前言胃食管反流病典型症状为胃灼热、反酸和胸骨后疼痛，有的还伴有慢性咳嗽、哮喘或夜间呼吸困难等并发症，严重影响生活质量。目
前已成为国内外共同研究的课题概念由于某些原因使胃十二指肠内容物反流入食管，引起胃灼热、反酸及胸骨后疼痛等症
状，称作胃食管反流病（gastro-esophagealrefluxdisease,GERD）分类内镜（-）NER
D内镜下没有食管黏膜破损表现，称做内镜（-）食管反流病(NERD)Barrett食管食管下端鳞状
上皮被化生的柱状上皮所替代，过去认为系由于胃液或与胆汁反流的结果。目前发现部分Barrett食管可发展腺癌,与特定型基因有关食管
裂孔疝(hiatusherniaHH)食管胃连接部位经膈食管裂孔疝入膈上纵隔内，使胃十二指肠内容物反流破坏食管
黏膜是造成糜烂性食管炎的主要原因机制一过性食管下括约肌松弛（TLESRS）?胃上部扩张引
起迷走神经反射的结果使食管下括约肌一过性松弛，贲门开放胃内容物反流入食管腔内引起GERD或吸入气管所引起肺吸入综合症如吸入性肺炎、
肺脓肿等?长期反复吸入引起肺纤维化→阻塞性细支气管炎，微量吸入→慢性咽炎产生慢性持续性咳嗽的食管外并发症医源性
贲门失驰缓症作Heller氏肌层切开术后或部分食管切除后食管胃重建术后的常见并发症之一食管裂孔疝(hiatusherni
aHH)?食管胃连接部位经膈食管裂孔疝入膈上纵隔内，使正常防止反流的贲门受到机械性破坏和结构功能的减弱，胃十二指肠内容物反流破
坏食管黏膜是造成糜烂性食管炎的主要原因之一?上消化道造影的病人中有15%有食管裂孔疝（北京同仁医院2005）反流性食管炎
(RefluxesophagitisRE)?因胃十二指肠内容物反流入食管引起黏膜炎变、糜烂与溃疡等破坏性病变称作反流
性食管炎(RefluxesophagitisRE)?在临床胃镜检查中12%可发现反流性食管炎
（北京同仁医院2005）GERD的危害性流行病学GERD在欧美各国早已作为常见病，并开展广泛深入研究，我国近
十五年来对食管良性疾病的合作研究,发现胃食管反流病者日益增多发病情况?北美洲20-40%，欧洲25-38%，澳大利亚
17%，日本10.3%?我国发病情况为8.9%。北京10.19%，上海7.76%，西安16.9%。西安采用分层多级整群
随机抽样问卷方法，对18-70岁城乡常住户口2532人进行GERD相关症状流行病调查结果：GERD发病率3.87%，EE为2.4%
发病关系?大量吸烟、饮酒、消化性溃疡、腹部手术后为高危因素；肥胖为中危因素；过饱饮食、咖啡甜食为低危因素
?40岁以上中老年患者占15%，男比女高一倍。Barrett食管男性较女性高10倍?医源性食管贲门或胃部分切除后食管重建
术后最近报道?腹膜透析GERD发病率25%?肺移植31%存在GERD?COPD有GERD可加重病情?慢性咳嗽是GERD的
常见症状?胃灼热和控制GERD症状有关?日本学者报睡眠时间逾长GERD发病率低诊断X线钡餐检查凡黏膜
受损GERD钡餐检查可见到食管壁蠕动受限，黏膜呈锯齿状，充盈缺损或狭窄等。但应明确有无胃溃疡、十二指肠病变引起的幽门梗阻或膈疝等
内镜检查?诊断食管黏膜破损反流性食管炎的重要依据，如内镜下贲门口松弛，吸尽反流胃液后，食管下端可见黏膜炎变糜烂、溃疡、狭窄、
Barrett食管或癌变各种不同程度的征象，还可提示GERD并发的短食管，狭窄或食管裂孔疝等病变?食管内镜检查中有12%呈反流性
食管炎表现。为此检查报告应注明病变部位、管腔狭窄部位、直径等。内镜下组织病理检查是不可缺少的，它可提供黏膜上皮损害和修复特点，对黏
膜溃疡、糜烂作病理组织学检查，明确Barrett上皮或癌变，都是诊断重要依据食管功能测定?食管下端及贲门P
H值下降?食管腔内压力低于10mm/Hg（正常15mm/Hg）?酸
