甲状腺结节的诊断和治疗

甲状腺结节的诊断和治疗

中日友好医院蔡晓频



下面将要从四个方面来介绍，首先，讲一下甲状腺节结的概述。然后，是结节的诊断。然后是甲状腺节结的穿刺。最后，是甲状腺节结的治疗。

甲状腺结节为什么这么重要，因为它是一个非常觉见一个内分泌疾病。它有多常见，通常通过触诊来发现甲状腺结节的患病机率大概在4%-7%左右，如果用超声检测，甲状腺结节的患病率，就会明显地升高，达到19%-67%，甲状腺结节它之所以重要还有一个原因也就是它有可能会是甲状腺癌症，它有可能发生癌症。目前，甲状腺癌的发病率无论是在国内还是在国外，都呈现一个逐年上升的趋势。

这是一个美国的一个甲状腺癌发病率的调查的一个数据，可以看到，从区分点到2002年，差不多30年的时间里面，这个甲状腺癌，逐年的是在增加的，当然是这个乳头状甲状腺癌的增加最为明显。而那个乳头状甲状腺癌里面，又是一些直径比较小的一些癌增加地比较明显，直径比较大的癌，没有明显地增加。那为什么是这个直径小的这个癌在增加，这说明这个诊断的水平在进步。

这是2009年的一个美国的一个调查，这个甲状腺癌，在女性的患者，新发癌症的病例书里面已经排到了一个第六位，在男性的患者，还没有进入前十，所以甲状腺癌在女性的患者里面的影响比较明显。

下面我们再来看一下国内的一个资料，这是一个天津市的一个关于甲状腺癌的发病率的一个数据，可以看到，从1981-2006年将近20年的时间，这个甲状腺癌的发病率，也是在逐年地增加，尤其是这个2000年以后，增加的比较明显。无论是男性还是女性，都是在明显地增加，也是这个乳头状癌增加的比较明显。

这个临床上，从早期的最早50年代，这个甲状腺结节，如果一发现，患者就去做手术，到了现在，这个观念已经有了大大的转变，到了七八十年代，因为有了这个核医学的发生，通常，就是有选择性的给甲状腺结节去做手术，通常都是单结节的患者，如果扫描的是冷结节的患者，就要建议患者去做手术，那么到了现在，医学更进一步地发展了，就是要求这个患者，在手术以前就得到确诊，确诊它是恶性的还是良性的，当然是恶性的才需要去做手术，良性的如果没有这个手术适应证是不用做手术的。现在发现，如果这个患者是多个的结节，它也有可能发生肿瘤，如果是很小的结节，直径在1个厘米以下，它也有可能是肿瘤。

那么引起这个观念的转移，医学的进步，最主要有两项技术，一个是甲状腺的超声，一个，是这个穿刺的技术，这两样技术，使得这个甲状腺的肿瘤在比较小的结节，就能被诊断。

那么什么是甲状腺节结，它有两个概念，通常，统称甲状腺节结是由于甲状腺组织局部的一个生长或者是含有液体的囊肿所形成的肿块。在超声上这个节结的概念它是通过这个超声图像上和周围的邻近的甲状腺实质所区别的一个独立的病变。

幻灯10这是一个超声的一个图像，可以看到，这个甲状腺，它是位于这个气管和颈前，像一具蝴蝶的形状，这是一个示例图，像蝴蝶形状的一个，甲状腺的组织。

幻灯11这是一个超声的图像，显示的是甲状腺里面的一个结节，这就是一个结节它和周围的甲状腺的组织，明显的是不同的，这可以看到它的血供，也是比较丰富的。

甲状腺节结，它最常见是在老年人和女性的患者多见，它的患病率，在女性达到了6.4%，在男性的患者要少一些，只有1.5%，前面也说过了，如果是超声来检测出这个甲状腺节结，它的这个患病率会明显的增加。也有人做尸检的研究，发现有50%的人，都会有甲状腺节结，其中，多个节结的更多，占37.3%，单个的结节是12.2%少一些。甲状腺结节，大部分都是良性的，大约在95%以上都是良性的甲状腺结节，恶性的只占5%左右，比较少见。

