路志正教授从脾胃论治情志疾病临床探讨
苏凤哲冯玲路洁
【摘要】路志正教授认为忧思恼怒为常见的情志变化，气机紊乱是情志异常的主要病机，肝、脾是情志变化影响最大的脏器，在情志病变中，脾为之枢。情志对五脏的影响最终均会影响到脾胃的功能活动，脾胃的病变也可引发情志的异常，故治疗情志病可从调理脾胃人手，调脾胃治疗情志病，具有调节、稳定情绪，防止病情进一步演变的作用。
【关键词】路志正；情志病；调理脾胃
路志正教授临证70余年，善于调脾胃治疗各种疑难杂症。在多年的临床实践中，提出了“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”的调理脾胃思想。今就路老从脾胃论治情志疾病的学术思想作如下探讨。
一、脾胃与情志关系密切，常相互为患
喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等情志的变化，是人体对外界刺激或内源性刺激的正常反应，如刺激过于强烈，或过于持久，超过人体所能调节的范围，就会引起藏腑的气血紊乱，导致疾病。路老认为，当今社会飞速发展，引起情志刺激的因素越来越多，工作紧张劳累、人际关系复杂、工作学习不顺心、社会关系不和谐、夫妻感情失和、经济压力过大、气候温差、家庭纠纷、居住环境不便等因素，均可引起情志的异常，导致气血失和，气机紊乱而发病。尤其是社会经济的飞速发展和人事的交替，知识不断更新的需求，使人们的思维和处事越来越复杂，忧思恼怒成为常见的情志现象。情志活动发自五脏，情志病变伤在五脏，由于心调控人的情志，肝舒畅人的情志，脾胃调衡人的情志，因此，情志病变主要损伤肝、脾、心，病机变化主要是气机紊乱。而思为脾所主，脾居中属土，为五藏六腑之源，气机升降之枢纽。故情志所伤虽先伤所藏之藏，但终必及于脾胃，影响脾之运化、胃之受纳，最终导致气血化生障碍，运行输布失常，精血耗伤，诸病由生。叶天士《临证指南医案》云：“肝为起病之源，胃为传病之所”。李东垣《脾胃论》中指出：“饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤，此因喜怒、忧恐，损耗元气，资助心火，火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也。”
脾胃与情志疾病常相互为患。脾胃病往往伴随神志症状。脾虚则意无所存，思无所主，则不能主持人的情感活动。如心脾不足，。肾精亏虚，脑失所养可引起注意力不集中，思维不敏捷及智力下降，还可出现心悸失眠，神情恍惚，健忘等症。反过来，情志异常也可引起脾胃的病变。如思虑过度，
所思不遂劳神伤脾，影响脾功能的发挥，可导致脾胃气滞和气结。《素问·举痛论》：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”思则气结于中，造成脾的运化无力，胃的受纳腐熟失职，便会出现纳呆、脘胀等症；思虑过度，气机郁结阻滞，致脾失升清之职，水谷精微失于运化，气血生化无源，进而出现情志异常和脾失健运两方面的症状。如精神萎靡不振，心情抑郁，倦怠懒言，面色萎黄，心悸，失眠，食欲不振，腹胀便溏等。忧思不但可以伤脾胃，还可对其他脏器形成损害。劳神思虑过度，可损伤心脾，导致心神失养；忧则气聚，过度担忧则成悲，悲忧过度则伤肺，肺气耗散则久咳不止；忧思伤脾胃，脾胃运化失常，影响气血生成，血不养肝则肝气失于舒畅，出现土虚木郁之证；脾胃受伤，升降失常，脾气不升反降，胃气不降反升，气机失调，进一步可导致肾气不固。肝主疏泄，调畅情志，推动血和津液的运行。在情志活动中，肝脏的调节起着重要的作用，在不良情志的刺激下，肝脏很容易受伤，肝病最先传之于脾，可导致脾失健运，气机升降失常，出现肝脾不和的临床表现，如情绪抑郁，或急躁易怒，胸胁胀满，腹胀腹痛，不欲饮食，泄泻便溏等。
