哈尔滨医科大学第一临床医学院高血压的定义高血压（hypertension)是一种以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合征，动脉压的持续升
高可导致靶器官如心脏、肾脏、脑和血管的损害，并伴全身代谢性改变。高血压原发性高血压（primaryhypertension
)动脉血压的形成影响和调节血压的因素（一）影响和调节血压的因素（二）影响和调节血压的因素（三）继发性高血压的分类在采集
病史方面应注意以下几点①高血压家族史。②高血压患病时间、最高最低及平时血压水平。③高血压类型(持续型或阵发型)。④夜尿增多
及周期性麻痹史。⑤多汗、心悸及面苍白史。⑥尿痛、尿急及血尿史。⑦贫血及浮肿史。⑧高血压患者对不同类型降压药的反应。⑨避孕
药服用史及第二性征发育史,包括月经来潮史等。⑩吸烟饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特点。在体格检查方面应注意以下几点①
立卧位血压测定。②四肢血压及血管搏动情况。③如有条件做24小时动态血压观察。④体型、面色及四肢末梢温度。⑤皮肤多汗及毛细血
管情况。⑥面部及下肢浮肿的有无。⑦第二性征的发育情况,包括阴毛、乳房发育等。⑧心率及心脏杂音。⑨血管杂音,包括锁骨上、颈部
、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及髂窝。⑩眼底检查。对所有的高血压患者应该注意以下常规化验:①血常规和尿常规。②血清钾、
钠、氯离子浓度测定。③血清尿素氮及肌酐浓度的测定。④血糖浓度测定。⑤血脂浓度测定。⑥心电图和超声心动图检查。高血压病人临
床资料特点在高血压的鉴别诊断中应注意以下两点:一、高血压人群中多数为原发性高血压。二、在继发性高血压患者中,多数病因与肾脏有
关。也就是说,常见继发性高血压的病因多来自肾脏及其周围组织,这包括肾实质(肾实质性高血压、肾素瘤等)、肾动脉(肾血管性高血压)
与肾上腺皮质有关的原发性醛固酮增多症与肾上腺髓质有关的嗜铬细胞瘤。继发性高血压的临床重要性继发性高血压的危险因素提示继发性高
血压的所见继发性高血压的诊断思路疑似高血压常见继发性高血压病因及其临床特点一、肾性高血压肾实质病变肾实质病变肾实质病
变肾实质病变肾血管性高血压常见病因有多发性大动脉炎，肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化，前两者主要见于青少年，后者见于老年
人。肾血管性高血压临床表现:①病史较短②突然发生明显的高血压或原有高血压突然加重③无高血压家族史④降压药物疗效不佳⑤
上腹部或腰部脊肋区可闻及血管杂音肾外伤常见于肾周围血肿和肾破裂。二、内分泌性高血压甲状腺疾病甲状腺疾病甲状旁腺疾病
甲状旁腺疾病肾上腺疾病肾上腺疾病肾上腺疾病垂体疾病三、颅脑疾病由于颅脑内肿瘤、炎症、中毒、脑血管疾病或脑外伤等原因引起
的颅内压增高,都可以发生高血压。四、机械性血流障碍1.主动脉瓣关闭不全2.主动脉缩窄3.动脉粥样硬化性收缩期高血压4.