幻灯13这张图，显示的是随着年龄的增加，甲状腺结节的患病率，是有一个增加，在初诊的甲状腺结节，增加的并不是明显。如果是超声检查，这个随着年龄的增加，结节的患病率是明显地增加的，可以看到，在80岁，差不多有60%的老人都会长甲状腺结节。

甲状腺结节之所以重要，就是因为它有可能是癌症，甲状腺癌，有哪些高危因素，如果这个患者在青少年时期，有过放射线的的暴露史，比如说他做过放疗在颈部，那么，他发现甲状腺癌的危险就会升高，另外，如果说他有一个甲状腺癌的家庭史，他的一级亲属患有这个甲状腺癌，那么他发生这个癌的危险会增加，如要说这个PET-CT扫描，在这个甲状腺的部位，有一个阳性状的发现，那么这个患甲状腺癌的危险，也会增加。另外，如果说这个患者，他以前做过甲状腺癌的手术，那么他，有可能复发这个甲状腺癌，所以，也是高危的一个患者。

对于这个甲状腺结节，要做哪些检查。首先，要检查甲状腺的功能，这个化验血就可以，很简单就可以得到一个检查，化验它的T3、T4或TSH，另外，要检查这个甲状腺自身的抗体，这个TPO抗体和TG抗体。最实用的检查就是看甲状腺形态的需要做一个甲状腺超声的检查，这个超声的检查，它是一个无创的，另外，费用也不高，对于这个甲状腺结节的诊断，非常有价值。最后，是一个很重要的检查，是甲状腺的穿刺，因为它可以获得一个病例的诊断，是最为准确的，但是它是临床比较差。

还有一些其他的检查，可以辅助这个甲状腺结节的病因的诊断。可以做甲状腺球蛋白的检测，这个甲状腺球蛋白的检测，是化验这上血里面球蛋白的水平，它的主要的价值是用于这个甲状腺癌全切手术之后患者的监测，就是监测这个癌症有没有复发，因为这个甲状腺全切的这个患者，他血里的甲状腺球蛋白的水平几乎是测不出来的，如果说，这个，全切的患者如果他这个甲状腺球蛋白水平有了增加了，有可能，即是有可能有癌症的复发。还可以查一下血里的降钙素的水平，这项检查，主要是适用于怀疑是甲状腺髓样癌的患者，他降钙素的水平，是明显的增加的。同时，还可以做一个甲状腺的扫描，就是如果说这个，尤其是怀疑是这个热高功能腺瘤啊，功能自主的热结节的时候，做这个甲状腺扫描，就是非常有价值的。此外，还有一些影像学的检查，比如说甲状腺的CT，甲状腺的核磁，其实它并不如这个超声对于结节的这个诊断，更有价值，但是，也很少选用，但是就是一些特殊的情况，比如说，，甲状腺的这个病灶和周围这些组织的局部的一个关系，或者是淋巴节的一个转移的情况，这个时候，这时候CT核磁会有一些辅助的作用。最后，还有一个PET-CT的检查，这个，是一个比较昂贵的一个全身的扫描，就是如果在需要明确这个甲状腺癌在其他的部位，有没有转移等等的时候也可以选择这个检查。

甲状腺超声，对于这个结节的诊断，是非常有临床价值的，现在，用的是越来越多了，而且它也比较方便。对于这个非常细小的结节，直径在2个毫米以上的结节，超声就能够发现，同时这个超声，能够清楚地判断这个结节的位置，还有它的个数，还有结节的直径的大小，还有它里面回声的性质。它可以区分这个结节，它是良性的还是食性的，有没有钙化，另外，它的彩色CT片还可以看到它结节里面的供血的情况，血流丰富的还是较少的，也可以判断这个结节和周围邻近组织的一个结构的关系，同时，也可以用于随诊，就是，定期的来看看这个结节的，有没有，它生长的快不快，有没有长大。

