素、雄激素则不同。女性激素主要来自卵巢。卵泡分泌雌激素，排卵后分泌孕激素，雄激素由卵巢分泌。雌激素使女性性器官发育成熟，成为有功能的女人；孕激素在雌激素基础上制约雌激素，保护子宫内膜，使女人更安全。雌孕激素可以治疗妇女一生中各种雌孕激素缺乏的疾病，是女性一生中重要的激素。????那么，雌激素治疗会不会导致肥胖？????雌激素促使脂肪呈女性分布，负责肝内多种蛋白（SHBG，肾素底物等)的合成，与血压和代谢有关；它可调节血脂成分，使总胆固醇、低密度脂蛋白下降，高密度脂蛋白上升，有些雌激素可使血甘油三脂升高。雌激素有部分糖代谢和水盐代谢的作用，它对体重的影响不通过增加脂肪而是通过水钠潴留而增加体重。经前雌激素水平相对较高，会出现水肿和体重增加；试管婴儿促排卵时过度刺激卵巢使雌激素水平升高，也会出现水肿和体重增加。绝经后妇女激素治疗后体重增加的可能性较小，因为激素使用剂量很小。有人做随机对照研究发现，激素补充治疗组和安慰剂组一年后体重都增长，但两组之间并没有显著差别。导致肥胖的原因很多，包括遗传因素，年龄，生活方式等，雌激素并不是导致肥胖的激素。2004年10月Amsterdam第四次绝经会议的《绝经后激素治疗实用指南》中大量证据表明，雌激素治疗不引起体重增加。????二、激素治疗与癌症的关系????循证医学证据级别根据研究类型、设计、科学性和严谨性分以下证据级别，A级证据最高，以下依次为B级、C级、D级。????激素治疗与结肠癌、直肠癌：国际绝经学会绝经后激素治疗的应用指南指出，A级证据证明雌激素加孕激素会降低结肠癌和直肠癌的风险，而美国WHI研究显示单用雌激素对结肠癌和直肠癌的效果尚未证实。目前关于激素治疗和结肠癌、直肠癌的关系有些问题尚不清楚，如停止激素治疗后效果能够维持多久，激素治疗是否降低死亡率等。考虑到以上原因，激素治疗不作为预防结肠癌和直肠癌的指征。????激素治疗与子宫内膜癌：其结论比较肯定。有子宫妇女雌激素治疗后会增加子宫内膜癌的风险，存在着剂量依赖关系。七十年代以后，A级证据证实有子宫妇女使用雌激素的同时加孕激素可以保护子宫内膜，A和B级证据证实连续联合雌孕激素疗法略优于序贯用药（<12天），而无子宫妇女只需单用雌激素治疗。????激素治疗与卵巢癌：A级和B级证据证明雌激素对卵巢癌略有风险，长期使用会导致上皮性卵巢癌的风险轻微增加。????激素治疗与乳腺癌：以往证据认为激素治疗和乳腺癌的关系尚不确定，相对危险性为1.07，2000多篇研究表明上述风险不确定，无统计学意义。2002年美国的一项大型临床随机对照实验WHI的结果显示两个分支结果不一致，总体分析五年中每年的结果不一，无统计学意义，因此乳腺癌和激素治疗的关系还有待研究。????国际绝经学会在2004年、2005年都提到，美国WHI研究和英国MWS研究显示关于激素治疗增加乳腺癌的风险不能肯定，仍有待进一步澄清，亦未证实绝经过渡期激素治疗会增加乳腺癌的风险。????NHANES研究显示激素治疗对乳腺癌的相对风险为0.8，RossRK研究显示相对风险1.10，WHI(E+P)研究显示相对风险1.26；而中度饮酒的风险系数1.32，超重风险系数1.34，肥胖风险系数2.12，因此雌激素对乳腺癌的影响远小于其他因素对乳腺癌的影响。????三、长期激素补充治疗是否安全????人工周期和绝经后雌激素补充的量很小，相当于卵泡早期水平。卵泡早期水平是月经周期中雌激素最低的水平，即基础水平。年轻女性闭经是激素补充治疗的主要原因。闭经包括卵巢性闭经、垂体性闭经、中枢－下丘脑性闭经，长期缺乏雌激素等，上述人群是雌激素相关疾病和肿瘤的低危人群，不易患雌激素相关肿瘤。如Turner综合征患者雌激素长期缺乏，不易患雌激素相关癌症。在补充雌激素水平低于同龄人平均水平，并且做到规范化应用和监测的情况下，年轻女性补充雌激素相对安全，危险性极低。????此外，绝经过渡期和绝经后妇女能否长期使用激素补充治疗？????国际绝经学会指南中指出，无新的证据显示应对HRT期限做强行限制，“只能用三月不能长期使用”这种说法是一个误区。老年女性应用激素或激素替代物将是延缓衰老和提高生活质量的重要措施之一，绝经前雌激素缺乏的闭经可长期应用HRT，绝经后可相对长期应用HRT。????四、孕激素的作用????绝经前孕激素可使增殖的子宫内膜变为分泌期。正常月经每月都需要孕激素的作用，孕激素可对抗雌激素对子宫内膜的刺激，对子宫内膜起保护作用。使用孕激素的目的是预防子宫内膜增生，具体用药方法：每个月经周期使用孕激素不少于十天，安宫黄体酮4-6mg/dx10-14天，无子宫妇女安宫黄体酮2mg/d。????基于以上分析及绝经前后激素对妇女的重要性，国际绝经学会提出继续推荐临床使用激素替代治疗。因此临床应用激素治疗要克服以上的错误观点，合理用药，防止滥用，使患者安全受益。
|
|
