偏瘫足下垂步态康复训练

偏瘫足下垂步态康复训练

偏瘫是由脑卒中等多种疾病导致脑损伤而引起的临床症候群之一，主要表现为身体一侧肢体的运动及（或）感觉功能障碍，偏瘫患者的运动功能障碍在上肢主要表现为屈肌肌张力过高，下肢则表现为伸肌痉挛。随着我国康复医学的发展及对偏瘫的深入研究，偏瘫患者在经过一定的康复训练后，其运动感觉障碍均可得到相应的恢复，甚至恢复到完全正常也有可能。在偏瘫的康复训练过程中，步态训练优为重要，它将直接影响到患者的日常生活活动，很多患者对其将来可正常行走抱有很大的期望，故此对患者的心理效应也很大。很多人认为步态训练仅在偏瘫训练的中后期进行，但其实其应贯穿整个偏瘫康复训练过程。笔者在接触诸多偏瘫患者的临床康复过程中，发现偏瘫患者的步态训练未有准确的标准，很多患者均因进行步态训练的时间和方法不正确，而致使事倍功半。步行是日常生活质量的重要保障，所以对于偏瘫患者，医师及技师在开设处方、制定康复计划和对患者进行康复训练时，应随时保有是否会影响到今后步态恢复的观念。由于偏瘫患者严重程度的不同，治疗方法、训练方式及患者的主观意识和客观努力的差异，致使步态异常模式的多样性。所以对偏瘫患者进行步态训练时，重点不在于选取何种训练方法，而是应该针对患者具体的功能障碍及异常模式，选择最合适的训练方式。但尽管如此，偏瘫步态的康复，同样受到偏瘫患者整体功能障碍的影响，所以在面对偏瘫患者各种不同的异常步态模式时，同样需要把偏瘫步态的整体康复过程进行划分，然后在各期康复的基础上，再选择适宜的方法进行有针对性的康复训练。所以本文在此将步态训练分为如下几期，并粗略谈谈其训练方法及各期的进阶标准。

步态训练准备期

1.1功能障碍此期即为进行步态训练前所应做的训练，乃脑卒中病情稳定后，随着康复训练的开始而开始，在此期，患者的主要功能障碍分为三个阶段，软瘫期、硬瘫期及分离期。软瘫期患者主要表现为一侧肢体的感觉及随意运动丧失；硬瘫期表现为一侧肢体肌张力增高，出现部分随意运动，但表现为共同运动模式；分离期的患者瘫痪侧肢体出现分离运动，但分离运动不充分。

1.2主要训练方法①软瘫期，应注意良肢位的摆就放，训练方法主要是关节的被动活动、PNF神经肌肉促进疗法、中频电疗、针灸推拿、床上长坐位、站立床等。②硬瘫期，在以上训练基础上加上抑制痉挛模式的训练，如牵拉；抑制异常运动模式的训练，从而诱发分离运动的出现，如固定其他关节来训练某一关节的活动；肌力的训练，可从无阻力训练，到抗自身重力训练，再到抗阻训练，这个方法可结合关节活动度来进行；平衡功能训练，从床上坐位平衡，到床边坐位平衡，到床上四点、三点、二点跪位平衡；桥式训练等。③分离期，则可进行肌力的加强训练，平衡功能的加强训练，同是继续抑制肌肉痉挛和异常运动模式。早期也可利用KAFO及AFO矫形器，进行治疗康复训练，使患者能进入稳定的站立期，从而可进行早期的离床训练，促进异常模式的恢复。

1.3进阶标准患侧下肢肌力达3级,患侧腿负重达75%，站立平衡达到Ⅱ级。

2原地步态训练期

2.1功能障碍此期患者可凭借自己的能力站起来，但由于下肢肌力及平衡协调能力低下，骨盆的稳定性、髋膝踝足趾的生理活动功能欠佳，使患者不可步行或步行时姿势异常程度过高。

2.2主要训练方法①斜板站立训练，以牵拉趾屈肌，矫正足下垂内翻；②下肢的肌力、平衡、协调能力的加强训练，可借助各康复器械进行，如功率自行车、下肢训练椅等；③骨盆的调节能力训练，这个可结合平衡训练进行练习，如在床上练习四点、三点、两点跪位及双腿站立平衡训练时，可使身体左右前后倾斜和上下起伏，并控制好骨盆的倾斜度和上下起伏的幅度；④髋、膝、踝关节和足趾的功能性训练，主要是各自的关节生理活动，可进行关节主动抗阻训练，PNF神经肌肉促进疗法等；⑤原地迈步姿势训练，可在身体前方，放一障碍物，让患者在原地来回跨过，也可让患者进行原地迈楼梯练习等，⑥步态减重训练器，减轻患者部份体重，在治疗师帮助下，给予正确步态的训练，特别是膝关节有选择地屈伸，摆放时足内翻的控制及髋关节的内收。

