妇人产后病脉证并治第二十一牟慧琴主讲概念：本篇是专论妇
人产后常见疾病的治疗及证候1、产后体质特点：A产后失血、亡津液、气随血脱，故多虚。B产后恶露不尽，瘀血内停，为血瘀致
实。C产后腠理开泄易外感。概念：2、产后病病机特点：虚实两端A气血皆虚，易外感风寒；发生痉病、郁冒、中风易内虚而生
寒腹痛或下利；易津枯而大便干燥而便难；易胃虚不化食而成胃家实。B恶露不尽、瘀血内阻致少腹坚满；瘀与燥结同时为病之腹硬烦满
。3、治疗特点：虚者补之，实者泄之原文分析妇人有三病的病因病机症状问曰：新产，一者病痉（一作"痓"），二者病郁冒，三者大
便难，何谓也？师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉：亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。（1）词解①郁冒：
郁，郁闷不舒；冒，昏冒而目不明，如有物冒蔽。郁冒即头昏眼花，郁闷不舒。②喜中（zhòng仲）风：指容易感受风邪，即易伤风。
新产妇人有三病痉病：血虚外感风寒而发生四肢抽搐，角弓反张郁冒：血虚，虚阳上浮，外感风寒，或气机逆乱，而发生头昏目眩，心中烦乱，
胸中憋闷，气短气喘大便难：血虚肠燥，大便干结。产后三大证的病因病机症状痉病、郁冒、大便难是妇人产后容易发生的三种病症，都是因
为产后血虚多汗伤津而致。痉病：新产后失血过多，营卫失调，腠理不固，容易感受风邪，风为阳邪，易化燥伤津，筋脉失养，即发生痉病。与
《痉湿暍病》篇所论痉病，病因不同，症状有别。前者由外感误治伤津，筋脉失养引起；本条为新产亡血伤津，复感风邪，筋脉失养所致。郁冒
郁冒是指昏眩，甚则昏厥不省人事，是一种病名，也是一种症状。是由产后失血，多汗，复加寒邪外束，虚气郁闭，里气不宣，逆而上冲。产后
郁冒与产后血晕不同：产后郁冒：由血虚感寒而致；产后血晕：则有虚实之分，虚者因产后失血过多，气随血脱而致；实者因恶露不下，血瘀于
下而气反上逆而致，宜当区别。大便难大便难的形成，主要是产后血虚，多汗，津液耗损，胃肠津液枯燥而失于濡润所致。治疗产后诸病
，注重血虚津伤，治疗上多须顾护津液。但也不能拘泥，故有“勿忘于产后，勿拘泥于产后”之说。新产妇人拘挛病因病机1、痉病：病
因：血虚，阳气不足，易外感风邪病机：气虚，肌表不固，汗多，伤风，风又化燥，伤津，津枯不养筋脉，则经脉拘急，——痉病，抽搐，角弓反
张，口噤不开（与血虚生风，肝风内动不同）2、血虚风动：血虚、津枯——化燥、伤津、经脉失养；阳气不足，寒凝经脉，经脉拘急：四肢拘挛
3、血虚毒邪内侵，伤害五脏，迫血妄行：出血，拘挛产后经脉拘挛治疗①产后并中风，见痉症者，为风邪化燥伤津，治可生津止痉，栝蒌桂
枝汤②产后，由血虚不养经脉而症见：脉细涩，畏寒、肢冷、四肢挛缩，为血虚生风而痉者，当以三甲复脉汤，大、小定风珠，救阴息风。③
产后，因破伤风菌所感染，即感染毒邪所致痉者，治以解毒托毒，止血止痉，用升麻鳖甲汤等2、郁冒证病因病机：血虚受寒；虚阳上越；惊
恐气血逆乱①血虚，阴血虚于下，虚阳浮于上，外感风寒，寒闭肌表，内热不能外泄，热冒心神，见郁闷昏冒治以小柴胡汤，扶正达邪，和利枢
机。②若因于血虚于下，虚阳上厥，孤阳上越，阳厥症见昏冒者，并见大汗出，汗出阳损，使阴阳复合，则病愈，补血固脱。③血瘀致冒，下
血极少而冒，新产之妇畏血，肾虚心气不足而生惊恐，致血逆于上，瘀阻气机，胸腹气阻：气短、憋气，治当下其瘀血，如下瘀血汤3、大便难
病因病机：血虚胃燥，麻子仁丸；承气汤；增液汤《金匮要略心典》“痉，筋病也。血虚汗出，筋脉失养，风入而益其劲也。郁冒，神病也，