Ⅲ度房室传导阻滞主动脉瓣关闭不全主动脉缩窄动脉粥样硬化性收缩期高血压Ⅲ度房室传导阻滞Ⅲ度房室传导阻滞五、外源性高血压
中毒中毒药物药源性高血压分类药源性高血压分类药源性高血压分类六、妊娠高血压六、妊娠高血压七、其他七、其他其他
其他其他甲状旁腺功能亢进临床表现为高钙血症、骨痛、骨骼畸形、病理性骨折、多尿、夜尿与肾结石等。病人血清钙、尿钙增加，血
清甲状旁腺素降低，骨骼X线摄片有助诊断。TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedica
lUniversity嗜铬细胞瘤儿茶酚胺高血压代谢紊乱表现为阵发性或持续性伴阵发加重的高血压。血压升高急剧、头痛剧烈
、心悸、气促、多汗、面色苍白、心动过速、血糖升高、恶心、乏力,持续数分钟或数天,发作间歇,血压可正常。血压增高期测定尿中肾上
腺素,去甲肾上腺素或其代谢产物3-甲基-4羟苦杏仁酸(ＶＭＡ),和影像学检查可确诊。TheFirstClinicalC
ollegeofHarbinMedicalUniversity原发性醛固酮增多症醛固酮水钠潴留高血压多见于
成年女性长期血压升高伴以顽固性低血钾是最主要的临床表现,临床上主要表现为肢体肌无力或麻痹,室性早搏及其他室性心律失常，尿量
增多、口渴、多饮。病人低血钾，高尿钾，血浆、尿醛固酮增高，血肾素、血管紧张素降低。TheFirstClinicalCo
llegeofHarbinMedicalUniversityCushing综合征肾素-血管紧张素系统激活对血管活性物
质加压反应增强血管舒张系统受抑制皮质醇作用于盐皮质激素受体高血压表现为向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤细薄及紫纹、血糖升高
。一般诊断不难,要确诊本病尚需进一步证明皮质醇分泌过多或失去其正常的昼夜节律。24小时尿中17酮类固醇增多,地塞米松抑制试验
及促肾上腺皮质激素兴奋试验阳性,部分增生型病例的Ｘ线颅骨检查可见蝶鞍扩大。也可用肾周围充气造影,以辅助诊断。TheFirs
tClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity肢端肥大症钠潴留细胞外
容量增加交感神经系统兴奋性增加高血压生长激素过多促性腺激素不足促甲状腺激素不足ACTH分泌不足表现有肢端肥大、色
素沉着、骨关节病、月经紊乱、软弱乏力，垂体瘤可引起头痛、复视、视野缺损、眼肌麻痹等。诊断主要依据典型面貌、肢端肥大、内分泌代
谢紊乱和影像学检查异常。血浆生长激素基础值、分泌脉冲数和24小时总值升高。TheFirstClinicalCollege
ofHarbinMedicalUniversity颅脑疾病延髓,脑桥下部及间脑血管舒缩中枢受累高血压TheFi
rstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity常见以下几种疾病：TheF
irstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity主动脉瓣关闭不全左室肥厚
左室舒张末压增加收缩压升高常表现为心悸、呼吸困难、胸痛、晕厥、晚期出现左心衰。体检可见脉压增大，周围血管征，胸骨左缘闻及
舒张期杂音，心尖区常有Austin-flint杂音。超声心动图可助确诊。TheFirstClinicalCollege
ofHarbinMedicalUniversity主动脉缩窄狭窄部位以上血压增高狭窄部位以下血压降低反常上下肢
血压差别其特点是上肢血压高而下肢血压不高或降低,上肢血压高于下肢,下肢动脉搏动减弱或消失,有凉感和乏力感。在胸背部和腰部
可听到收缩期血管杂音。心电图检查往往显示心室肥厚劳损,胸部Ｘ线和超声心动图检查可协助诊断。TheFirstClinica
lCollegeofHarbinMedicalUniversity大动脉管壁硬化弹性贮器作用减弱收缩压增高主动脉
粥样硬化大多数无特异症状，体检胸骨柄后主动脉浊音区增宽，主动脉瓣区第二心音亢进而带金属音调。X线检查可见主动脉结向左上方凸出
，主动脉影增宽扭曲，有时可见钙质沉着。TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedical
University心率减慢Ⅲ度房室传导阻滞每搏输出量增加心舒期流至外周血量增加脉压差增加收缩压增高舒张压降低T
heFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversityⅢ度房室传导阻滞常
见于冠心病、心肌病、风心病、先心病、病毒性心肌炎、药物中毒、Lyme病（螺旋体感染）、Lev病（心脏纤维支架钙化与硬化）和Le
negre病（传导系统本身的原发性硬化变性）等。症状包括疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭等。心电图特点为完全性房室脱
节，心房率快于心室率，心室率缓慢而匀齐，通常在30-45次/分。TheFirstClinicalCollegeofH
arbinMedicalUniversityTheFirstClinicalCollegeofHarbinMed
icalUniversity铅肾小球旁器影响合成释放肾素高血压临床特点为剧烈腹痛、贫血、中毒性肝病、多发性周围神
经病。检查血尿铅增高、血胆红素升高，尿中可见红白细胞，尿胆原阳性。TheFirstClinicalCollegeofH
arbinMedicalUniversity生活性中毒多因误服或过多服用含铅化合物的偏方治疗哮喘、癫痫、驱蛔虫、堕胎，锡壶盛
