女性压力性尿失禁治疗的新进展
压力性尿失禁(SUI)是女性泌尿外?科常见的疾病,是指患者在腹压骤然增?加时(如咳嗽、打喷嚏、大笑、提取重物或?上楼梯等),尿液不自主地从尿道口流?出。此病在成年妇女中较常见,其中经?产妇发病率最高。其主要发病机制有如?下几点:①盆底组织松弛,如分娩、会阴?部及阴道尿道手术后;②绝经后雌激素?分泌下降,尿道粘膜闭合能力下降;③尿?道闭合压力的下降;④膀胱颈部过度活?动、下移等。近年来,随着对SUI发病机?制的深入理解和新型医用材料的更新,?分别出现了多种新兴的治疗手段,主要?分为三大类:即药物治疗、物理和行为治?疗以及手术治疗。针对不同类型的病?例,临床医生可根据情况分别进行不同?的治疗。现对上述三类治疗方法的最新?进展重点叙述如下.????1药物治疗?药物治疗主要针对轻、中度女性压?力性尿失禁患者,其治疗作用主要是增?加尿道阻力以及增加尿道粘膜表面张?力,以达到控尿的目的。目前普遍应用?于临床的有两种口服药物:?管通(盐酸米多君)是α受体激动?剂,作用于外周交感神经系统的受体,其?主要药理作用为兴奋膀胱颈和后尿道α?受体,使该处的平滑肌收缩,提高尿道闭?合压,防止尿液渗漏,改善尿失禁症状.http:///????其服用方法为2.?5?mg/次,?2次/d。对于?伴有高血压、嗜铬细胞癌、急性肾炎、严?重肾功能障碍、青光眼、甲状腺机能亢进?等疾病患者禁用。如有严重的器质性心?脏病变,心血管疾病或心律失常以及肾?功能不全者,用药时应注意酌情减少剂?量。此外麻黄素也可增加尿道阻力,但?可能效果稍差.????绝经后女性尿道粘膜和粘膜下组织?缺乏雌激素支持而萎缩,导致尿道粘膜?和粘膜下组织闭合作用减弱或丧失,雌?激素替代治疗能部分恢复尿道粘膜和粘?膜下组织,缓解尿失禁症状。对于此类?患者,可局部用雌激素膏或口服乙烯雌?酚。利维爱是一种新型药物,主要活性?成分为7?-甲基异炔诺酮,其代谢产物?兼有雌、孕激素的活性。利维爱能够稳?定妇女在更年期卵巢功能衰退后的下丘?脑一垂体系统。这一中枢作用是来自利?维爱所具有的多种激素特性的综合结?果,例如雌激素活性、孕激素活性及弱雄?激素活性,对尿道粘膜有较高的选择性?作用,使尿道粘膜上皮增生,增强尿道闭?合功能。利维爱单片剂量为2.?5?mg/片,?其服用方法为2.?5?mg/次,?1次/d。对于?妊娠、已确诊或怀疑的激素依赖性肿瘤、?血栓性静脉炎、血栓栓塞形成等心脑血?管疾病以及原因不明的阴道流血、严重?肝病的患者禁止服用.????2物理治疗和行为治疗?物理治疗和行为治疗的目的在于加?强盆底肌肉及尿道周围肌肉的张力,使?尿道阻力增加,增强控制排尿能力.????2.1阴道托?各种形状的阴道托可抬起尿道中?段,增加尿道阻力。适用于因各种原因?暂时不能接受其他治疗的患者,可暂时?控制尿失禁症状.????2.2盆底肌训练?包括主动式训练如凯格尔运动(Ke-?gel?exercises)、生物反馈治疗等和被动式?训练如电刺激治疗、磁疗等。它是指患?者有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉?进行自主性收缩以便增加尿控能力.????2.3凯格尔运动(Kegel?exercises?)?锻炼控制排尿的尿道周围肌肉及辅?助排尿的骨盆底部肌肉,最初是用于协?助产妇产后恢复的,后来发现对男、女压?力性尿失禁患者有很好疗效,可以使?50%?