2.3进阶标准患侧下肢肌力达4级，患腿负重达90%，站立平衡达Ⅲ级。

3步行训练期。

3.1功能障碍经过前两期的训练，患者身体的整体功能有了明显的改善，在此期，由于下肢肌力及平衡协调能力未能达到正常，骨盆髋膝踝足趾之间的协调配合能力欠佳，特别是骨盆调整和膝关节稳定性的控制能力不够，所以患者在步行时可能表现的不协调，步长、步幅、步宽等都较正常有所差异，严重的还可能存在膝反张的异常模式。

3.2主要训练方法①下肢肌力、平衡、协调能力训练，同原地步态训练期，但应有加强；②步行姿势调整，可让患者对着矫正镜行走，治疗师跟在后面，帮其调整，给予患者视觉与感觉的双重刺激；③在跑步机上步行，治疗师帮患者调整骨盆的起伏和稳定其膝关节；④上下楼梯练习。

4.讨论

步态，即步行时的姿态。在整个过程中，骨盆、髋、膝、踝、足趾间的协调配合十分重要。在正常步态周期中，首次着地期，骨盆旋前5°，髋关节屈曲30°，膝和踝关节均保持中立位，胫前肌离心收缩对抗足跖屈，以防止脚掌拍击地面；承重反应期，膝关节由中立位过渡到屈曲15°，如此能更好的支撑身体，并起到缓冲及保持膝关节的作用；蹬离期，小腿三头肌向心性收缩，使踝关节跖屈，产生强有力的前脚掌蹬地动作，将足跟推离地面，使身体的重量移至前脚掌，身体由于惯性的作用而向前、上方运动；迈步前期，髋关节屈曲到30°，髋屈肌收缩以发起迈步动作，同时膝关节屈曲到60°、踝关节由跖屈过渡至中立位，共同使足底离开地面，并防止向前迈步时脚尖下垂而拖曳地面；迈步中期，髋膝关节屈曲，踝关节背屈，并保持足与地面的距离；迈步末期，在迈步中期的基础上小腿继续向前摆动，此时腘绳肌收缩、肌四头肌向心收缩、足背屈肌收缩，共同减缓迈步的速度并协同调整足的位置。脑卒中所致的偏瘫患者，由于运动神经元和运动传导通路受损，从而导致主动控制能力减弱，肌张力改变，肌肉功能下降，协调功能的降低，进一步使骨盆的稳定性和髋膝踝关节及足趾的协调配合功能减退，通常表现为髋关节保持伸直内旋，膝关节伸直，足内翻下垂。在整个步行周期中，由于患侧膝关节因僵硬不能放松屈曲且缺乏足跟着地与蹬离动作，而用前足外缘着地，导致迈步相活动范围减少、患侧足下垂内翻。患者为将瘫痪侧下肢向前迈出，迈步相患侧代偿性骨盆上提，髋关节外展、外旋，使患侧下肢经外侧划一个半圆弧而将患侧下肢回旋向前迈出，即呈现典型的“划圈步态”。行走时,由于患侧下肢股四头肌无力或伸肌张力过高,股四头肌与股二头肌肌力不协调，久而久之,使调控膝关节屈伸的韧带增粗或松弛,造成膝关节绞锁机制被破坏,加之髋关节稳定性差,在步态站立相时,便出现了膝过伸、髋后突。

步态训练准备期，是脑血管病患者病情稳定后，进行的整体康复训练。在这期，主要是提高患者的肌力和平衡能力，抑制痉挛及异常的运动模式，诱发分离运动，为步行的三个前提条打下击础。下肢肌力3级、站立平衡Ⅱ级是患者能够凭借自己能力站立并保持一定的平衡的保证，而75%的患腿负重则能对下肢肌力训练产生良性的刺激，并能保证左右重心转移的稳定性。所以当患者达到这三个目标时，则可进入到下一期的训练。原地步态训练期对于偏瘫患者的步态训练极为重要，很多患者就是在此期的训练不达标，而过早的进行步行，致使以后步行的姿势欠佳，为恢复练习增加难度，有的甚至终生不可得以纠正。所以笔者呼吁，在此期一定要有充分的训练，治疗师及患者都就有耐心，特别是治疗师，应对患者陈述实情，让其明白其中的利害关系，从而能积极配合治疗师、认真训练，达事半功倍之效。此期，主要是通过下肢肌力、平衡协调能力的加强训练，骨盆髋膝踝足趾的各生理活动训练和原地迈步姿势的训练来强化各关节间的协调配合能力，从而使患者能够达到步行标准。4级的下肢肌力使患者在步行时不会感到太费力并且能够很好的控制各关节，使其协调的完成整个步行周期；站立平衡Ⅲ级则能保证在步行过程中躯干与脚步的稳定；90%的负腿负重则能使重心在左右间转移时的稳定流畅。所以患者达到这三个目标时，可进入到第三期进行训练。步行训练期，是步行的一个实践练习过程。因步行是长期养成的一个习惯模式，所以在此期，除了常规下肢的肌力、平衡协调能力训练外，应反复的进行步行训练，以求打破异常的步行姿势，建立起新的正常步行模式。此期将一直维持到整个康复训练的结束，在患者回归家庭、社会后，亦应继续保持训练，不断地调整步态。