路志正教授从中焦论治心悸撷要
卢世秀苏凤哲
【摘要】路志正教授根据祖国医学关于心悸的理论，经长期的临床实践和经验总结认为，导致心悸的原因很多，病机各异，但从整体角度看，与中焦失调关系最为密切，因此心悸多与中焦相关。脾胃虚弱化源不足，中焦失运蕴湿成痰，情志不遂郁怒伤肝以及阳明郁热都是导致心悸的重要病因。提出从中焦论治心悸的观点。指出治心悸者必调中焦，采用的方法有健脾益气补血养心、健脾和胃温胆宁心、清热化痰降浊清心、舒肝解郁化瘀通心以及清泻阳明和胃安心，经临床实践证实有卓越疗效。
【关键词】路志正；心悸；中焦；论治
心悸之证，形成原因很多，或先天不足，或因虚、因实，还有虚实夹杂者。路志正教授认为中焦失调乃导致心悸的主要原因，因此倡调理中焦治疗心悸之法，临床疗效甚佳。现将路老从中焦论治心悸的学术思想整理如下：
中焦失调为心悸之主因
路老认为，导致心悸的原因很多，病机各异，但从整体角度看，与中焦失调关系最为紧密。关于中焦与心悸的关系，《内经》中早有论述，《素问·平人气象论》云：“胃之大络，名日虚里，贯膈络肺，出左乳下，其动应衣，脉宗气也”。说明了心脏的搏动与中焦“胃”有密切关系。仲景《金匮要略》中明确提到“心下悸”，指出水停心下(中焦)为心悸的重要病机，用半夏麻黄丸、小半夏加茯苓汤等治疗。《伤寒论》治疗“脉结代，心动悸”的炙甘草汤，组方以炙甘草为君，辅以党参、大枣，意在通过调理中焦，补益中气，畅行气血而疗心悸。仲景之后诸家对心悸的病因病机多有发挥，金·成无己提出“气虚”说，指出：“悸者，心松是也”(《伤寒明理论卷中·悸》)。明·秦景明进一步指出：“心气虚则心无主威，51~o0失守”(《症因脉治》)。明·张景岳更指出“虚微动
亦微，虚甚动亦甚”(《景岳全书·惊悸怔忡》)。以朱丹溪为代表的各家，则主痰火说，《丹溪心法·惊
悸怔忡》云：“时作时止者，痰因火动”。清·唐容川亦云：“心中有痰者，痰人心中，阻其心气，是以心跳不安”(《血证论·怔忡》)。清·张锡纯《医学衷中参西录·论心病治疗》认为，心悸“多因心下停有痰饮。心属火，痰饮属水，火为水迫，故作惊悸也”。明·虞抟《医学正传·怔忡惊悸健忘证》则认为心悸可因郁而发：“有因怒气伤肝，有因惊气人胆，母能令子虚，因而心血不足，又或嗜欲繁见，思想无穷，则心神耗散而心君不宁??”。
路老认为，心悸多与中焦相关。脾胃位居中焦，为后天之本，气血生化之源。若脾胃虚弱，化源不足，可使气血不足，心失所养，心神不宁，发为心悸；中焦运化失司，蕴湿成痰，痰湿阻滞经脉，或痰饮上凌于心，或痰浊蕴结，日久化火，痰火扰心，均可致心悸不宁；若情志不遂，郁怒伤肝，肝气横逆犯脾，气机逆乱影响及心，亦可导致心悸；路老认为阳明郁热也是导致心悸的重要病因，足阳明之经别“散之脾，上通于心”，若素体阳盛，喜食膏粱厚味，日久生热，阳明郁热，扰动心神则悸动不安。
二、治心悸者必调中焦
基于以上认识，路老强调治疗心悸要从中焦着手，调理中焦治疗心悸可收到事半功倍的效果，提
出“治疗心悸者必调中焦”的学术观点。路老调理脾胃治疗心悸常用以下方法。
