周围神经损伤的康复淮阴卫生高等职业技术学校
孙小斐本次课主要内容周围神经损伤的常见原因和分类一、概念1、什么是周围神经：是脑和脊髓以外的神经节、神经丛、神经干及神经末
梢组成，是传递中枢神经和躯体各组织间信号的装置。2、分类：依其功能及在中枢的起始部位分脑神经和脊神经。依据分布的对象不同分躯体神
经和内脏神经。周围神经系统神经系统由脑、脊髓以及与它们相连并遍布全身各处的周围神经组成，在人体各器官、系统中占有特殊重要的地位
。神经系统分类中枢神经系统：包括脑和脊髓，分别位于颅腔和椎管内。周围神经系统：一端与中枢神经系统相连，另一端通过各种末梢装置
与身体其它器官、系统相连。束膜轴突最外层包绕神经内膜，若干轴突组成一个神经束，有束膜包绕，若干神经束组成神经干，外包的结缔组
织膜称为神经外膜。神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作用，尤以后二者为重要。神经的血液供给丰富，血管进入神经外膜后
，多纵行吻合后再分枝，然后达束膜，在内膜也有众多毛细血管网。外膜内有淋巴管。1、神经损伤程度分类神经损伤的原因众多，损伤的程
度不一。不同程度损伤，其预后、治疗方法亦不相同。因此，应充分了解神经致伤的原因，熟悉神经损伤的分类。Seddon分类法
Sunderland分类法1968年Sunderland将神经损伤的程度分为五度第一度损伤：传导阻滞。神经纤维的连续性保
持完整，无华勒变性。通常在3-4周内自行恢复。第二度损伤：轴突中断，但神经内膜管完整，损伤远端发生华勒变性。可自行恢复，轴突以每
日1-2mm速度向远端生长。第三度损伤：神经纤维（包括轴突和鞘管）横断，而神经束膜完整。有自行恢复的可能性，但由于神经内膜疤痕化
，恢复常不完全。第四度损伤：神经束遭到严重破坏或断裂，但神经干通过神经外膜组织保持连续。很少能自行恢复，需手术修复。第五度损伤
：整个神经干完全断裂。需手术修复才能恢复。Sunderland分类法中的第三、四、五度损伤与Seddon分类法中的神经断裂相当，
只是神经损伤程度上有所差异。周围神经损伤的病因造成周围神经病损的原因很多，其中开放性损伤、牵拉伤和骨折脱位造成的损伤是临床上
最常见的神经致伤原因。损伤原因不同分类神经炎：将属于炎症性质的称为神经炎。周围神经损伤：受外力作用而发生的损伤。周围神经
病：由于营养、代谢障碍、中毒等所致。周围神经损伤的诊断1、了解伤、病史2、临床检查治疗原则一、神经修复的基本原则
二、神经修复的时机并发症防治运动功能方面感觉功能方面自主神经功能方面临床表现周围神经病损后，临床上主要表现为不同
程度的运动障碍、感觉障碍，同时可有肢体营养障碍和植物神经系统紊乱等表现。1、运动障碍弛缓性瘫痪、肌张力降低、肌肉萎缩、抽搐。
日常生活、工作中某些功能性活动能力障碍。臂丛神经损伤者，由于上肢运动障碍可不同程度地影响进食、个人卫生、家务活动以及写字等手精
细动作。坐骨神经损伤者可出现异常步态或行走困难。2、感觉障碍包括主观感觉障碍和客观感觉障碍。一般情况下，病人的主观感觉
障碍比客观感觉障碍多而且明显，在神经恢复过程中，病人感到的灼痛、感觉过敏往往难以忍受。第二节周围神经损伤的康复一、康复评定
通过详细的病史采集和体格检查，可以初步判断神经受损的部位和程度。为了进一步确定神经受损的性质
、作出预后判断、确定康复目标、制订康复计划、评价康复效果，还必须进行一系列的功能检查和评定。（一）特殊畸形观察