超声，它对于这个甲状腺结节的良恶性的判断，也是非常有价值的。有下面一些，这个超声的特点，就要高度的怀疑这个结节，是不是恶性的，有这五条。如果说这个结节，是一个低回声的一个实性的结节，那么它有可能提示可疑的恶性，如果说这个结节，有一个微小的钙化，这也是提示这个可疑恶性的一个超声的图片，另外，这个结节如果说边界，不是很规则，形状，不是很规则圆形的，椭圆形的形状，像这个毛刺啊中，规则的液状啊，这些也是提示可疑恶性的一个，超声的特点。另外，如果这个结节里面，血流的信号明显地增多，而且，杂乱不规则，这也是提示可能是恶性的一个特征。最后，还有就是，如果这个结节的纵横比如果是大于等于1，也就是它的这个结节的前后径，如果大于它的宽度的话，也是提示这个可疑恶性的一个超声的特点。当然这个超声的特征，如果说它只占了某一条，有可能，不一定是恶性的，如果说这个条数占的，就是这个结节占得越多，那么它的恶性的有可能性就越大。

甲状腺穿刺，因为它可以获得一个病例的诊断，所以，是非常重要的。穿刺，又分为两种，一个是细针的穿刺，一个是粗针的穿刺。

这个细针的穿刺，它因为穿刺针比较细，它只能获得的这个细胞的，甲状腺结节的细胞的成分，所以，它只能做出一个细胞病例的诊断，这个细针穿刺的步骤也比较简单。首先，是让病人摆好一个体位，通常是一个平卧的位置，另外，皮肤，要有酒精外消毒，操作的术者，要用一个手固定这个甲状腺，另一个手，就是拿着穿刺的这个针，穿刺针，通常是拿注射器接着一个25G大小的一个穿刺针，穿刺进去以后，吸取5到7毫升的负压，然后带着这人负压，在结节里来回的穿刺，拔针以前，要把这个负压消除掉，之后，把这个穿刺物，要打到这个载玻片上，将它均匀地推开，要立即将这个涂片，放在95%酒精里面固定，患者这人穿刺的局部，要压迫10分钟左右。

粗针穿刺，顾名思义这个针，就要粗和多，因为它是可以取活检的，可以取这个组织的一个活检针，所以这个针比较粗，通常，是在超声引导下来进行。

那么这个细针穿刺和粗针穿刺，因为细针穿刺，因为它针比较细，创伤比较小，目前，这个美国的ATN的指南，还是推荐这个细针穿刺，是一个首选的一个检查的方法。什么样的结节需要来做这个细针穿刺，这个指南，推荐如果说是在结节直径在5个毫米以上，同时它又具有这个可疑的超声特征的那就需要这人细针穿刺，另外就是任何结节的这个直径，如果是在2个厘米以上，也是建议要进行这个细针的穿刺，这个细针穿刺，它非常的安全，而且很简单，它诊断良恶性也比较准确，而且性价比，也比较高，价格也不会很贵，所以，通常是被推荐为常规的一个检查甲状腺结节的一个检查的方法，从上个世纪八十年代起，国外一些发达国家就已经将这个细针穿刺得到了广泛的应用，用于对于这个结节的明确性质的一个诊断，但是在咱们国内，这项技术还开展得比较少。

这里，也是有一个，由施教授来介绍的这个甲状腺结节的诊治的规范化的一个文章，里面也强调了，就是目前我们国家对于这个细针穿刺，开展的还是远远不够的。

甲状腺结节的病因，它分为两大类，首先，可能是肿瘤，另外，还有一些非肿瘤的疾病也是非常的多见的。肿瘤里面，又分为良性的肿瘤和恶性的肿瘤，恶性的肿瘤里面，最常见的是乳头状癌，另外，还有一些其他的一些像滤泡状癌，甲状腺髓样癌，要相对少一些。还有，就是恶性程度比较高，有一些未分化癌还有一些其他的恶性的肿瘤也可以在甲状腺癌见到，非肿瘤疾病非常的多见，比如说这个桥本甲状腺炎，还有这个结节性甲状腺组，还有一些其他的炎症，都可以是甲状腺结节的原因。

