简析原发性痛经的主要致病因素及治疗

中国实用医药2009年8月第4卷第23期ChinaPracMed。Aug2009．Vo1．4．No．23

V2R波增高等，查心肌酶升高，加做18导联心电图才确诊。

3．4防止误诊对策对l临床表现其原因无满意解释，均应考

虑有AMI的可能，及时做心电图和血清酶学；及时、动态进行

18导联心电图检查，对任何怀疑AMI患者，24h内应重复1

～2次心电图，前3d，1次／d，直至AMI明确或排除；表现不

典型或者不肯定需注意识别梗死范围小、多处或相应性梗死、

再发梗死、多处小灶性梗死、内膜下梗死以及伴室内传导阻

滞、心室肥厚预激综合征或早期复极综合征等，同时应结合病

史或酶学作出诊断。

综上所述，对于40岁以上，尤其是老年患者，糖尿病患

者，有并发症的患者突然发生的严重心律失常、休克、新出现

或者原有的心力衰竭加重而原因未明的，或突然发生较重而

持久的胸闷、喘憋、晕厥、极度的衰弱无力、急性消化不良、咽

痛、牙痛、肩痛等常规难以解释的症状时要考虑到急性心肌梗

死。患者就诊时内科医师一定要详细询问病史、详细体格检

查，对诊断不明的患者，应常规予心电图检查，对于可疑病例，

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应动态观察心电图、肌酸激酶同工酶(CK．MB)、肌钙蛋白