酒，儿童嗜癖吃含铅玩具，墙壁、家具等。铊植物神经症状高血压铊中毒开始为消化道症状，后来可有多发性脑神经损害和周围神经病变，
引起植物神经症状可有心动过速或徐缓，脱发为特异性体症。根据接触史，临床症状，尿铊增高，可明确诊断。TheFirstClini
calCollegeofHarbinMedicalUniversity接触机会：硫酸铊用作杀鼠剂和杀虫剂；醋酸铊曾用作
脱发剂，溴化铊和碘化铊是制造红外线滤色玻璃的原料；铊的氧化物和硫化物可制光电管，铊汞齐用于制造低温温度计。环胞霉素、皮质类固醇
消炎痛、塞来昔布、雌激素口服避孕药昔布曲明、芬特明尼古丁、安非他明氟氢可的松溴隐亭苯乙肼、痢特灵睾酮伪麻黄碱普鲁
卡因、麦角新碱免疫抑制剂非甾体类抗炎药雌激素减肥药兴奋剂盐皮质激素抗帕金森药物单胺氧化酶抑制剂促蛋白合成类固醇
拟交感神经药其他举例分类TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniv
ersity水钠潴留肾上腺盐皮质激素可加强水钠的重吸收和钾的排泄产生低钾性高压。肾上腺糖皮质激素长期服用可引起高脂血症、动脉
硬化，引起水钠潴留使血压升高。性激素具有水钠潴留作用使血压升高。消炎痛能抑制前列腺素，并有拮抗β-受体阻滞剂、利尿剂的作用，而
使血压升高。TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity植物
神经影响单胺氧化酶抑制剂（痢特灵、苯乙肼）并不具有升压作用，同时服用富含酪胺的食物（奶酪、肝脏、香蕉、红葡萄酒）可致血压升高。
因为酪胺化学结构类似于肾上腺素和去甲肾上腺素，在单胺氧化酶抑制剂使酪胺代谢受阻后，引起血压升高。直接收缩血管普鲁卡因、麦角新
碱对血管平滑肌有直接收缩作用，使血压升高。TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedica
lUniversity药物反常效应β-受体阻滞剂等在治疗高血压时突然停药，可产生强烈的拟交感作用，引起反跳性高血压。撤药
时反跳作用中枢性降压药物（甲基多巴、可乐定）在产生持久降压效应之前先出现短暂的血压升高，因此禁用于高血压危象。TheFir
stClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity
简称妊高症，是指妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿三大症候
群，严重时可出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至母婴死亡。妊高症是妊娠期特有的疾病，也是孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一。妊
娠高血压TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity妊娠高血
压免疫失调细胞内Ca2+浓度升高血管内皮细胞损伤一氧化氮产生和释放机能下降高血压TheFirstClinical
CollegeofHarbinMedicalUniversity睡眠呼吸暂停综合征呼吸暂停高碳酸血症低氧血症继发
高血压TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity王
政TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversityTheFi
rstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversityTheFirstClini
calCollegeofHarbinMedicalUniversity高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因
素，影响重要脏器的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。继发性高血压（sec
ondaryhypertension)TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedical
University心脏射血循环系统血液充盈动脉弹性贮器作用外周阻力TheF
irstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity心率动脉弹性神经因素体
液因素血容量外周阻力每搏输出量动脉血压TheFirstClinicalCollegeofHarbinMed
icalUniversity神经调节心脏神经支配血管神经支配交感神经迷走神经肽能神经元缩血管神经纤维舒血管神
经纤维交感舒血管神经纤维脊髓背根舒血管纤维副交感舒血管神经纤维血管活性肠肽神经元心血管中枢延髓心血管中枢延
髓以上心血管中枢TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity
肾上腺素和去甲肾上腺素激肽释放酶-激肽系统心房钠尿肽前列腺素血管内皮生成的血管活性物质肾素-血管紧张素系统体
液调节TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity3.延髓型
脊髓灰质炎4.家族性自主神经功能异常5.肾上腺外嗜铬细胞瘤(四)机械性血流障碍1.主动脉瓣关闭不全2.主动脉缩窄3.