（二）运动评定观察畸形、肌肉萎缩、肿胀的程度及范围、患肢周径的测量关节活动
范围的测定必要时用尺测量或容积仪测量对比。同时对耐力、速度、肌张力予以评价。
注意对昏迷病人可进行轻瘫试验、坠落试验。运动功能恢复情况评定英国医学研究院神经外伤学会
将神经损伤后的运动功能恢复情况分为六级，这种分法对高位神经损伤很有用。（三）感觉检查常规感觉检查包
括神经干扣击试验（tina症）。感觉功能恢复评定对感觉功能的恢复情况，英国医学研究院神经外伤学会也将
其分为六级。感觉系统检查不同感觉神经有其特定支配区，但有交叉支配现象。神经受损后，感觉消失区往往较
实际支配区小，且边缘有一感觉减退区。感觉功能恢复评定0级（S0）：感觉无恢复1级（S1）：支配区皮肤深感觉恢复2级（S2）
：支配区浅感觉和触觉部分恢复3级（S3）：皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失4级（S3+）：感觉达到S3水平外，二点辨别觉部分
恢复5级（S4）：完全恢复英国医学研究院神经外伤学会电生理学评定应用不同的物理参数的电刺激来判明神经或肌肉的功能状态，以
诊断疾病的方法称为电刺激式诊断法。对周围神经病损，电生理学检查具有重要的诊断和功能评定价值。强度—时间曲线检查肌电图检查
……二、主要周围神经损伤的解剖及评定要点（一）臂丛神经损伤1、解剖学基础2、损伤原因
3、评定要点（二）腋神经损伤1、解剖学基础2、损伤原因3、评定要点（三）肌皮神经损伤
1、解剖学基础2、损伤原因3、评定要点（四）桡神经损伤1、解剖学基础2、损伤原因
3、评定要点（五）正中神经损伤1、解剖学基础2、损伤原因3、评定要点（六）尺神经损伤
1、解剖学基础2、损伤原因3、评定要点（七）坐骨神经损伤1、解剖学基础2、损伤原
因3、评定要点（八）胫神经损伤1、解剖学基础2、损伤原因3、评定要点（九）腓总神经损
伤1、解剖学基础2、损伤原因3、评定要点（十）几种常见的上肢周围神经卡压综合征1、胸廓出口综合
征原因:有异常骨质，如颈肋、第7颈椎横突过长外伤引致的锁骨或第1肋骨骨折，肱骨头
脱位等情况，此外有斜角肌痉挛、纤维化表现：上肢正常动作如上臂外展，肩部向后下垂，颈部伸展，面部转向对侧，以及深
吸气等也可使神经和血管受压迫的程度加重。（一）神经受压症状有疼痛，感觉异常与麻木（二
）动脉受压有手臂或手的缺血性疼痛、麻木、疲劳、感觉异常、发凉和无力2、肘管综
合征在肘关节尺侧后方有肘管，尺神经即在此管中通过。当肘部骨折、脱位、小片撕脱、先天或后天性肘
外翻、或肘管内发生肿瘤尺神经受压后，小指、无名指和手背尺侧有麻木、疼痛，感觉减退或消失。受尺神经支配的手部小肌肉
萎缩，因而出现“爪形手”，因此写字、绣花、编结、弹琴等都受到障碍。3、腕管综合征指腕部外伤、骨折、
脱位、扭伤或腕部劳损等原因引起腕横韧带增厚，管内肌健肿胀，瘀血机化使组织变性，或
腕骨退变增生，使管腔内周径缩小，从而压迫正中神经，引起手指麻木无力。4、腕尺综合征腕尺
管综合征指尺神经在腕部尺侧骨性纤维管道中由于任何因素导致卡压而引起的感觉、运动功能障碍的症状和体征。目前认为
，腕尺管综合征的发病主要与以下因素有关：1、长期反复腕关节背伸尺偏2、长期高负荷使用右手，使右手血管增
粗、位置异常3、腱鞘囊肿等局部占位性病变使尺管内容物增多4、挤压伤致腕关节病变引起