(cTnT)，以减少急性心肌梗死误诊漏诊。

参考文献

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简析原发性痛经的主要致病因素及治疗

姚南峰姜宏

据报道，50％～70％的女性都经历过不同程度的痛经和

腹绞痛，其中大约10％的人所经历的宫缩疼痛非常剧烈，其

疼痛的程度甚至达到产痛的1．5倍。痛经分为原发性痛经和

继发性痛经，原发性痛经的发生受精神、神经因素影响，疼痛

的主观感受也与个体痛阈有关。本研究主要探讨原发性痛经

的主要致病因素及治疗。

1原发性痛经的原因

1．1子宫收缩在整整一个月经期间，子宫有节律的收缩和

放松。为了将脱落的子宫内膜从子宫中挤压出来，子宫必须

进行收缩，这种收缩应该是无痛或微痛的，子宫内膜越厚，清

除其中的充血所需的收缩就越剧烈。子宫在每两次收缩期间

有一个间歇，但如果收缩太剧烈，在这个间歇期间子宫就无法

得到适当的放松，使得子宫平滑肌不协调收缩，这种情况下，

血液流动受到限制，子宫的氧气供给受到约束，造成子宫供血

不足，导致厌氧代谢物贮积，刺激疼痛神经元，从而引起月经

期子宫肌肉缺血缺氧性腹痛。实验研究证明原发性痛经患者

月经来潮时子宫收缩的形态与正常妇女不同，正常妇女的子

宫收缩压力为4．9kPa，持续30—90s即完全放松；而痛经患

者的子宫收缩压力虽与正常妇女的相同，但持续时间较长，且

间歇期不完全放松。

1．2“不良”前列腺素过量的产生和释放

1．2．1许多前列腺素是有益于健康的，对身体的影响是有利

的，如PGE可以松弛和扩张血管增大血流量，抗炎，增加身

体排除钠的通道，调节免疫系统等，PGE，有助于减轻炎症，消

除异常凝血等等。然而，有两种“不良”前列腺素却对人体健

康极为不利，即PGF和PGE。前列腺素(PG)一种类激素

物质，是一类化学结构相似，具有广泛生理活性的不饱和脂肪

酸，其含量极微，而活性极强。所有的PG都是含有2O个碳

原子的不饱和羟基脂肪酸，由1个五元环及2个脂肪族侧链

组成。原发性痛经的发生与月经时子宫内膜前列腺素(Pros一

作者单位：130012吉林省前卫医院妇产科

taglandinPG)含量增多有关。子宫前列腺素的生物合成与其

他组织相似，首先是在磷酯酶A：的作用下将磷脂转化为花生

四烯酸，又继续在环氧合酶的作用下将花生四烯酸转变为中

间体前列腺素H：，进而转化成不同的PG，如前列环素(PGI、

PGE”PGF20【、血栓素A2(TXA2)等。免疫组织化学定位显

示，PG合成酶和磷酯酶A主要位于子宫内膜腺上皮的胞浆

和溶酶体内，生化测定也表明腺上皮细胞内合成PGE：和

PGF，d的含量明显高于间质细胞。有研究表明，子宫肌细胞

不仅是PG的靶细胞，其自身亦可在激素和某些介质的特定

作用下，产生各种不同的前列腺素物质，参与调节子宫肌细胞

的收缩和舒张。在非妊娠子宫，子宫内膜主要合成PGE和

PGF13／．，PGE可抑制子宫平滑肌的自发活动，而PGF：则促

使子宫平滑肌收缩，在子宫螺旋动脉壁上存在PGF仅受体，

PGF2ct与受体结合后局部血管收缩，子宫血流量减低，肌肉缺

血，引起疼痛。在月经周期的不同阶段，内膜中PGE与

PGFd含量呈周期性变化，在黄体期PGE：的含量比PGF2

高，而月经期则相反。月经期由于溶酶体不稳定，释放各种溶

解酶而破坏细胞膜，使子宫内膜细胞溶解，释放PGF2仪和

PGE2，使得PGF2和PGE2含量增高，尤其是PGF2Ot含量更

高。PGF，0【是一种血管收缩剂，它能够刺激经前子宫引起子

宫平滑肌过强收缩，即痉挛性收缩，使子宫体张力过度升高，

从而出现痛经。因此PGF：是造成痛经的主要因素。而

PGE，是极易引起感染的物质，它能够增加神经末梢对痛觉的

敏感度。痛经患者子宫内膜中前列腺素含量较正常妇女的

(395～435)g／L明显升高。无论是增生期或分泌期的子宫内

膜都有PGF：和PGE。在不同月经周期，PGF2c~／PGE：的比

值亦不同，分泌期时比值更高。研究表明，身患痛经的女性体

内PGFd和PGE2水平较高。当PGFct／PGE2的比值升高时

疼痛加剧，并且伴发一系列临床症状：剧烈腹痛、恶心、呕吐、

低血压、面色苍白、腹泻或便秘、昏晕、轻微头痛、疲劳健忘等。

1．2。2促进“不良”前列腺素PGE生成的物质食物中所

含的必需脂肪酸(EFAs)为制造前列腺素提供原料，当人体摄

·8O一中国实用医药2009年8月第4卷第23期ChinaPracMed，Aug2009，V01．4，No．23

入的必需脂肪酸其质和量失去平衡或受到外界干扰时，良性

前列腺素(PGE、PGE)的生成轨道便会偏向不良性前列腺

素，导致不良性前列腺素(PGE)生成增多。花生四烯酸AA

是制造PGE的原料，而AA主要含在奶制品和肉类当中。这

意味着从饮食中除去或减少这类食品有益于痛经的缓解。

2治疗措施

2．1一般治疗进行体育锻炼，增强体质。平日注意生活规

律，劳逸结合，适当营养及充足睡眠。重视月经生理的宣传教

育，通过解释说服，消除患者恐惧、焦虑及精神负担。加强经

期卫生，避免剧烈运动、过度劳累和防止受寒。

2．2药物治疗

2．2．1抑制排卵如患者愿意控制生育，则口服避孕片(复

方炔诺酮片或复方甲地孕酮片)为治疗原发性痛经的首选药

物。应用口服避孕药物，90％以上症状可获得缓解，可能由于

