腰椎间盘突出症中医诊疗方案
【定义】
腰椎间盘突出症是疼痛科常见病和多发病，又称腰椎纤维环破裂症、腰椎髓核突出症，是腰腿痛最常见的原因，本病好发于20-50岁的青壮年，以男性和重体力劳动者多见。
【诊断依据】
1.病史：多有慢性腰部劳损和急性腰部损伤史，亦可见久坐工作者，譬如文秘人员、汽车司机，学生等。
2.症状和体征
①腰痛并向臀部和下肢放射，腹压增加疼痛加剧（咳嗽、喷嚏等），可有间歇性跛行，并局限于特殊体位以缓解疼痛，少数患者有大小便功能障碍。
②脊椎活动受限并且有侧弯。
③腰椎生理前凸减少或消失。
④病变椎旁压痛并且向下肢放射，表现为典型的跛行步态，开始需要扶拐，甚至不能行走。
⑤下肢受累神经支配区有感觉减退或过敏。肌肉无力或萎缩，甚至瘫痪，膝、跟腱反射减弱或者消失，偶有二便失控或/和鞍区麻木。
⑥直腿抬高试验和加强试验阳性，起坐屈膝试验阳性，抬头曲颈试验阳性，健腿抬高实验阳性（根腋型），屈髋屈膝试验阳性，仰卧挺腹试验阳性，股神经牵拉试验阳性（L2-3、L3-4）。
3.特殊检查胸腹下垫枕试验阳性，胫神经弹拨试验阳性，直腿抬高试验和加强试验阳性。
4.辅助检查X线检查多见脊柱侧弯、腰椎生理曲度减弱或消失，病变椎间隙变窄，相邻椎体边缘骨质增生。CT和MRI检查可确诊椎间盘脱出的部位和程度。
【中医分型】
风湿痹阻型：腰腿痹痫重着，腰部活动受限，阴雨天症状加重，痛处游走不定，怕风，得温则减或下肢乏力麻木，或有肌肉萎缩，屈伸不利，趾端麻木不知痛痹，舌质淡红或暗淡，苔薄白或白腻，脉沉紧、弦缓。
寒湿痹阻型：多有外感风寒或涉湿感寒等病史，腰腿部冷痛，活动不利，痫有定处，虽静卧亦不减或反而加重，昼轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便通利，大便溏泄，舌质淡胖、苔白腻，脉弦紧或沉紧。
湿热痹阻型：腰、髋关节大腿疼痛，痛处有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉数或滑数。
气滞血瘀型：多有腰部外伤史，腰腿疼痛剧烈，痛有定处，多为刺痛，痈处拒按，夜间加重，腰硬如板状，俯、仰卧艰难，舌质紫黯有瘀点、瘀斑，舌下络脉瘀滞，脉弦细或细涩。
气血两虚型：腰背酸痛，有下坠感，不能久坐久站，肢体麻木，肌肉拘急，形体消瘦，神疲乏力，少气懒言，自汗或面色萎黄，心悸失眠，头晕，耳鸣，舌淡，脉弦细弱。
肝肾不足型：腰腿酸痂缠绵日久，肢体乏力，头摇身颤，视物模糊，耳鸣耳聋，自汗，神疲，舌白滑或舌红少津，脉沉细或弦细数。
【治疗措施】
一、中药内服
（一）风湿痹阻型：宜祛风除湿、蠲痹通络，药用小活络丹加味口服。
（二）寒湿痹阻型：宜温经散寒、祛湿通络，药用独活寄生汤加味内服。
（三）湿热痹阻型：宜清热利湿、通络止痛，药用当归拈痛汤加味内服。
（四）气滞血瘀型：宜活血化瘀，舒筋止痛，药用桃红四物汤加味内服。
（五）气血两虚型：宜补益气血、活血止痛，药用十全大补汤加味口服。
（六）肝肾不足型：宜滋补肝肾、舒筋通络，方用杜仲散加味内服。
二、体针治疗
体针治疗包括分型针刺、对症针刺、循经针刺、痛点针刺、分期针刺等五种针刺方法。
（一）分型针刺：根据辨证结果进行选穴针刺。
1.风湿痹阻型：肾俞、命门、关元俞、殷门、足三里、阳陵泉等穴。
2.寒湿痹阻型：腰阳关、命门、肾俞、次谬、秩边、阳陵泉，昆仑等穴。
3.湿热痹阻型：膀胱俞、大肠俞、秩边、承扶、委中、条口、绝骨、昆仑等穴。
4.气滞血瘀型：腰俞、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、绝骨、昆仑穴。
5.气血虚弱型：关元俞、气海俞、肾俞、脾俞、足三里、养老等穴。
6.肝肾不足型：命门、志室、肾俞、委中，太溪等穴。
（二）对症针刺：根据本病的症状主要分布于腰及下肢这一特点，可选用主穴和配穴，进行对症处理。尤其适用于局部症状明显者。
主穴：患侧椎间盘突出所在间隙的华佗夹脊穴及其上下相邻的夹脊穴。