~75%的压力性尿失禁患者改善漏?尿症状,因此逐渐得以推广和运用。方?法为每日定时进行肛门及会阴部肌肉的?舒缩运动,增加盆底肌肉和尿道肌肉的?张力。借助阴道重锤可增增强凯格尔锻?炼的效果。阴道重锤由一组6个不同重?量和体积的圆锥体组成,能增强凯格尔?锻炼的效果.????2.4经会阴(阴道)超声波检查指导凯?格尔运动?经会阴(阴道)超声波检查指导凯格?尔运动,可通过B超下盆底肌肉的形态?学变化,训练患者进行正确的盆底肌肉?功能锻炼,从而提高训练效率.????2.5生物反馈(biofeedback)治疗?实际上是凯格尔锻炼的延伸。通过?放置在阴道或尿道内的压力感受器,将?患者盆底肌肉收缩产生的压力传给计算?机控制系统,再通过模拟的图像、声、光?等信号将信息反馈给患者,使患者了解?正常或异常的盆底肌肉活动状态,指导?患者进行正确的凯格尔练习。目前生物?反馈有家用型和临床型两种,更多的进?行具有反馈信息提示的盆底锻炼次数,?增加疗效保障,但价格较为昂贵,难以推?广。临床型花费较小,但每周2次去医?院的治疗,工作繁忙的患者往往难以坚?持.????2.6电刺激治疗?电刺激治疗是通过放置在阴道和直?肠内的电极,给予一定的电刺激,使盆底?肌肉被动性收缩,达到锻炼盆底肌肉,增?强其控尿能力的目的。电刺激和生物反?馈可同时配合进行.????2.7体外磁疗(?extracorporealmagnetic?innervation)?体外磁疗的原理是基于法拉第定?律,当体外存在一个随时间变化的磁场?时,可使得盆腔内支配盆底肌肉的运动?神经元去极化,产生动作电位,从而引起?盆底肌肉的收缩,达到训练目的。磁刺?激时,磁场实际上是透过机体的。适当?频率和强度的磁场,能在一定范围内诱?发盆底的粗大神经纤维去极化,并将这?种动作电位传给其支配的盆底肌肉,引?起后者被动性收缩,增强后者的控尿能?力.????3手术治疗?手术治疗可分为传统开放性手术,?膀胱颈填充物注射治疗,尿道悬吊手术?以及人工尿道括约肌植入手术.????3.1传统开放手术?包括阴道前壁折叠术(?kelly折叠?术)、耻骨上膀胱尿道悬吊术(marshall-?marchetti-krantz)、骶耻骨韧带尿道膀胱?悬吊术(burch手术)、Stamey穿刺膀胱?颈悬吊术等.????①阴道前壁折叠术(kelly折叠术)又?称阴道前壁修补术,主要是通过阴道前?壁的修补和紧缩,以增强膀胱颈及尿道?后壁的力量,达到治疗压力性尿失禁的?目的。该手术广泛用于压力性尿失禁的?治疗,尤其是伴有阴道前壁膨出者该手?术具有良好的疗效;②耻骨上膀胱尿道?悬吊术(marshall-marchetti-krantz)的?机制是提高膀胱颈及后尿道的位置,增?大膀胱尿道后角,伸长尿道,增加尿道阻?力,达到治疗目的;③骶耻骨韧带尿道膀?胱悬吊术(burch手术)和Stamey穿刺膀?胱颈悬吊术可提升膀胱颈和后尿道至正?常解剖水平,其对闭合尿道和直接提高?尿道压力作用较弱,但对尿道固有括约?肌功能减退或丧失疗效较差.????3.2膀胱颈填充物注射治疗?主要适应症为膀胱内括约肌缺陷的?Ⅲ型压力性尿失禁,可使膀胱颈粘膜隆?起并闭合后尿道,以增加尿道的闭合作?用。常用填充物有自体脂肪、泰福隆?(?teflon?paste)、胶原牛蛋白(bovine?colla-?gen,?GAX?)、德富露(?deflux)、Uroplasty?