内膜生长受到抑制，月经量减少，PG量降到正常水平以下导

’致子宫活性减弱。治疗可试服3—4个周期，如疗效满意，可

继续服用；如症状改善不明显，可适当加用PGs合成抑制剂。

由于要在整个月经周期用药，而发生效应仅在周期末1～2d，

除非需要同时避孕，一般不受患者欢迎。

2．2．2前列腺素合成抑制剂(PGSI)对不愿避孕的患者，

则宜选择PGSI，它抑制内膜的PGs合成，显著降低子宫收缩

的振幅和频度，但不影响垂体一卵巢轴功能，也不会发生像口

服避孕药那样的代谢性不良反应，只要在疼痛发作前开始服

用，持续2～3d即可，为其最大优点。但须试用一个阶段，来

确定每个人疗效最满意的药物种类及最适宜的剂量。试用调

整阶段有时可长达半年。常用的PGSI按其化学结构可分：①

吲哚吲唑类：如消炎痛、炎痛静(benzyrin)：25mg，日服3～6

次或5Omg，3次／d；②灭酸类：甲灭酸，商品名朴湿痛(pon．

stan)，初次剂量500mg，以后250mg，6～8h1次，氯灭酸，商

品名抗炎灵，氟灭酸，初次剂量400mg，以后200mg，6～8h1

次；③苯丙酸衍生物：对异丁苯丙酸，商品名布洛芬(ibupro．

fen)，400mg，4次／d，甲氧萘丙酸钠盐，商品名萘普生(naprox．

an)，首次剂量500mg，以后250mg，6～8h1次；④保泰松类：

保泰松或羟基保泰松，首次剂量200mg，以后100mg，6～8h1

次。上述4类药物都能很快吸收，在行经的头48h内服用即

可，但因月经来潮时间常有差异，一般宜在应届月经的前3d

给药，以保证疗效，缓解率在70％左右。如将上述药物更换

使用，有效率可达9％。有消化道溃疡及对上述药物过敏者

禁忌。不良反应较轻微，多数均能耐受。其中只有消炎痛肠

道反应发生率较高，还可发生头晕、疲乏虚弱感、头痛等症状，

以致治疗中途停药者甚多。灭酸类或苯丙酸衍生物一类药

物，尤其甲氧萘丙酸作用持续时间长，其钠盐在血中迅速达到

高值，因而发生作用快，不良反应也小，为目前临床最多选用

之药物。

PGSI用量较大时，偶尔出现较严重不良反应，故应注意，

必要时停止用药。已知副反应有：①胃肠道症状：消化不良、

烧心、恶心、腹痛、便秘、呕吐、腹泻及由于消化道出血所致的

黑粪症；②中枢神经症状：头痛、头昏、晕眩、视力模糊、听力障

碍、烦躁、抑郁、倦怠及嗜眠；③其他症状：皮疹、水肿、支气管

痉挛、液体潴留、肝肾功能损害(转氨酶升高、黄疸、蛋白尿、

血尿)。

2．2．313-受体兴奋剂通过兴奋肌细胞膜上B-受体，活化腺

苷酸环化酶，转而提高细胞内cAMP含量。一方面促进肌质

网膜蛋白磷酸化，加强Ca2的结合；另一方面抑制肌凝蛋白

轻链激酶活性，导致子宫肌松弛，痛经得到迅速缓解，但同时

有增快心率、升高血压之副反应。近年临床应用单独兴奋子

宫B：受体之药物，副反应显著减少。常用的B：受体兴奋剂

有：羟甲异丁肾上腺素，商品名舒喘灵(sulbutamo1)及间羟异

丁肾上腺素，商品名间羟舒喘宁(terbutalin)。给药方法有口

服、气雾吸入、皮下、肌肉注射及静脉给药等。在剧烈疼痛时

宜用注射法：舒喘灵0．1～0．3mg，静脉推注或间羟舒喘宁

0．25—0．5mg，皮下注射，4～8h1次。中、轻度疼痛可口服，

舒喘灵2～4mg／6h或间羟舒喘宁2．5～5mg／8h，亦可气雾

吸人0．2～0．25mg，2～4h1次。以气雾吸入较好，因用药量

少而起效迅速。气雾吸人时应注意：①首先大口把气呼完；②

开始深吸气时把药液吸入；③吸气完摒气3—4s；④然后卷唇

将气慢慢呼出。常用量每次吸入2口，可维持4—6h。但一

般反映B．受体兴奋剂疗效不太满意，且仍有心悸、颤抖等副

反应，因而未能被普遍采用。可是气雾法应用方便、作用迅

速，仍可一试。

2．2．4钙通道阻滞剂该类药物干扰ca透过细胞膜，并

阻止Ca2由细胞内库存中释出而松解平滑肌收缩，为心血管

疾病治疗上的一项重要进展。应用硝苯啶(Nifedipine，尼福

地平)，商品名：心痛定、利心平20～40mg治疗原发性痛经。

给药后10～30min子宫收缩减弱或消失，肌肉收缩振幅、频

率、持续时间均下降，基础张力减少，同时疼痛减轻，持续5h，

无特殊副反应。

2．2．5维生素B及镁-氨基酸螯合物利用维生素B6促进

镁离子(Mg2)透过细胞膜，增加胞浆内Mg2浓度之作用，来

治疗原发性痛经。每日量200mg，4周后可见红细胞镁含量

显著增加。亦可与镁一氨基酸螯合物合用，每种各100mg，2

d，治疗4—6个月，痛经的严重程度及持续时间均呈进行

性下降。

2．2．6棉酚及中成药醋酸棉酚20mg，1次／d，连用3～6

个月，治疗原发性痛经疗效可达95％以上。但可能产生明显

副反应，如乏力、心悸、恶心、水肿、头晕、潮热、厌食、渗透性腹

泻等，严重的还可发生血小板减少，低钾血症等。中成药有桂

枝茯苓丸或桃仁承气汤，每日量5g，分次于早、晚餐前30min

服用，连续30d。有人报道缓解率可达80％，未发现有消化

道症状及皮疹等副反应。

避免原发性痛经最主要的就是避免食用那些会使痛经更

严重的食物。先要改变饮食习惯并适当服用营养补充剂，经

期注意休息，避免过劳或过剧的体育运动。同时在医生指导

下正确使用药物调整，从而使广大女性逐步远离痛经之苦。