配穴：腰痛明显的配两侧腰眼；臀部疼痈配环跳、秩边；股后侧肌肉紧张配承扶、殷门；股外侧麻木配风市；小腿麻木配委阳、承山、阳陵泉、足三里、悬钟、太溪、解溪等。
（三）循经针刺：根据腰椎问盘突出症的疼痛表现沿经分布的特点，选取该经络穴位为主进行针刺治疗。即“病在经，取之经”。
1.病在足太阳膀胱经：以针刺肾俞、大肠俞、秩边、殷门、承扶、委中、承山、昆仑为主。
2.病在督脉：以针刺命门、腰阳关、长强、肾俞、气海俞、大肠俞、上修、次修为主。
3.病在足少阳胆经：以针刺环跳、阳陵泉、风市、丘墟、绝骨为主。
（四）痛点针刺：痛点又称阿是穴。一般情况下，它是病变发生的直接所在，或与之有密切联系的敏感部位。应用疝点针刺治疗，常可收到显著的止痛效果。在患者的腰部及下肢可找到相应的疼疝点，以此作为针刺治疗点，取效快捷，适宜于急性期的治疗。
（五）分期针刺治疗：腰椎问盘突出症初期，常表现为腰腿剧痈、筋脉拘挛，病情属实，为气血瘀滞经脉；后期，疼痛较轻，症状缠绵，常为腰膝酸痛，病多属虚，肝肾不足、经脉失养。因此初期以活血化瘀、行气止痛为治法。可取腰部两侧华佗夹脊穴、大肠俞、秩边、环跳、委中、阳陵泉、昆仑等，用以泻法。后期以补益肝肾、和营通经为治法。取肝俞、膈俞、环跳、风市、火肠俞、阡I陵泉、足三里、三阴交、条口、血海等穴，用补法。
三、牵引治疗
采用多功能电脑自动牵引床进行腰椎牵引。患者仰卧(或俯卧)于牵引床上，用牵引带分别将患者胸廓及髋部固定在牵引床上，沿患者纵轴方向进行牵引，牵引力度以患者自觉腰部有两端分拉力量为度，由轻渐重，但患者感到下肢放射痛逐渐消失时，维持牵引力量20～30分钟。如患者感觉在牵引时腰部或下肢疼痛加重，或牵引后出现症状反而加重的情况，应及时停止牵引。
四、推拿治疗
在完成针灸治疗后进行。要求在推拿过程中病者入静，全身放松，呼吸调匀，细心体会医生的手法。医者应全神贯注、聚精会神，从丹田运气，催力到双臂通过肘部到双手为患者施以以下手法。手法治疗分为两部分，其一为舒筋解痉类手法，其二为整复松粘类矫正手法。
（一）舒筋解痉类手法包括滚推法与点压法。
（1）滚推法用手背及小鱼际部位，通过作腕关节内外旋动作，边滚边用力推向前。可沿腰背部足太阡l膀胱经、华佗夹脊穴，从上至下，从下至上往返滚推3～5遍。然后右(左)手半握拳，以食、中、无名、小指的指关节，掌指关节为着力点，手腕作屈伸运动，沿患者臀部向下之后侧、外侧、内侧从上往下滚推，每侧操作3～5遍。操作时要有：肖奏感、渗透感，频率不宜太快。用此法之目的在于进一步松弛腰背及下肢肌肉，使疼痛得到缓解。
（2）点压法分三点式点压和叠指点压。三点式点压适用于背腰部，其手法是医者用一手的食、中、无名指指端呈∴形状，中指为三角形上点，食、无名指分别为其余两点，上点点压督脉穴位，下两点分别对称点按脊柱两旁的华佗夹脊穴或足太阳膀胱经俞穴，从大椎及大椎旁开的俞穴开始从上而下点压至骶椎末：宵，每穴点压10～20秒左右，操作2遍，在点压时要有一定的力量，要尽量追求渗透感。叠指点压法适用于臀部及下肢穴位，其手法是双拇指重叠，以加大指力，用下面的拇指指腹点压患肢疼痛反应点，及环跳、承扶、殷门、风市、委中、承山、阳陵泉、足三里、条口、绝骨、昆仑、太冲等有关穴位，每穴点压10～20秒钟。在点压过程中可适当运用震颤法。要求用力均匀、深透力强，在点压每一点结束时，适当用力弹拨肌肉、肌腱。
（二）整复松粘矫正类手法有以下几种整复手法，在临床中可根据病情、年龄、体质而酌情选用。
（1）叠掌震颤法此法包括单纯震颤和牵引震颤，单纯震颤为患者俯卧，全身放松，医者双手掌相重叠放在患椎上，运气于掌，使患者感到温热传于体内，同时做频率快、有节奏的震颤动作，隔10秒钟震颤1次，每次15秒左右，共操作3巧次，在完成最后一次震颤时，做忽然向下用力按腰部动作2～3次(注意不要使用暴力)。牵引震颤由助手站立于治疗床上，牵拉患者双下肢，医者叠掌按压腰椎病变处，操作同单纯震颤法。