(macroplastique)、UroVive?m?icroballoon、?肌干细胞体外培养扩增等.????单纯应用自体脂肪,虽能纠正因尿?道内括约肌功能缺陷引起的压力性尿失?禁,但脂肪易被组织重吸收,导致病情复?发,常需重复注射。陈尚国等报道采用?自体脂肪加无水乙醇注射治疗女性压力?性尿失禁13例,其中12例随访3?~15?个月,均控制了尿失禁的症状。文献报?道泰福隆注射近期疗效为33%?~75%,?3~5年后的改善或治愈率为30%左右.????由于其分子体积较小,有注射部位外微?粒移动并导致肺栓塞的报道,目前临床?上已基本不再应用.????胶原牛蛋白为异物蛋白,注射后可?能会引起机体的免疫反应,因此注射前?需作皮试。但即使皮试阴性,仍有可能?造成过敏反应。由于其使用程序繁琐,?疗效并不优于一些非异蛋白填充物,临?床应用也日趋减少.????德富露为瑞典产注射植物,是一种?纯天然非动物来源提取物,可生物降解.????其主要以透明质酸为载体,由右旋糖苷?包裹中心微球体来填充注射部位。透明?质酸降解后中心微球体停留在原位3~?4年,随之亦逐渐降解。右旋糖苷中心?体促进纤维增生和胶原蛋白的形成,帮?助维持种植的治疗效果。中心微球体不?破碎,其直径为80μm~200μm,可有效?阻止它们移动到人体远处器官。对于治?疗压力性尿失禁,临床证明85%的病人?得到治愈或显著改善.????Uroplasty(macroplastique)是由悬浮?在水凝胶载体中的柔软、不规则的硅铜?移植物组成,载体是一种制药级的水溶?性、低分子量的聚烯吡酮。将Uroplasty?注射在尿道周围后,移植物能以不规则?的方式沉淀并环绕在
尿道周围。Uro-?plasty表面多层次的不规则结构,以及宿?主胶原组织挛缩,可保证颗粒停留在原?位,并保持固定的体积.????UroVivemicroballoon其治疗原理是将?一个和注射器相连的微小硅胶球囊通过?穿刺针置入女性膀胱颈粘膜下,用水溶胶?填充球囊,并保持球囊停留在注射部位,?从而达到治疗目的,其基本原理是采用各?种材料悬吊尿道中段,可以起到固定尿道?和增加尿道闭合压的目的。适合各种类?型的尿失禁,但对由尿道活动度增加的?Ⅰ、Ⅱ型压力性尿失禁效果最好.????3.3尿道悬吊手术?目前认为女性压力性尿失禁主要是?由于各种因素引起的尿道活动度增加或?膀胱内括约肌功能缺陷所至,所以采用?各种材料悬吊尿道中段,可以起到固定?尿道和增加尿道闭合压的目的。这种方?法适合各种类型的尿失禁,但对由尿道?活动度增加的Ⅰ、Ⅱ型压力性尿失禁效?果最好。常用悬吊方法有经阴道无张力?尿道中段悬吊术(TVT、TVTO、Sparc和?Monarc)、经阴道尿道-耻骨悬吊术(?in?-?fast)、经耻骨上尿道-耻骨悬吊术?(vesica)、膀胱颈射频悬吊术以及其它手?术方法如自体筋膜悬吊术.????TVT和TMSPARCTM都是将中段尿?道无张力的悬吊在腹壁上,只是两种方?法各自穿刺针穿刺的方向相反。两种方?法的吊带都是用聚丙烯(prolene)材料制?成,上面有许多类似倒钩样结构,将吊带?悬挂在腹壁结构上,一段时间后,结缔组?织长入吊带的网眼中,起到永久性固定?吊带的作用。这里强调的\"无张力\"是指?在非腹压增高情况下,吊带并不压迫尿?道;而在腹压增高的应急情况下,尿道被?挤到后方的吊带上,吊带起到固定尿道、?增加尿道闭合压的作用,达到控制压力?性尿失禁的目的。TVT悬吊术操作容?