液滴注试验（+）?酸清除试验，PH探头置于胃食管连接处（贲门）注入酸液经吞咽10次仍不能清除为（+）NERD的
诊断?24小时PH电极检测对酸的敏感度?电镜下窥察到食管上皮细胞间隙增宽，表示反流性损伤黏膜的标志，可作为诊断NERD客观指
标之一（Caviglia2005）?临床采用质子泵抑制剂测试（ProtonpnmpinhibitorPPI），是当前
公认的临床试验对具有典型胃灼热症状持续3个月以上，经内镜检查（-）NERD患者，给予奥美拉唑（Losec）20mg二/日7
天患者症状消失或好转，提示为明显的酸相关性疾病以上三种检查有助于非糜烂性反流性食管炎NERD的诊断治
疗胃食管反流引起食管病变外还可累及呼吸道在内的管外并发症，严重损害生活质量，治疗的长期目标是针对发病机制与其不同程
度的病变进行，概括为?改变生活方式?药物治疗?抗反流手术改变
生活方式药物治疗?抑制胃酸分泌?降低胃液酸度?促进食管蠕动?保护食管胃黏膜抑酸剂（1）质子泵抑制剂(PP
I)临床应用奥美拉唑和兰索拉唑等。此类药物特异作用于胃黏膜壁细胞，降低壁细胞中H+/K+ATP酶的活性，抑制胃酸
的分泌，缓解症状使食管炎愈合。胃内碱化促进胃泌素释放，有利于升高食管下端括约肌压力PPI作为诊断GERD
试验奥美拉唑20mg二/日X7天后，早晨服用较好，反酸烧心症状缓解或消失，证明为GERD
PPI作为治疗GERD用法奥美拉唑20mg二/日持续8周为一个疗程，维持量为10-20mg一/
日，对糜烂性或溃疡性胃食管反流病以及Barrett食管均有疗效最近发现GERD是一种慢性复发性疾病，停用抗酸药后
1年内有50-80%患者症状复发，故现采用以下二种方法（a）PPI递减疗法（Stepdown）应用质子泵
抑制剂使症状消失后把用药剂减少一半，持续时间根据个人情况而定（b）PPI按需治疗（Ondemand）基于
GERD三个不同疾病新理论提出，对于治疗的重点从强调食管黏膜愈合转变为控制症状为目的按需治疗，不论采用奥美拉唑或雷尼替丁150mg
，以控制胃灼热为原则给予间隙2-3天给药一次，直到症状消失完全根据病人不同情况调整治疗方法?对于症状重而食管黏膜广泛
的患者，对PPI单一治疗效果不佳时，亦可增加替加色罗（泽马可6mg1-2次/日，饭前服用），可减少食管下括约肌一过性松弛，增加对酸
的清除，有效减轻胃灼热症状，并增强黏膜防护能力及管壁动力?根据上述药物治疗的疗效来看，仅是缓解症状作用，一旦停药后有
23%以上病员有复发现象，其中有进行性加重或出现并发症，或因为药物昂贵长期服用还可发生副作用，故部分病员还是需要外科抗反流手术，争
取长期疗效(2）H2受体拮抗剂主要机制为与组织胺竞争壁细胞的H2受体减少胃酸分泌，主要控制空腹酸分泌和夜间酸分
泌，价格便宜，不良反应少，对NERD及轻度GERD有效。临床常用H2RA的法莫替丁20mg二/日（泰胃美）400mg二/日或三/日
或800mg一/日2)抗酸剂氢氧化铝，碳酸碱最近铝碳酸镁（胃达喜500mg，睡前服用）可中和胃酸并在酸性环境中结合
胆汁酸，调整食管腔内PH值，胃灼热等症状下降3)促动力药增强食管蠕动和排空，增加食管下括约肌张力和收缩幅度，从
而增高食管下端压力，阻止胃内容物反流，有利于病变黏膜修复，常与上述抑酸剂同用。临床采用吗丁令10mg三/日等加强疗效4)黏膜保护
剂硫糖铝，可在黏膜表面形成屏障，中和胃酸，有促进炎症修复及愈合外科治疗外科治疗的目的应是恢复
贲门部位抗反流屏障的功能1)手术适应证?食管反流病引起并发症：出血、溃疡狭窄，经扩张疗法无效的
?食管反流病经充分系统治疗半年以上不能缓解症状和消除并发症者?经长期治疗慢性咳嗽持续3个月以上，咽喉部病变或哮喘
治疗无效，包括质子泵抑制剂，尤其有反复呼吸道吸入史者，而经下咽部或UES下方电极PH证实的反流性食管炎?食管裂孔疝或食管旁疝?