“脾为生痰之源”，情志伤脾，脾胃功能受到影响，脾不能运化水湿，水湿停聚而生痰浊。痰浊停滞中焦，可出现一系列的病理变化，如痰浊蒙闭清阳，可出现头昏、心烦不寐、癫痫、痴呆等。临证看到癫、狂、神昏、痴呆、健忘、嗜睡等情志相关的病变，均与脾虚痰湿内盛有关。脾胃的病变，还可引起情志和神明的变化。若饱食太过，宿食停滞，复受热邪，阳明热盛，神明扰乱，可致神昏谵语，情志错乱，高热便秘等。总之，情志失调会造成人体脏腑气血功能的紊乱，脾胃作为气机升降出入的枢纽，最容易受病。故路老认为情志可患五脏疾，非独脾，但总不离乎脾。情志不畅是导致脾胃病变的重要原因。通过对胃病的病理机制的研究显示，胃病的发生与大脑皮层的过度兴奋或压抑、植物神经功能紊乱密切相关。情志不畅可影响食欲，当情绪低落、精神萎靡时，常常茶饭不思；而情绪高涨、心情愉快时，常食欲倍增。动物试验发现，当猫面对着咆哮的狗时，消化道运动就停止了，胃酸分泌也会发生变化。说明情绪变化对胃肠功能的影响非常大。现代研究发现，大脑中含有二十多种胃肠多肽类物质，通常把胃肠和神经系统双重分布的肽类称为“脑肠肽”。脑肠肽反映了胃肠系统和神经系统在起源、发生上的内在联系，大脑中枢参与对胃肠功能的调节，胃肠功能的紊乱也可导致植物神经的调节失常。临床看到，患有胃肠疾病的人，多伴有情绪的变化和失眠、焦虑等大脑神经失调症状，甚至出现精神异常。过度脑力劳动，精神紧张，精神过于集中，过度思考，都会影响胃肠道的功能，出现消化功能减弱，不思饮食，食量减少等。情绪抑郁也可抑制食欲，同时也可减弱或消除胃酸的分泌。说明了七情所伤，对胃肠功能可产生直接影响。
二、从脾胃论治情志病
基于于脾胃与情志在生理、病理上的密切联系，路老在临证非常重视调理脾胃治疗情志病变。路老认为，五脏气机失调是情志病发病的关键，五脏之中以肝、脾、心为主，治疗与情志相关的疾病，也往往从肝、脾、心人手。三脏之中，脾胃与心，脾胃与肝均有密切的联系，起着转枢的作用，五脏功能的恢复，也依赖脾胃运化功能的正常，所以调理脾胃是促使情志病恢复的重要治法，具有调节、稳定情绪，防止病情进一步演变的作用。
1．脏躁：脏躁是因精血不足，阴阳失调，五藏躁扰，导致的以心烦意乱、情绪激动而难以自控、哭笑无常、呵欠频作为特征的情志疾病。路老认为本病在发病过程中，多因忧愁思虑、情志不遂，导致肝脾气郁，进而脾胃虚弱，内生痰浊，甚或痰郁化热。故治疗当以疏肝健脾、和胃化痰为主，虚证以健脾益气、养阴补血以安神为主，实证以疏肝和胃、化痰为主。《金匮要略》：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”指五脏阴气不足所致的情志病证，应以甘麦大枣汤补脾益气、润燥养心。张仲景的甘麦大枣汤开从脾胃论治情志病之先河。后世严用和在《济生方》中创制了归脾汤治疗思虑过度，劳伤心脾之证。