易,近期效果确切,创伤小,甚至能在门?诊局麻下完成。TVT-O与TVT的区别?在于吊带经闭孔穿出,不会损伤膀胱和?尿道.????TVT的手术操作:耻骨联合上缘中?线旁开2横指,局部浸润麻醉,各作0.?5?cm皮肤切口。阴道前壁距尿道外口1?cm左右局部浸润麻醉,纵行切开阴道粘?膜约2?cm~3?cm。在尿道旁和尿道下进?行钝性分离,游离两侧尿道旁间隙至耻?骨联合下缘。将TVT导引杆套入一根?18号导尿管,插入尿道,导引杆的尾部?倒向待穿刺一侧,将尿道及膀胱颈推向?对侧。将左手食指伸入待穿刺的尿道旁?间隙,衬于耻骨下缘。在手指指腹的引?导下,穿刺针沿耻骨后缘,向选定的皮肤?切口方向穿刺。针尖穿出皮肤后,暂保?留在原位,膀胱镜检查无膀胱损伤后抽?出穿刺针。同法穿刺对侧。在网带和尿?道间放置一把剪刀或止血钳,拉腹壁端?的网带,直到网带贴住剪刀。调整网带?的松紧度,在患者膀胱充盈300?m?l左右?咳嗽时仍有1~2滴尿液漏出为好。抽?出网带外侧的塑料保护带。剪除多余的?网带,分别缝合腹壁和阴道前壁切口.????杜广辉等报道20例压力性或混合性尿?失禁患者接受TVT手术,平均手术时间?为40?m?in,平均术后住院时间3.?2?d,?18?例单纯性压力性尿失禁患者16例治愈?(88.?89%?),另2例显效(11.?1%?)。2?例混合性尿失禁患者中1例显效,另1?例无效.????经阴道尿道-耻骨悬吊术(?in-fast)?和经耻骨上尿道-耻骨悬吊术(?vesica)?的原理是将铆钉固定在耻骨后面,然后?再借助铆钉将穿过中段尿道后壁和阴道?前壁间隙的吊带固定到耻骨上,使悬吊?线固定更牢靠,悬吊张力判断更精确,有?效防止悬吊线拉脱、切割组织等现象的?发生。此时尿道与耻骨间的相对距离是?固定的,不随体位的变化而改变。手术?创伤较传统手术小,但较无张力悬吊术?大。但因尿道位置相对固定,比较适合?其他手术治疗后失败的病例.????膀胱颈射频悬吊术(?radiofrequency?energy?bladder?neck?suspension):射频是?一种容易控制和掌握的电磁能,用射频?能进行组织热疗,能形成一块范围局限?的组织凝固。能在60~100℃温度作用?于膀胱颈和近端尿道的支持组织,使之?收缩,恢复膀胱颈和尿道的正常解剖位?置,以治疗尿失禁。该方法操作简单,创?伤较小,且无需任何置入性材料,非常适?合门诊患者的治疗。膀胱颈射频治疗仪?可分别经腹腔镜或经阴道途径进行.????Monarc手术步骤:在尿道下方作小?切口,充分游离阴道上皮,在长收肌腱止?点下方1?cm的腹股沟区(平阴蒂水平)?作切口,在阴道切口内手指的引导下,从?腹股沟区切口作穿刺,穿刺针通过腹股?沟切口,穿过闭孔膜、肌肉,最终从阴道?切口穿出,当穿刺针穿出阴道切口后,用?连接器将吊带和穿刺针相连接,将连接?好的吊带从腹股沟切口提出,双侧穿刺?完毕后,作术中咳嗽实验并调整吊带松?紧度,直到无尿液溢出为止。Sparc采用?顺行穿刺,对血管和肠道损伤小.????3.4人工尿道括约肌植入手术?人工尿道括约肌主要用于严重的女?性Ⅲ型压力性尿失禁和女性真性尿失?禁.????4结语?我们相信随着科学技术的不断发?展,对女性压力性尿失禁这一新兴而又?古老疾病的最新治疗方法进行探讨将给?中国的泌尿外科学者带来新的机遇与挑战.
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