1．健脾益气、补血养心：用于心脾两虚，气血不足，心神失养之证。证见：心悸气短，神疲乏力，面色无华，失眠多梦，头晕健忘，腹胀便溏，舌淡苔薄白或腻，脉细弱。治宜健脾益气，养血安神。路老常用归脾汤、炙甘草汤加减。常用药物有太子参、黄芪、炒白术、茯苓、黄精、丹参、炒柏子仁、炒枣仁、远志、菖蒲、当归、白芍、炙甘草。若气虚及阳，失于温煦，可伴见汗出肢冷，脉结代等，酌加桂枝、制附子、紫石英以温通心阳安神。若血虚日久，进一步损及心阴，伴见心烦不寐，五心烦热，口干舌燥，舌红少苔者，加南沙参、麦冬、五味子、石斛、生地等以
养阴清热宁神。
2．健脾和胃、温胆宁心：用于心胆气虚之证。证见：心悸不安，心烦失眠，善惊易恐，胸闷气短，胁脘胀满，纳差，便溏，舌淡红，苔薄白或白腻，脉弦细。《医学入门》云：“心与胆相通，心病怔忡，宜温胆汤”。路老常用温胆汤加减化裁，常用药物有炒枳实、竹茹、胆星、半夏、茯苓、太子参、生白术、杏仁、薏苡仁、炒山药、生谷芽、生麦芽。因痰湿阻遏，胸阳不振，症见胸闷憋气，甚则胸中窒痛者，路老常用宽胸涤痰，宣痹通阳之法，方取温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤。若痰阻清窍，见头晕目眩，头重如裹，耳鸣耳聋等，则用温胆汤合半夏白术天麻汤加减，酌加半夏、白术、天麻、钩藤、菖蒲、郁金等。
3．清热化痰、降浊清心：用于痰热扰心之证。证见心慌心悸，胸闷不舒，夜寐不安，脘闷纳呆，恶心口苦，大便黏滞不爽，舌红苔黄腻，脉滑数。治当清热化痰，降浊宁心。路老常用黄芩、茵陈、青蒿、黄连、竹半夏、竹茹、杏仁、薏苡仁、茯苓等。若热伤阴血，兼有阴血不足，证见心悸而烦，失眠健忘，口燥咽干，面色不华、手足心热者，路老常加太子参、麦冬、五味子、当归、白芍、沙参、山萸肉、生地、炒柏子仁、炒枣仁、知母、丹参等。
4．舒肝解郁、化瘀通心：用于痰瘀阻滞之证。证见心悸怔忡，胁肋胀痛，情绪低落，睡眠多梦，舌黯红，苔白，脉弦等。路老常以疏肝解郁，化瘀宁心为法。方选柴胡疏肝散加素馨花、郁金、远志、川楝子、元胡、生麦芽、生谷芽等。若木郁乘土，土虚不运，兼见胃脘胀满，纳食不馨，或吐酸嘈杂者，伍以健脾和胃之法，方合六君子汤、逍遥散加减。如肝气郁久化火，上扰心神，证见心悸心烦，睡眠不安者，常加入凉肝泻火之品，如黄芩、黄连、栀子、青蒿等。
5．清泻阳明、和胃安心：用于阳明郁热之证。证见心悸不宁，口干口臭，消谷善饥，舌红苔黄腻，脉滑数等。治以清泻阳明郁热。药用黄连、黄芩、生石膏、知母、栀子、芦根、杷叶、竹茹、竹沥等。若腑气不通，兼见脘腹胀满，大便干燥等，在上方基础上加人通腑泻热之品，如大黄、枳实等。
验案举例
案例1：任某，女，49岁，汉族，已婚，北京市通州区人。2003年7月15日初诊。主诉：心悸气短3