指出：“脾主意与思，心亦主思，思虑过度，意舍不精，神宫不职，使人健忘，治之之法，当理脾使神志清宁，思则得之矣。”归脾汤益气健脾，补血安神，用之则意静神清，惊悸健忘可除。路老治疗脏躁多以调理脾胃为中心，尝治某患者，女，37岁，因工作繁忙，家事较重，稍有烦事即情绪不佳，常悲伤欲哭，胸中憋闷，善太息，急躁心烦，乳房胀痛，餐后胃脘饱胀，嗳气，夜眠多梦，月经不规律，大便正常，小便黄，舌尖红，苔薄黄微腻，脉沉弦小滑。中医辨证为情志不舒，肝郁脾虚、痰瘀内阻所致。治以疏肝解郁健脾益气，化痰通络。方取甘麦大枣汤和逍遥丸加减。药用：南沙参15g，素馨花12g，焦栀子8g，丹皮12g，百合15g，
小麦30g，大枣5枚g，白芍15g，青蒿15g，绿萼梅12g，娑罗子10g，当归12g，八月札12g，茵陈12g，醋香附10g，甘草6g。药后胸闷、胃胀减轻，悲伤欲哭心情好转，仍久站腰酸，夜尿多，月经前乳房隐痛、双目酸痛，经色暗红有块，舌尖红、苔薄白腻，脉沉弦小滑。以上方佐入益。肾之品，去栀子、茵陈、甘草，加桑寄生15g，枸杞子12g，生苡米20g，药后诸症减轻，睡眠安定，情绪好转，月经也转正常。本案脏躁，虚实夹杂，患者久劳耗伤气血，致脾虚，木不疏土，肝气郁结，久至痰瘀内阻。故健脾益气以培本、疏肝解郁、化痰散结通络以治标，抓住了肝脾失调这一主要病机，故药后脏躁之症得以缓解。
2．郁证：郁病是以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒，或咽中如物梗阻等为主要特征的疾病。《内经》有木、火、金、水、土五气之郁的论述和情志致郁的病机认识。《类证治裁》分为思郁、忧郁、悲郁、怒郁、恐郁，并结合损伤脏腑而分为多种郁证。忧思太过，常累及于肝脾胃，导致肝气郁滞、脾胃不和。临床以情志不舒，忧虑，注意力不集中，腹胀满而痛无定处，不思饮食，恶心呕吐，嗳气，吞咽困难，腹鸣，腹泻，便秘等为主要表现。路老多以疏肝理气、健脾和胃为法。常用药物为郁金、绿萼梅、柴胡、芍药、醋香附、素馨花、醋元胡、川楝子、八月札、佛手等；肝郁化火则用桑叶、茵陈、青蒿、丹皮、羚羊角等；健脾常用白术、茯苓、生薏仁、太子参等；和胃降逆多用旋覆花、沉香、姜半夏、代赭石、木香、厚朴花、生姜、陈皮、莱菔子等；并配以白芍、乌梅、木瓜柔肝；阿胶、生地、麦冬、枸杞子、沙参滋阴养肝。尝治某郁证患者，女，85岁，2006年8月初诊，主因两胁及腰背部有气，游走性攻撑作乱2月余。2个月前因家事生气，情志不舒出现两胁及腰背部有气游走性攻撑作乱，平卧位缓解，先后两次住院治疗，效果欠佳，经检查未查出阳性体征，纳可，寐安，二便调，胸膈疼闷，阵发性挛急。既往有慢性气管炎20余年。舌质红，苔薄白脉沉弦小滑。证属肝郁气滞，胃失和降。治以疏肝解郁，和胃降逆佐以肃肺法。药用：橘叶15g，素馨花12g，瓜蒌18g，郁金12g，桃仁9g，杏仁9g，竹半夏10g，黄连6g，厚朴12g，覆花包10g，生麦芽20g，生谷芽20g，当归12g，炒白芍12g，杷叶15g，炒苏子12g，
焦、楂曲各12g，炒枳壳15g，佛手10g，八月札l2g，甘草8g。7剂。结合针刺，主选穴位：足临泣、太冲、阳陵、三里、外关、肝俞、膈俞。针后气窜止，腰能直立而行。药后诸症好转，仍胸膺憋闷，纳眠正常，二便调，自觉咽部有痰，但无力咳出，舌红苔薄白，脉沉弦小滑。既见效机，上方加减。上方去橘叶、苏子、八月札，加西洋参先煎8g，麦冬12g，桔梗10g，14剂。药后症状消失，诸症愈。本案因情志不舒致气机郁结，影响胃之和降，故出现两胁，胸膈挛急疼闷，因有气管炎病史，故以疏肝和胃降肺法治疗，药后情志得畅，气机以顺，诸症得到缓解。