尺管内出血水肿或管内结构改变康复目标康复目标可分为短期目标和长期目标。短期目标早期：主要是及早消除炎
症、水肿，促进神经再生，防止肢体发生挛缩畸形。恢复期：促进神经再生，恢复神经正常功能，矫正畸形。长期目标使病人最大限度地恢
复原有的功能，恢复正常的日常生活和社会活动，重返工作岗位或从事力所能及的工作，提高病人的生活质量。康复措施与方法病损早期的康复
恢复期的康复（1）保持功能位周围神经病损后，为了预防关节挛缩，保留受累处最实用的功能，应将损伤部位及神经所支配的关节保持良好
的姿位，在大多数情况下，应保持在功能位。（2）被动运动和推拿被动运动的主要作用为保持和增加关节活动度，防止肌肉挛缩变形。
保持肌肉的生理长度和肌张力、改善局部循环。在周围神经麻痹后即应进行被动运动。但只要病人能进行自我运动就应让病人进行自我被动运
动；当肌力达到2~3级时，就应进行助力运动。被动运动时应注意：在无痛范围内进行。在关节正常活动范围内进行，不能过度牵拉
麻痹肌肉。运动速度要慢。周围神经和肌腱缝合术后，要在充分固定后进行。（3）主动运动如神经病损程度较轻，肌力在2-3级以上，
在早期也可进行主动运动。注意运动量不能过大，尤其是在神经创伤、神经和肌腱缝合术后。理疗温热激光水疗（1）温热疗法早
期应用短波、微波透热疗法，可以消除炎症、促进水肿吸收，有利于神经再生。应用热敷、蜡疗、红外线照射等，可改善局部血液循环、缓解疼
痛、松解粘连、促进水肿吸收。治疗时要注意温度适宜，尤其是有感觉障碍和局部血循差时，容易发生烫伤。（2）激光疗法常用氦-氖激
光（10-20mW）或半导体激光（200-300mW）照射病损部位或沿神经走向选取穴位照射，有消炎、促进神经再生的作用。（3）水
疗法用温水浸浴、旋涡浴，可以缓解肌肉紧张，促进局部循环，松解粘连。在水中进行被动运动和主动运动，可防止肌肉挛缩。水的浮力
有助于瘫痪肌肉的运动，水的阻力使在水中的运动速度较慢，防止运动损伤发生。矫形器（夹板）周围神经病损特别是损伤后，由于神经修复所
需的时间很长，很容易发生关节挛缩。因此早期就应将关节固定于功能位。矫形器（夹板）常用来固定关节。早期，夹板使用目的主要是防止挛缩
等畸形发生。恢复期，夹板使用目的有矫正畸形和助动功能。悬吊弹簧夹板左：纠正下垂右：锻炼腕、指活动夹板应合身，要注意夹板对
骨突部位特别是无感觉区的压迫，防止发生压疮。要教育病人懂得为什么要用夹板、如何正确使用、何时使用、使用多久等。恢复期的康复
急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。康复重点促进神经再生。保持肌肉质量、增强肌力。促进感觉功能恢复。（1）促进神经再生
理疗和药物可以促进神经再生。（2）减慢肌肉萎缩周围神经病损后，当受累肌肉完全瘫痪、强度-时间曲线检查为完全失神经支配曲线、肌
电图检查无任何动作电位或只有极少的动作电位时，应采取措施以防止、延缓、减轻失神经肌肉萎缩，保持肌肉质量，以迎接神经再支配。康复
措施有神经肌肉电刺激（NES）、按摩、被动运动等。（3）增强肌力，促进运动功能恢复当神经再生进入肌肉内，肌电图检查出现较多的动
作电位时，就应开始增强肌力的训练，以促进运动功能的恢复。运动疗法根据病损神经和肌肉瘫痪程度，编排训练方法。运动量由助力运动
→主动运动→抗阻运动顺序渐进，动作应缓慢，范围应尽量大。运动疗法与温热疗法、水疗配合效果更佳。当肌力为1~2级时，使用助力运