W。患者3W来无明显诱因出现心悸气短，活动后加重，心烦易怒，睡眠不安，多梦易醒，纳食欠佳，有时食后腹胀，二便调，月经基本正常，舌体瘦，舌尖边红，苔薄腻，脉左寸沉滑，关尺细弱沉涩。动态心电图示：频发室早。超声心动：心脏结构正常。中医辨证为脾胃虚弱，胆气不宁，心神失养。治以益气健脾，温胆宁心。药用太子参12g，生黄芪15g，黄精10g，炒柏子仁12g，丹参12g，远志8g，菖蒲1Og，郁金10g，炒白术12g，茯苓18g，佛手10g，白芍12g，炙甘草6g，生牡蛎20g(先煎)，14剂水煎服。7月29日二诊，心慌气短诸症明显减轻，仍有时入睡难，睡眠不实，二便调，舌质暗，尖边红，脉细弱而沉涩。既见效机，继以上方化裁。上方太子参改西洋参6g(先煎)，去佛手、生牡蛎加南沙参12g，木香10g(后下)，生龙牡各30g(先煎)，药后心悸气短等症基本消失，继如法调理14剂而愈。
本案患者为中年女性，心悸气短伴见心烦易怒，纳食不香，食后腹胀，乃脾胃虚弱，升降失司，气血生化无源，胆气不舒，心失所养而致。方以太子参、生黄芪、黄精、炒白术、茯苓健脾益气；佛手理气调中；白芍、丹参养血；炒柏子仁、郁金、菖蒲、远志温胆养心安神；炙甘草和中以平悸；生龙牡镇惊安神。诸药健脾益气以培本，温胆和胃以安神，故药后心悸得以缓解。
案例2：李某，男，17岁，汉族，未婚，河北廊坊大厂县人，2007年4月14日初诊。主诉：阵发性心悸3年，加重2年。3年前无明显诱因出现阵发性心悸，左胸前疼痛，发作约几分钟，自行缓解，发作无
规律，有时1天数次，有时数月一次。2年前因感冒后症状加重，阵发性心悸伴胸前区疼痛，2～3d发作一次，寐安，二便正常，多食后腹胀不舒。24h心电图示：二度二型房室传导阻滞。既往有胃下垂病史5年，舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉结涩。治以益气养血，理气和胃，养心安神。处方：太子参12g，西洋参10g(先煎)，小麦30g，炒柏子仁15g，素馨花12g，当归12g，川芎10g，炒白芍12g，茯苓30g，半夏12g，厚朴花12g，炒枳实15g，甘草8g，八月札12g。药后2w心悸发作一次，持续约5min，胸前区疼痛未作，药后偶有恶心，二便正常，舌质红，苔薄白，脉细弦。动态心电图示：偶发室早。既见效机，以前方出入：上方去小麦、八月札，加藿苏梗各10g(后下)，郁金10g。另以丹七片，每日3次，每次3片。药后未出现恶心，偶发一次心悸。上方续进，少为变更，用药月余，心悸消失。
本案患者素有胃下垂病史，胃失和降，影响于心而发心悸，故治疗重点在于调理脾胃升降。盖脾胃升降与肝之疏泄密切相关，路老主张调升降必调肝，故方取太子参、西洋参、茯苓健脾益气升清；半夏、厚朴花、炒枳实和胃降逆；素馨花、八月札疏肝理气以助升降之力；当归、川芎、炒白芍养血活血柔肝；小麦、炒柏子仁、甘草养心安神。诸药疏肝调脾胃升降以宁心，切中病机，故取得桴鼓之效。
四、结语
路老认为，心悸之症，病因虽多，病机各异，但总与中焦脾胃功能失调有关。脾胃病变或脾胃虚弱，气血不足；或中焦失运，蕴湿成痰；或郁怒伤肝，肝气犯脾，气机逆乱；或阳明郁热内扰；或痰火扰心，均可导致心悸不宁。临证路老常以健脾益气养心法，和胃温胆宁心法，化痰降浊清心法，舒肝化瘀通心法，清泻阳明安心法，调理中州，畅达气机以养心、宁心、清心、通心、安心，达到消除心悸的目的。
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