Barrett食管反流症状药物治疗无效?上腹部疾患或贲门失驰缓症作肌层切开术后防反流措施2)手术方法（1）
传统性剖腹或剖胸的手术1951Allison首先阐明食管裂孔疝与GERD关系，并建立抗反流手术的现代观念—即外科治疗不
是单纯修补食管裂孔疝，而是恢复贲门部的功能1956Nissen手术—360°全胃底折叠术，积20年实践经验，认为是抗
反流外科的经典手术在普遍应用后，发现全胃折叠缝合具有盲目性，即使有经验施术者亦有发生术后因胃包裹食管全周后发生吞咽困难的不少，有的
需再次手术，最近较少采用1967Belsey4号手术—早在1952年开始行贲门活办抗反流手术，经多年改进到60年
代把过去三种方法改成240°胃前壁折叠术取得较好效果，称为Belsey4号手术，着重强调四个手术关键：(a)完全游离贲门或食管胃
连接部；(b)把部分胃底包裹食管240°恢复His角；(c)恢复腹段食管；(d)关闭食管裂孔。该手术早先都经胸手术，现可经腹途径操
作，术后吞咽困难并发症减少1995王其璋—贲门斜行套叠术，经腹途径，膈下游离食管下段及胃上部分，将胃大湾胃壁上移
至贲门上4cm食管壁固定，胃小湾胃壁上移食管胃交界处上方的食管壁固定。在胃大、小湾之间的胃壁中央上移至贲门上3cm的食管固定，形成
胃食管斜形的折叠缝合，操作简单延长了腹段食管，缩小胃角紧缩胃底，以减少暂时性食管下括约肌松弛，套入胃上部的食管，成为抗反流的贲门功
能，是我国创新的开式手术手术成功关键?恢复腹段食管游离食管胃连接部5-6cm，才能做胃底包裹食管的手术（Niss
en或Belsey）?腹段食管应置于膈肌下的腹腔内?胃底折叠固定食管不宜过紧，以防梗阻；或过松抗反流作
用不大?膈脚(右)的裂孔要缝闭（2）腹腔镜抗反流手术1991年—1998年开展电视腹腔镜抗反流
手术以来，在国外发展迅猛，迄今已有数万例经验，几乎有替代传统性的剖腹手术的趋势，并且具有创伤小、术后疼痛少、恢复快、疗效与开式手术
相仿的效果，甚至有的报导抗反流手术后当天可返家，特别适用于年老体弱心肺功能差的病人（3）内镜抗反流手术近
1-2年由于电视内腔镜的不断创新，由过去内镜（气管镜食管镜及纵隔镜等的诊断工具）发展到应用电视内镜下进行手术治疗。在我国北京、广州
等正开展内镜下进行食管腔内胃食管交界缩窄缝合术达到抗反流目的现代内腔镜及腹腔镜抗反流手术，近15年发展，5年以上的
观察病人症状消失或减少，生活质量提高，表明微创手术可替代传统开式手术相似的结果，这是抗反流手术的重大技术进步，相信不久即可积累经验
推广应用贲门斜形套叠术式引自王其彰:抗胃食管反流外科<食管外科>2006第5卷第1
期引自王其彰:抗胃食管反流外科<食管外科>2006第5卷第1期腹腔镜Toupet手
术比Nissen手术更适合食管运动功能差的病人腹腔内镜前景胃食管反流病的治疗进展同济大学附属上海市东方医院201
2-12邹济华胃食管反流病（GERD）胃十二指肠内容物反流至食管，引起食管及其它系统的病理性改变，并产生相应的临
床症状呼吸消化内分泌循环神经源头性疾病（北京同仁医院2005）GERD与口腔耳鼻咽喉疾病的关系1968年C
herr和Marg报道：10％的咽部疾病长期咳嗽病人5－10％的声嘶病人、25－50%的咽部异感病人、
少量喉癌病人与GERD有关中耳炎咽炎牙釉质腐蚀发音困难误吸胃内容物引起肺损害（北京同仁医院2005）?内
镜（-）NERD?内镜（+）RE?Barrett食管?食管裂孔疝（HH）根据组织病理学改变内镜（+）RE
内镜下显示食管黏膜炎变或溃疡等病理变化，称作内镜（+）反流性食管炎（RE）?一过性食管下括约肌松弛?医源性?食管裂孔疝?
其他（吸烟饮酒肥胖过饱饮食）GERD与食管裂孔疝、反流性食管炎的关系胃食管反流病反流性食管炎食管裂孔疝?
反流性食管炎12-18%可转变为Barrett食管?由于胃液或与胆汁反流，食管下端鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代，
形成Barrett食管，是发展腺癌的主要因素日本10.3%中国8.97%欧洲25－38%北美洲20-40%澳大利亚17％世界不同地区GERD流行病学北京10.19%西安16.9%上海7.76%国内GERD的流行病学?X线钡餐检查?内镜检查?食管功能测定?诊断性治疗?内镜（-）诊断标准食管裂孔疝钡餐造影?膈上出现含有空气疝囊?膈上出现胃黏膜小区?贲门位于膈上或钡剂进入膈下的胃与疝囊(头低脚高位腹部加压，有利于明确诊断)未治54.4%自己服药27.24%就诊18.62%GERD合理治疗冰山现象大多数病人未得到合理诊治改变生活方式戒烟停用某些药物茶硷／抗胆硷药饮食少量禁夜宵脂肪↓减少某些食物酒、咖啡、洋葱等抬高床头体重↓ |
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