3．癫痫：癫痫是一种发作性神志异常的疾病，以发作时神情恍惚，甚则昏仆、口吐涎沫、两目上视、四肢抽搐，或口中有声如猪羊般叫，移时苏醒，醒后如常人为临床特征。路老认为本病的发生虽有多种原因，但总与脾胃虚弱、痰浊内生、壅滞神机密切相关。诚如朱丹溪云：“痫证有五??，无非痰涎壅盛，迷闷心窍”。《证治汇补》也指出：“阳痫，痰热客于心胃，??阴痫本乎痰热，因用寒凉太过，损伤脾胃变而为阴”。路老尝治某患者，女，44岁，主因心悸1O余年，不省人事发作1次。于2005年11月20日初诊。患者于l0余年前发生心悸，经中西药物治疗症状好转，05年11月5日乘车中向右转头看时即不省人事，口吐血沫，二便失禁，约10rain后缓解，清醒后自觉记忆力下降，头痛，当时送到医院时，发现心率不齐，CCU检测仅有心率不齐，MRI示多发腔系性脑梗死，TCD椎动脉供血不全，给予西药治疗。来诊时症见：夜问心慌，心悸，心烦易惊，人眠困难，多梦，心情烦躁，郁闷，食欲差，呃逆，餐后肠鸣，腹泻，大便不成形，时有口干不欲饮，疲乏无力，舌紫暗苔黄厚腻，脉结涩。中医辨证：脾虚生痰浊，痰蒙心窍，神机失用。治以健脾益气，化浊祛湿，温胆宁神。处方：五爪龙18g，西洋参10g，藿梗10g(后下)，荷梗10g(后下)，炒白术12g，厚朴花12g，郁金10g，焦、楂曲各12g，茯苓18g，葶苈子12g，姜夏10g，炒柏子仁15g，胆星8g，醋元胡12g，炒枳壳12g，炙草8g，苦参6g，14付。药后心慌、烦闷诸症减轻，睡眠安，大便好转，癫痫未见发作，继以上方进退调节，半年后多年心悸之症亦消失，癫痫未发。
4．癫狂：癫狂是以神志异常改变，表现为精神抑郁、表情淡漠、沉默痴呆，或精神亢奋、躁扰喧狂不宁、毁物打骂、盲目奔走、不避水火、不辨亲疏、语无论次为特征的脑神疾病。发病原因虽然复杂，但关键病机是阴阳失调，痰涎壅结，气机逆乱。《素问》云：“阳气在上，而阴气从下，下虚上实，故狂癫疾也”(《脉解》)。《丹溪心法》指出：“癫属阴，狂属阳，??大率多因痰结于心胸间”。《证治要诀》日：“癫狂由七情所郁，遂生痰涎，迷塞心窍”。路老认为脾胃为气机升降之枢，生痰之源，因此，治疗癫狂证需健脾和胃、化痰开窍。
路老尝治某患者，女，24岁，因与丈夫争吵，愤怒过度致神志迷乱，哭笑无常，日夜不寐，狂躁不宁，不思饮食，舌苔白腻，脉弦滑。证属五志过极，心火暴盛，肝胆郁结，肝气犯脾生痰，痰阻清窍，神明受扰所致。治以疏肝健脾化痰，清心开窍。药用：五爪龙20g，胆南星10g，黄连10g，枳壳12g，石菖蒲15g，赤芍12g，茵陈15g，素馨花12g，炒白术12g，郁金12g，炒麦芽15g，炒谷芽15g，莲子心12g，炒神曲15g，鲜竹沥30mL，14剂。药后神志迷乱，哭笑无常，狂躁症状减轻，患者较为稳定，仍烦躁，睡眠不宁，上方去枳壳，加生龙、牡各30g，合欢皮12g，14剂。药后情绪、饮食均好转，继以上方调理，一个月后，癫狂之症消失。本案因情志过极引起，情志所伤，主要脏腑在心、肝、脾，病机变化主要是痰火内扰，故以疏肝健脾化痰，清心开窍法治疗，药后癫狂之症得以平复。
