肩难产的处理

肩难产的处理

一、“肩难产”是指胎头娩出后胎前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩者。

肩难产可通过分析孕妇的风险因素做出预测。

二、风险因素

1。孕前风险因素有：（1）孕妇自身出生时体重;（2）有无肩难产分娩史;（3）糖尿病;（4）肥胖;（5）高龄孕妇等

2.分娩前风险因素有：（1）妊娠诱发糖耐量异常;（2）B超估计巨大儿（胎儿胸径大于双顶径1.3厘米，胸围大于头围1.6厘米或肩围大于头围4.8厘米）;胎儿腹围(AC)≥35cm可预测93%的巨大儿，其中90%发生肩难产;（3）肥胖;（4）过期妊娠;（5）狭窄骨盆，特别是扁平骨盆。

3.产时风险因素有：（1）第二产程延长;（2）头盆不称;（3）巨大儿通过临床工作观察胎儿出生体重与肩难产发生直接相关，仅巨大儿是预测肩难产的重要因素，其他因素均无预测价值。

发生肩难产后，应掌握好处理肩难产的时机和技巧，一旦发生应避免在惊慌中用力牵拉胎儿颈部，而致胎儿损伤或加重胎肩梗阻。因为肩嵌顿时，如不配合其他方法，单纯强力牵拉胎头及高度侧屈可造成严重的新生儿产伤。

三、处理方法、有人将肩难产的处理概括为：早识别、切大口、屈大腿、压旋肩或牵后臂。

其具体处理方法如下：

（1）作足够大的会阴切开，使有足够的操作空间，如需要可考虑双侧会阴侧切。

（2）屈大腿法(McRobert手法)，嘱产妇屈双腿贴近腹壁，双手抱大腿或抱膝，可使腰骶段脊柱弯曲度减小，缩小骨盆倾斜度，使耻骨联合升高数厘米，从而使前肩自然松解。用此法，有时不必加用其他特殊手法，即可解决，被列为肩难产的首选方法。

（3）压前肩法，助手在产妇耻骨联合上方(非宫底)向胎儿前肩加压可有助于嵌顿的前肩松解，注意勿转胎儿头及颈部以免损伤臂丛神经。

（4）先牵后肩娩出后肩法（牵后壁娩后肩法）：接产者手顺骶骨进阴道(胎背在母体右侧用右手)，将食指及中指放入胎儿后肘窝，然后加压使之屈曲，再握住胎儿手，沿胎胸方向将手和前臂牵出阴道，而娩出后肩。此法是较有效的方法，新生儿并发症发生率较其他方法少。

（5）旋肩法(Wood氏旋转法)，助产者手进阴道放于胎儿肩峰与肩岬间(胎背在母体右侧用左手，反之用右手)另一手置胎儿肩前部，双手持续加压。如胎背在左侧则逆时针转，在右侧顺时针转，使双肩至骨盆斜径上，使嵌顿的前肩松解，注意勿转儿头及颈部以免损伤臂丛神经。

（6）断锁骨法，以上方法无效时，可剪断胎儿锁骨，娩出后缝合软组织，锁骨能自愈。

临床上我们体会到，一旦发生肩难产，首先用方法比较简单的屈大腿法和耻骨联合上加压法，如若失败应立即行屈大腿法加旋肩法，如旋肩法旋肩困难，可改用与旋肩法相反方向旋肩，有时可收到很好的效果，两者的共同目的是使胎儿的双肩径符合母体骨盆的左(右)斜径，大部分肩难产经上述方法均能娩出胎儿。如上述方法失败可改用屈大腿法加后肩娩出法，随着手法次数增加，新生儿及母亲损伤亦增加，我们的体会是前一种手法应列为首选，后两种手法则用于较困难的病例。所有上述操作方法，说来容易，做好并不简单，要求助产者正确而快速地处理。不但要熟悉各种处理手法，还要做新生儿抢救复苏的准备，备血以防产后出血。选用双侧阴部神经阻滞麻醉，使软组织充分松弛，有利于助产。最重要的是预测及预防肩难产的发生，防患于未然。



三、肩难产的预防



由于肩难产较少见，助产者应善于识别和警惕容易发生肩难产的各种因素，熟悉各种处理肩难产的方法，经常在模型上练习，以便熟练掌握。胎头娩出后最好先让胎头自行复位，不必急于帮助行外旋转，更不能行过度外旋转或误将其旋转至相反方向，否则可引起肩难产。对于有风险因素的孕妇应提高警惕，在试产中一旦出现产程停滞或继发性宫缩乏力，不可勉强阴道分娩，应当机立断行剖宫产。一旦遇到肩难产，要沉着冷静，采取正确的处理方法，以确保母婴的安全。