动。方法有：治疗师帮助病人做；病人健侧肢体辅助患侧肢体运动；借助滑轮悬吊带、滑板、水的浮力等减轻重力运动。当肌力为2~3级时
，采用范围较大的助力运动、主动运动，逐渐减少辅助力量，但应避免肌肉过度疲劳。当肌力增至3+~4级时，就进行抗阻运动，同时进行
速度、耐力、协调性和平衡性的训练。多用哑铃、沙袋、弹簧、橡皮条，也可用组合器械来抗阻负重。增加肌力的抗阻运动方法有：渐进抗阻运
动、短暂最大负载等长收缩练习、等速练习。原则是大重量、少重复。电疗法可选用NES或肌电生物反馈疗法，后者效果更好，并能帮助病
人了解在神经再支配早期阶段如何使用肌肉。治疗中必须根据病情调整治疗参数，随着神经的再支配，肌肉的功能逐渐恢复，因此电刺激的波宽
和断电时间逐渐缩小，每次治疗肌肉收缩的次数逐渐增加。当肌力达到4级时，就可停止电刺激治疗，改为抗阻运动为主。作业疗法根据功
能障碍的部位及程度、肌力和耐力的检测结果，进行有关的作业治疗。比如ADL训练、编织、打字、木工、雕刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器
、文艺和娱乐活动等。治疗中不断增加训练的难度与时间，以增强肌肉的灵活性和耐力。应注意防止由于感觉障碍而引起机械摩擦性损伤。
（4）促进感觉功能的恢复周围神经病损后，出现的感觉障碍主要有局部麻木、灼痛，感觉过敏，感觉缺失。不同症状采用不同的治疗方法。
局部麻木感、灼痛有非手术疗法和手术治疗。非手术疗法药物（镇静、镇痛剂，维生素）交感神经节封闭理疗（TENS、干扰电疗
法、超声波疗法、磁疗、激光照射、直流电药物离子导入疗法、电针灸等）手术治疗对非手术疗法不能缓解者，可以选择手术治疗。4、常见
并发症的康复处理肿胀关节挛缩和僵硬继发性外伤肿胀的防治抬高患肢将肢体抬高至心脏水平以上，可促进静脉和水肿液体回流。向
心性按摩和被动运动可促进静脉和淋巴回流，减轻水肿。热疗温水浴、蜡疗、电光浴等，必须注意温度不能太高，以免烫伤感觉缺失的部位。
高频透热疗法短波、超短波、微波等，能改善局部血液循环，促进水肿吸收。低中频电疗如TENS、干扰电疗、正弦调制中频电疗等。
其它可用弹力绷带压迫，但压力不能太高。继发性外伤周围神经病损病人常有感觉丧失，因此失去了对疼痛的保护机制，加上运动功能障碍
，无力抵抗外力，故无感觉区容易被灼伤、外伤。感觉丧失的骨突部位，如腕部、腓骨小头、外踝、足跟部位等，更易与矫形器、鞋子发生慢性磨损。一旦发生了创伤，由于伤口有营养障碍，较难愈合。重在预防！课后作业1、周围神经损伤的康复治疗方法。Seddon于1943年提出三种周围神经损伤的类型神经失用（neurapraxia）神经纤维不出现明显的解剖和形态上的改变，远端神经纤维不出现退行性改变,为暂时性的生理性阻断。神经传导功能于数日至数周内自行恢复。轴突断裂（axonotmesis）轴突在髓鞘内断裂，鞘膜完整，远端神经纤维发生退行性改变。经过一段时间后神经可自行恢复。神经断裂（neurotmesis）神经束或神经干完全断裂，或为疤痕组织分隔，需通过手术缝接。缝合神经后可恢复功能或功能恢复不完全。浅感觉痛觉温度觉触觉深感觉运动觉位置觉震动觉复合感觉皮肤定位觉两点辨别觉图形觉实体觉重量觉 |
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