动脉粥样硬化性收缩期高血压4.Ⅲ度房室传导阻滞(五)外源性1.中毒(1)铅(2)铊2.药物
(1)交感神经胺类(2)单胺氧化酶抑制剂与麻黄碱或与含酪胺(包括含酪胺的食物、干酪、红酒)食品合用(3)避孕药(4)大剂量泼尼
松3.食物摄食甘草过量(六)妊娠高血压综合征(七)其他1.真性红细胞增多症2.烧伤3.类癌瘤综合征
4.睡眠呼吸暂停综合征(一)肾性1.肾实质性疾病(1)急性、慢性肾小球性肾炎,肾盂肾炎,遗传性、放射性肾炎(2)多囊肾(
3)肾盂积水(4)分泌肾素性肿瘤(5)糖尿病性肾病(6)结缔组织病2.肾血管性疾病(1)纤维肌性结构不良致肾动脉狭窄(2)动
脉粥样硬化致肾动脉狭窄(3)肾梗死(4)多发性大动脉炎累及肾动脉(5)肾动脉血栓形成(6)肾动脉内膜剥离3.肾外伤
(1)肾周围血肿(2)肾破裂(二)内分泌性1.甲状腺(1)甲状腺功能亢进症(2)甲状腺功
能减退症2.甲状旁腺甲状旁腺功能亢进3.肾上腺(1)库兴综合征(2)原发性醛固酮增
多症(3)先天性肾上腺增生性异常综合征(4)嗜铬细胞瘤(5)糖类皮质激素反应性肾上腺功能亢进4.垂体
肢端肥大症(三)神经原性1.脑部肿瘤2.脑炎TheFirstClinicalCollegeofHarbin
MedicalUniversityTheFirstClinicalCollegeofHarbinMedical
UniversityTheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversit
yTheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversityTheFir
stClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity及早确诊能明显提高治愈率或阻
止病情进展有些可通过手术根治或改善绝对人数相当多TheFirstClinicalCollegeofHarbin
MedicalUniversity病史、体检或实验室检查所见提示继发原因无高血压家族史显著的高血压靶器官损伤20岁以下或
50岁以上高血压发病第3期高血压（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）原本稳定性高血压患者失控恶化治疗反应性
差（高血压抵抗）TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity
睡眠呼吸暂停综合征醛固酮增多症肾实质疾病肾血管疾病主动脉缩窄Cushing综合征药物副作用红细胞生成素作用嗜铬细
胞瘤甲状腺功能减低甲状腺功能亢进甲状旁腺功能亢进肢端肥大症可疑病症睡眠研究血浆醛固酮、肾上腺CT肌酐清除率、肾脏
超声磁共振、肾血管造影主动脉超声或CT地塞米松抑制试验试验性停药如果可能，试验性停药尿儿茶酚胺代谢产物TSH、T3
、T4水平TSH、T3、T4水平血清钙、甲状旁腺激素生长激素打鼾、日间嗜睡、肥胖高钠血症、低钾血症肾功不全、心血管动
脉粥样硬化、水肿、蛋白尿收缩期/舒张期异常杂音股动脉搏动减弱、异常胸片体重增加、疲劳虚弱、满月脸、水牛背、紫纹引起高血压药
物肾病用红细胞生成素、慢阻肺红细胞增多症发作性高血压、头痛、心悸、心动过速疲劳、脱发、体重下降、舒张期高血压不耐热、体重下
降、心悸、突眼、收缩期高血压骨质疏松、肌肉无力、肾结石、嗜睡头痛、疲劳、视力问题、手脚舌增大进一步诊断研究所见TheF
irstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity检查读数的精确性（袖带尺寸、
重复在诊察室内外的读数）确认高血压正常血压（白大衣高血压）病史、体检、实验室检查筛选是否存在继发性高血压危险因素是否
治疗高血压并评定效果筛选结果提示特发性原因筛选结果不提示特发性原因确认和治疗可疑原因并评定效果考虑对继发性高血压进一步评估
TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversityTheFirs
tClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversityTheFirstClinica
lCollegeofHarbinMedicalUniversity肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、肾结核、肾结石、继发性
肾脏疾病（糖尿病肾病、结缔组织病、肾淀粉样变）等造成肾损害,引起肾缺血,导致高血压。肾实质病变肾单位大量丢失水钠潴留、细胞
外容量增加RAAS激活、排钠激素减少肾性高血压升高肾小球内囊压恶性循环TheFirstClinicalCol
legeofHarbinMedicalUniversity急性肾炎多见于青少年,起病前有链球菌感染史,有水肿、血尿、蛋
白尿。眼底检查可见视网膜动脉痉挛。慢性肾炎与晚期高血压病合并肾功能损害者,有时不易鉴别,年龄较轻,有急性肾炎史或反复浮肿史,蛋
白尿出现在高血压之前,明显贫血,血浆蛋白降低,氮质血症,血压增高相对较轻等,多系慢性肾炎。TheFirstClinical
CollegeofHarbinMedicalUniversity慢性肾盂肾炎女性多见,有尿路感染史。尿中有蛋白、红细胞
、脓细胞、尿细菌培养阳性,支持慢性肾盂肾炎。TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedic
alUniversity多囊肾在胚胎发育过程中，肾小管与集合管间连接不良，分泌的尿液排出受阻，肾小管形成潴留性囊肿。是一种遗
传性疾病,常伴有肝、脾和胰腺囊肿。肾区可扪及肿大肾脏,超声检查可明确诊断。1型糖尿病或2型糖尿病者均可发生肾损害而出现高血压。早
期肾功能正常,仅有微蛋白尿,血压也不一定升高;病情发展,出现明显蛋白尿、肾功能不全时则血压升高。糖尿病肾病结缔组织病以红斑狼
疮多见，自身抗体形成免疫复合物沉积于肾小球基底膜，引起炎症反应。临床表现为蛋白尿、血尿、管形尿、高血压和肾功不全等。通过蝶形红斑、
光过敏、关节炎、浆膜炎、狼疮细胞和抗核抗体等检查可明确诊断。TheFirstClinicalCollegeofHarb
inMedicalUniversityRAAS肾脏缺血肾血管狭窄高血压激活TheFirstClinicalC
ollegeofHarbinMedicalUniversity辅助检查：①静脉肾盂造影②放射性核素肾图③肾静脉肾素
活性测定④确诊依靠肾动脉造影TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity肾外伤肾实质缺血肾蒂周围纤维化肾动脉压迫高血压TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversityTheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity甲亢心搏出量增加代偿性血管张力减低收缩压升高临床表现为高代谢综合征、紧张易怒、失眠不安、心悸气短、心动过速、甲状腺肿和眼征等，可通过甲状腺激素测定、甲状腺自身抗体测定和甲状腺的影像学检查确定诊断。TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity甲减心搏出量减少代偿性血管张力增加舒张压升高临床表现为易疲劳、怕冷、精神抑郁、肌肉乏力、心动过缓、腹胀便秘、粘液水肿等，辅助检查血清TSH增高，FT4减低原发性甲减即可成立。TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity甲状旁腺功能亢进致高血压因子（PTH）加强其它血管收缩因子的作用升高血钙胰岛素拮抗胰岛素浓度升高高血压TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity |
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