颅脑外伤后钠盐治疗的进展

颅脑外伤后钠盐治疗的进展

发表者：张银清?1614人已访问

近年来关于颅脑外伤后钠盐平衡的研究有了很大的进展。现在的观点认为颅脑外伤应当补充钠盐而不是限制钠盐，并认为在重型颅脑外伤后早期给予高渗盐(ＨＳ)对于血容量、脑灌注压恢复及减少脑的继发性损害具有重要作用。

1?????????颅脑外伤后适时补钠的依据

颅脑外伤后，由于应激反应导致垂体前叶促肾上腺皮质释放激素增多，对钠盐排泄造成一定影响，但一般只出现亚临床症状，只有在对患者进行血钠及尿钠检查时才会发现。而对于一些重症颅脑外伤，则会出现明显的低钠症状。张文川等报道，脑外伤病人血钠浓度显著低于对照组。外伤组间比较ＧＣＳ<8分组血钠浓度显著低于ＧＣＳ>8分组。他们分析认为，脑外伤患者中低钠血症并不少见，主要集中在重型或特重型患者中。可能由于肾素-血管紧张素-醛固酮-抗利尿激素系统与利钠因子心钠钛(ＡＮＰ)、脑钠钛内源性类洋地黄物质(ＢＮＰ～ＥＤＬＳ)系统间正常调节关系破坏所致。另外，颅脑外伤后大量脱水剂的应用也会导致低钠。过去的观点认为补充钠盐会由于颅内静水压升高导致脑水肿加重。近年来许多研究表明缺血与缺氧是重型颅脑外伤致死、致残的重要原因，尽快恢复血容量及脑灌注压是治疗的关键。Ｋelly等认为，高渗盐液可使ＩＣＰ下降及血压上升，从而对脑外伤伴发失血性休克者可尽快恢复有效血容量，因而大大减少致死率及致残率，并认为治疗颅脑外伤第一步应是恢复其血压与脑灌注压(ＣＰＰ)，只要ＣＰＰ<70mmHg，均可补充钠盐。另外低渗状态也会加重脑水肿。由此可见，颅脑外伤患者大多存在低钠血症，尤以重型以上明显。而钠盐的应用对于有效血容量的恢复，增加脑灌注压及降低ＩＣＰ有重要作用。目前多数学者同意这样的观点，即在脑外伤治疗的同时使用脱水剂时不应强调限制钠盐的入量，而应补充电解质，以保证血压与脑灌注压在正常范围内，防止脑缺血与缺氧导致的继发性脑损害。

2?????????高渗钠盐的作用及机制

近20年来，对脑外伤患者补充钠盐时大多采用等渗电解质液，而非低渗电解质液。Ｚornow等发现低渗盐液可加重脑水肿或使ＩＣＰ升高，并认为等渗盐液最为恰当。而近年来的研究则倾向于在颅脑外伤伴失血性休克早期使用高渗盐液进行治疗。高渗盐液的作用大致可归纳如下：(1)降低颅内压。在对动物脑外伤模型的研究中，发现脑外伤后脑细胞间隙积聚了大量的导致细胞膜通透性增加的物质，如谷氨酸、谷胺酰胺等。这些物质将会导致细胞去极化，使细胞膜的通透性增大，并且使细胞膜上的Ｎａ+的主动运输变成被动运输。增加细胞外的Ｎａ+浓度，将会帮助恢复Ｎａ+的主动运输及细胞膜的正常电位。Ｈorn等发现对于那些甘露醇无效的患者，高渗盐液具有显著的降低ＩＣＰ升高ＣＰＰ的作用，并且不易出现反跳现象。Ｒamming等应用高渗盐治疗猪脑外伤合并出血性休克复苏时发现，创伤侧半球的脑含水量与应用等渗盐液治疗组无明显差异，而在非创伤侧半球则明显低于等渗盐液组，证明高渗盐具有显著的降低ＩＣＰ的作用，其降低ＩＣＰ的机制与甘露醇相似。Ｇunnar等认为晶体液有利于维持血容量和渗透压，恢复细胞膜电位梯度和Ｎａ+、Ｋ+泵功能，提高血浆渗透压和Ｎａ+浓度，为水进入血管内提供渗透梯度，重建Ｎａ+Ｋ+跨膜梯度，而且很少出现甘露醇易导致的肾前性损害。(2)扩容。重型颅脑外伤后常合并有休克，多因失血过多或因重型颅脑外伤所导致的心血管系统紊乱所致，此类病人多会因脑组织缺血及缺氧导致死亡率增加。因此，及时扩容并恢复血压十分重要。高渗盐可以通过吸收组织间液及促进ＡＮＰ的释放增加心输出量来升高血压。并且可以通过使肿胀的微血管内皮细胞皱缩，抑制血管内皮紧张素的释放及抑制白细胞在血管内皮上的黏附来改善脑的微循环[11]。Ｗａｄｅ等采用双盲法调查了223例重型脑外伤合并失血性休克，其中103例早期给以7.5%氯化钠液250ｍｌ，而120例用等渗液治疗。他们发现那些应用高渗盐者24小时成活率为58.3%，而后者为47.5%；前者治愈率为37.5%，而后者为26.9%。但是二者之间无显著性差异(Ｐ=0.48)，作者估计与样本量太小及混杂因素太多有关。Ｗisner等利用核磁共振对大鼠失血性休克模型进行脑血流量测定，结果发现ＨＳ复苏比林格氏液更有效的改善动脉氧分压及血氧饱和度，并且用等渗液扩容量较前者大，易导致脑水肿并加重颅内高压。(3)减少继发性脑损害。脑外伤后由于儿茶酚胺与类固醇激素的升高，导致白细胞计数增高。中性粒细胞可以穿过破损的血脑屏障，积聚于创伤区域，释放过氧化物酶及蛋白水解酶介导细胞死亡，其释放的类花生四烯酸样物质可加重血管痉挛，进一步加重脑损害。而且脑外伤后中性粒细胞黏附于血管内皮表面，即使脑灌注压恢复后仍不解聚，互相黏附导致毛细血管堵塞，血管完整性丧失，加重脑组织缺血。白细胞还可以在细胞因子的介导下增加对血管内皮的损害。动物实验中发现ＨＳ能够抑制白细胞的黏附与移动，降低与诱导其有关的前列腺素Ｅ2及白介素4的释放，其具体机制尚未清楚。Ｎｏｔｌｅ等发现早期应用高渗盐液可抑制白细胞携带氧及其对血管内皮层黏附，从而减少脑外伤后其所导致的继发性损害。Ｒoger等发现在兔脑外伤模型中早期(伤后3小时)应用高渗盐液后，脑损伤区域白细胞数较应用等渗盐组明显减少，但是在临床实验中尚未获得满意的资料。(4)改善脑的化学环境。ＨＳ对脑外伤的治疗作用最终是通过改善脑的内环境来实现的。脑外伤后兴奋性氨基酸升高，局部的缺血导致ＡＴＰ减少引起细胞膜上的Ｎａ+-Ｋ+-ＡＴＰ酶的活性降低，使细胞外的Ｎａ+浓度下降，继而Ｎａ+/谷氨酸盐主动运输功能下降，导致谷氨酸盐堆聚于细胞外。另外谷氨酸盐的堆聚将会引起创伤周围的细胞去极化，形成正反馈，导致周围细胞的凋亡。同时，细胞的去极化及细胞外Ｎａ+浓度降低会导致细胞内的Ｃａ++浓度升高，这会增加磷脂酶的活性及细胞的通透性，从而加重谷氨酸盐的堆积。ＨＳ可以干扰谷氨酸盐的正反馈，恢复Ｎａ+/谷氨酸盐的主动运输及Ｎａ+/Ｃａ++的正常交换，继而中断周围细胞的兴奋状态，减少其凋亡。