（2）旋转仰扳法患者横骑在治疗床上，双手指交叉作抱头状，医者在患者身后单腿跪于床上，用另一腿的膝关节顶在患椎，双手从患者腋下穿过抱其胸，患者腰部放松略前屈，同时做向患侧旋转的运动，转至一定角度后，双手用力向后过伸，同时膝部适当用力顶患椎。可反复操作2～3次，此法可使椎间隙发生变化，矫正腰椎侧弯和后凸畸形，使两侧不等宽间隙得到调整，恢复腰椎的后伸和侧屈活动功能。
（3）仰卧牵拉法患者仰卧于治疗床上，用胸围带固定其胸部，医者用双手握住患者两踝，进行屈膝、屈髋、伸直的向右(左)作旋髋运动，旋转3～5周，当双膝伸直时借助患者自身的蹬力再用力牵拉，可左右旋转牵拉2～3次。牵拉力由轻到重。
（4）侧卧斜扳法患者向右侧侧卧位，右下肢自然伸直，左下肢屈曲。医者立于患者面部一侧，一手放在患者肩部，一手放在髋部，双手用力作反向扭转运动，使腰椎被动扭转。当扭转到一定程度时，忽然稍作用力动作，可听见“咯嗒”一响时，即到达最佳效果，左右各做一次。注意以上扳法和牵拉法一定要在患者全身放松的前提下用此法，动作要轻巧，用力勿过猛，不可单纯追求弹响声。
五、微创手术治疗
在非手术治疗一月无效，或者同一节段在一年内有复发者，我们依据患者的症状、体征、影像学检查综合分析评估是否进行微创治疗。
（一）微创手术适应症：
1.腰椎间盘突出或膨出临床症状明显，包括持续性腰腿痛、跛行等。
2.脊髓神经受压体征阳性。如直腿抬高试验阳性、感觉异常等。
3.经CT或MRI检查确诊为椎间盘膨出或突出者，并且影像学表现与临床症状一致。
4.经非手术治疗4周以上效果不佳。
5.外科手术治疗和其他腰椎间盘微创治疗效果不佳。6、非手术治疗久治不愈的腰痛，无明显神经压迫症状，但经影像学证实有相应平面的椎间盘病变，如椎间盘膨出，并排除其他原因所致者。
（二）微创手术禁忌证
1.合并椎管狭窄，侧隐窝狭窄或者神经要狭窄。
2.腰椎间盘突出钙化。
3.合并马尾神经压迫综合征，如大小便功能障碍。
4.合并椎体滑脱。
5.有出血性病症。
6.并发椎管内或脊柱其他疾病，如脊柱结核、椎管内肿瘤、椎体转移肿瘤等。
7.严重的肝、肾功能不全者。
（三）微创手术治疗方法
射频靶点毁损联合臭氧消融治疗，具体如下：
患者俯卧于手术床上，行常规C型臂扫描腰椎正侧位，确定椎间盘突出间隙，以突出最明显的部位作穿刺平面，在C型臂监视屏上确定穿刺点的中线旁开距离及穿刺角度。局部常规消毒，局部浸润麻醉，按照所测的角度，穿刺点进针。使针尖尽量们于椎间盘中心位置，对髂骨翼较高导致L3-S1间隙穿刺困难者，可用椎体后路从正中旁开1CM左右穿刺进针穿破黄韧带后，连接射频机进行神经功能测试后，使用射频高频，用90度温度毁损，连续3个周期，最后用一次性无菌注射器抽取臭氧（浓度一般用30-40UG，最高不超过60UG）5ML缓慢注入椎间盘以及突出物内。根据臭氧在盘内和突出物内的分布决定注入量，一般总量不超过30ML。
最拔针后针孔可创可贴封闭，术后嘱患者卧床休息2小时，2周内尽量减少腰部活动。
六、其他治疗
急性期根据疼痛程度选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。
七、手术治疗
游离性脱出或巨大型椎间盘突出，髓核压迫神经根明显并出现下肢肌力下降、感觉减退，严重影响工作和生活且经保守治疗无效者。
八、护理调摄
（一）急性期护理
1.心理调护：保持愉快的心情，建立战胜疾病的信心。
2.卧床休息：尽量减少活动。
（二）缓解期护理
1.减轻腰部负荷，避免过度劳累。
2.加强腰背及功能训练。
3.掌握正确的下床方法：病人先滚向一侧，用胳膊支撑起床，尽量避免腰部着力。
【疗效评价】
疗效评价标准：（根据JOA腰痛疾患疗效评定标准评定）
临床控制:JOA评分改善率≥75%
显效：JOA评分改善率50%一75%
有效：JOA评分改善率25%-49%
无效：JOA评分改善率＜24%
注:改善率一(治疗后积分一治疗前积分)/(正常一治疗前积分)X100%
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