5．心神不宁：心神不宁是临床常见证候，临床表现复杂，常表现为失眠、心悸、心烦不安、多梦等。路老认为在情志调节方面，心与脾是协调一致的。心主血，脾主气，两脏为气血关系，思虑过度，损耗气血可导致心脾两虚，神失所养而致心神不宁。李东垣认为七情过激，可影响元气，扰乱心神，“心君不宁，化而为火”，可致“心生凝滞，七神离形”，出现心烦而乱、怔忡、眩晕、满闷不安等症。心神失调可影响脾胃功能，进而出现痰浊困脾、心脾两虚等病理表现，伴有纳呆、脘胀、隐痛、便溏等症状。脾胃功能失调亦可影响心神，体现为心烦不安，心悸失眠等。在治疗方面，李东垣进一步指出：“善治斯疾者，唯在调和脾胃，使心无凝滞，或生欢忻，或逢喜事，或天气暄和，居温和之处，或食滋味，或眼前见欲爱事，则慧然如无病矣。盖胃中元气得舒伸故也”(《脾胃论》)。明确指出了安养心神宜着重调养脾胃，脾胃元气得以舒展，则心神宁静，再予精神安慰，心理治疗，改善环境，增进营养，则心神疾病荡然可去。调脾胃安心神可用补中益气汤合朱砂安神丸，益元气而泻阴火，脾胃元气恢复则心神自安。路老倡导心脾(胃)相关论，认为脾胃与心神因素相互影响，互相作用。脾胃病的发生，都有不同程度的心神因素，心神疾病也与脾胃密切相关，脾胃失和是心神病变的常见原因。故治疗心病常用调理脾胃的方法。如路老治疗某患者，女，49岁，2003年7月15日初诊。主因心悸气短三周来诊。患者三周来无明显诱因出现心悸气短，活动后加重，伴心烦易怒，睡眠不安，多梦易醒，纳食欠佳，有时食后腹胀，二便调，月经基本正常，舌体瘦，舌尖边红，苔薄腻，脉左寸沉滑，关尺细弱沉涩。动态心电图示：频发室早。中医辨证为脾胃虚弱，胆气不宁，心神失养。治以益气健脾，温胆宁心。药用太子参12g，生黄芪15g，炒枳壳12g，远志8g，绿萼梅12g，炒白术12g，茯苓18g，佛手10g，白芍12g，炙甘草6g，生牡蛎20g(先煎)，胆南星8g，炒谷芽30g，炒麦芽30g，14剂，水煎服。药后心慌气短诸症明显减轻，仍有时入睡难，睡眠不实，食欲稍好转，二便调，舌质暗，尖边红，脉细弱而沉涩。继以上方化裁，以太子参改为西洋参8g(先煎)，去佛手、生牡蛎加南沙参12g，木香10g(后下)，生龙骨30g，生牡蛎30g(先煎)，药后心悸气短等症基本消失，纳食正常，继如法调理以巩固。本案患者为中年女性，心悸气短伴见心烦易怒，纳食不香，食后腹胀，乃脾胃虚弱，升降失司，气血生化无源，胆气不舒，心失所养而致。方以太子参、生黄芪、炒白术、茯苓健脾益气；白芍养血；炒枳壳、绿萼梅、佛手疏肝理气和胃；
胆南星温胆宁神，远志养心安神；炒谷、麦芽健脾消食；炙甘草和中平悸；生牡蛎镇惊安神。诸药健脾益气养血以培本，疏肝温胆和胃宁心以安神，故药后心悸得以缓解。
三、结语
路志正教授认为情志病变主要损伤肝、脾、心，病机变化主要是气机紊乱。而脾居中属土，为五藏
六腑之源，气机升降之枢纽。情志虽先伤所藏之藏，但终必及于脾胃，影响脾之运化、胃之受纳，最终导致气血化生障碍，运行输布失常，精血耗伤，诸病由生。故治疗与情志相关的疾病，虽然应从肝、脾、心人手，但调理脾胃是一个重要的环节，其对于情志病的恢复和阻止病势的进一步演变，均起到重要的作用。
(收稿13期：2010—02—23)
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