3?????????高渗盐的副作用

(1)脱髓鞘损害(ＯＤＳ)：桥脑对高渗状态比较敏感，在用ＨＳ治疗时有可能发生ＯＤＳ。ＯＤＳ一般多见于动物脑外伤模型或者临床中治疗慢性疾病补充钠盐的过程中，或者亚急性低钠血症补钠盐的过程中，但只要每天的血钠增加不超过10～20mmol/Ｌ可以避免其发生。在临床应用ＨＳ控制ＩＣＰ时，注意钠盐的输注速度后，没有ＯＤＳ的报道。Ｋhanna等用ＨＳ治疗10例神经系统疾病患者，平均血钠的峰值达到170mmol/Ｌ，没有发现1例ＯＤＳ。应用ＨＳ治疗颅内高压时，血钠值会相应增高，但未发现引起神经系统结构破坏的报道。

(2)急性肾功衰竭：Ｈuang等在烧伤病人中应用ＨＳ进行复苏时发现其对肾功能的损害较林格氏液显著增加。但在其他的动物实验及临床实验尚没有相应的报道。

(3)凝血障碍：用ＨＳ扩容可能会导致血液稀释及凝血障碍，但在大量的动物实验及临床实验中没有发现二者间有必然联系。

(4)溶血：高渗盐可能会导致红细胞皱缩引起溶血。

(5)ＩＣＰ的反跳：有报道在用ＨＳ治疗颅内高压的过程中可能出现ＩＣＰ的反跳，特别是在其快速输注后或者停止持续性静脉输注后。

(6)电解质及酸碱平衡紊乱：ＨＳ的应用可能导致高钠血症、低钾血症及高氯酸血症。

综上所述，脑外伤治疗中应保持水钠平衡，而不应采取统一不变的限水及限钠治疗，应根据不同的情况采取不同的治疗措施。对于重型颅脑外伤伴低血压甚至休克者，可以给予高渗盐液扩充血容量，减少继发性脑损害，减轻脑水肿。但是，高渗盐的作用机制尚未完全阐明，而且由于实验动物、外伤模型和所用的ＨＳ的浓度、剂量及方法的不一致，导致实验的结果有较大的差别。Ｑｕｒｅｓｈｉ等[24]认为，在临床中如果是颅脑外伤伴失血性休克可以用7.5%ＨＳ250ｍｌ静脉快速滴注；对于颅内高压伴脑疝者可以快速推注24.3%ＨＳ30～60ｍｌ以降颅压；在手术中可以局部应用3%ＨＳ。临床实验报道所用的ＨＳ浓度由1.8%～24.3%不等，而且有快速输注及持续性输注的方法，所用的剂量也不一致。因此，对其临床适应证及各种情况下需用的剂量、剂型、作用的时段等需进一步研究。