幻灯25甲状腺结节的诊断，在临床上还要和颈部的一些其他部位的肿块要进行鉴别。这张图，显示的是在这个颈部的上方，有一个肿块，这个是一个甲状石混囊肿。这张图，显示的也是一个右侧的一人颈上部的一个包块，这个患者，它是一个腮腺炎，不是甲状腺。这上患者，是在左侧的一个，下合角的部位有一个肿块，这个是一个淋巴结的肿大，不是甲状腺的结节。

甲状腺结节的诊断，和其他的疾病一样，先要从这个病史，体检开始，要询问患者，这个结节有多长时间了，有没有疼痛。另外，要进行一个物理的检查，进行初诊这个甲状腺结节的个数，它的直径，大小，活动，有没有疼痛有没有触痛这些。另外这个要进行实验室的检查，比如说要化验甲状腺的功能，甲状腺的自身抗体，特殊的情况，还需要进行一些特殊的实验室的检查。辅助检查，就是以下型的检查，最重要的是超声的检查。最后可以要明确甲状腺结节的这个性质，可以进行甲状腺结节的穿刺，当然首选的是细针穿刺。这个甲状腺结节的诊断，它的核心最重要的内容是要区分它的良恶性，比如说这个结节，会不会是癌症，因为它治疗良性和恶性的治疗是不一样的。

如果是通过上述的检查，确诊这个甲状腺结节是恶性的话，首选的是要进行甲状腺的手术，当然在不同的患者，如果需要的话，在手术以后还可以再进行治疗，这多半是在分化形的甲状腺癌的治疗。对于这个特殊类型的甲状腺肿瘤，比如说是未分化癌的患者，就要进行这个，因为手术效果并不明显，通常建议做放疗。还有一类比较少见的恶性的肿瘤，比如说甲状腺淋巴瘤的患者，手术的效果不是很明显，可以进行化疗，化疗的这个效果是非常好的。如果说这个结节，是一个良性的病变，我们可以对患者，进行随访，此时，就不需要做手术。另外还有一种，可以进行一个T4的抑制治疗，这个要选择有一定的适应证的患者，当然就是治疗的时候，也需要考虑一些可以会引起临床甲亢的一些危险因素。如果说这个结节，是一个囊性的话，还可以通过这个穿刺来进行把这个液体抽掉，那囊肿就会消失了。如果预防复发的话，可以进行酒精注射的硬化的治疗，这样就可以使这个囊肿得到一个治愈，这个患者不需要手术。

幻灯28这张图，显示的是这个细针穿刺与细胞的一些病例图像，这个是乳头状癌的一些细胞的图像，甲状腺节结细针穿刺对于诊断乳头状癌的准确性是非常高的，而乳头状癌，又是这个甲状腺癌里面发病率最常见的。

幻灯29这些是一些少见的甲状腺恶性肿瘤，通过细针穿刺也能够诊断。这个左上是一个未分化癌的一个细胞病例的图像。这个右上是一个淋巴瘤的一个细胞病例的图像。这个左下，是一个甲状腺鳞癌的一个细胞病例图像。这个右下是一个甲状腺髓样癌的细胞病例图像。对于这四种的恶性肿瘤的细针穿刺细胞病例诊断也是非常准的。

最后做一个小结，甲状腺结节，它是一个非常常见的疾病，尤其常见于老年人和女性，那么对于这个甲状腺结节的诊断，关键是要区分它的良恶性质，因为它这个良性和恶性的治疗是不一样的，恶性的甲状腺结节是需要进行手术的，而良性的甲状腺结节，通常是不需要手术治疗。另外，就是对于这个甲状腺结节的患者进行随诊也是非常重要的。如果是良性的结节的患者，需要进行随诊，建于这个恶性的结节的患者手术以后，同样也需要进行定期的随诊，观察结节的这一个变化。