亡阴血虚，阳气遂厥而寒复郁之，则头眩而目瞀也。大便难者，液病也，胃藏津液而渗灌诸阳，亡津液，胃燥，则大肠失其润而便难也，三者不同，
其为亡血伤液则一，故皆为产后所有之病。”原文分析产妇郁冒，其脉微弱，不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒
，冒家欲解，必大汗出，以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，
小柴胡汤主之。（方见呕吐中）。（2）病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。（方见痉中）（3）词解①厥：
上逆之意。②冒家：指经常郁冒的人。③孤阳上出：指阳气独盛而逆于上。产妇郁冒便坚的脉因证治郁冒是产后血虚，阴阳失调，外
感风寒，寒闭肌表，内热不能外泄，热冒心神，见郁闷昏冒。郁冒的症状：脉微弱，呕不能食，大便坚，头汗出。脉微弱是产后郁冒的特点。郁
冒有呕不能食，大便秘结的，可用小柴胡汤和利枢机，扶正达邪，使外邪得去，里气宣通，阴阳调和。胃家实3条承上条指出郁冒已解，转为胃
家实的证治。产后郁冒之证，常有呕不能食，可用小柴胡汤和利枢机，扶正达邪，则郁冒病解，能进饮食。但七八日后，又复发热，此乃未尽的
余邪与食滞相结，形成胃家实之证，这种发热不是表证而是胃家实里证，所以用大承气汤下其里实。但临床应用时须注意，应见腹满痛，大便秘结
，脉沉实等里实证时，方可使用大承气汤。尤在泾《心典》："郁冒虽有客邪，而基本则为里虚，故其脉微弱也。呕不能食，大便反坚，但
头汗出，津气上行而不下逮之象；所以然者，亡阴血虚，孤阳上厥，而津气从之也。厥者必冒，及阴阳复通，汗乃大出而解也。产妇新虚，不宜多汗
，而此反喜汗出者，血去阴虚，阳受邪气而独盛，汗出则邪去，阳弱而后与阴相和，所谓损阳而就阴是也。小柴胡汤主之者，以邪气不可不散，而正
虚不可不顾，惟此法为能解散客邪，而和利阴阳耳。"梁运通《金匮释按》："据临床所见，郁冒不一定都兼有客邪，且不药而得汗自解者，
屡见不鲜，故小柴胡汤当主郁冒解后，呕恶不食，便燥之证，与下条用大承气汤，均为郁冒解后而设。"陈纪藩《金匮要略》高级参考丛书提出：
“此用于产后郁冒兼大便难之证，小柴胡汤能治疗郁冒是取其能令“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”原文分析产后腹中
疚痛，当归生姜羊肉汤主之；并治腹中寒疝，虚劳不足。（4）产后血虚里寒的腹痛证治由于产后血虚，且寒动于中，不荣则疼痛，故发生腹痛
。腹部绵绵作痛，常喜温喜按。治疗用当归生姜羊肉汤，补血散寒。此方也能治血虚寒疝，以及虚劳诸证。当归生姜羊肉汤除用于产后血虚里寒
之腹痛，血虚寒疝外，还常用于阳虚血寒之痛经、月经后期、不孕症及消化系统属于阳虚有寒的脘腹疼痛。当归生姜羊肉汤作为膳食疗法的祖方之
一，常可用于阳虚有寒之人的食疗。《金匮要略直解》“产后血虚有寒，则腹中急痛。《内经》曰：‘味厚者为阴’，当归、羊肉味厚者也，
用以补产后之阴，佐生姜以散腹中之寒，则疚痛自止。夫辛能散寒，补能去弱，三味辛温补剂也，故并主虚劳寒疝。”原文分析产后腹痛，烦
满不得卧，枳实芍药散主之。（5）枳实芍药散方：枳实（烧令黑，勿太过）芍药等分右二味，杵为散，服方寸匕，日三服，并主痈脓，以麦粥
下之。产后气血郁滞腹痛的证治产后腹痛有虚有实，本条所述腹痛且有烦满而不能安卧，属于里实，血虚阳亢在上，痰热扰心，心烦胸满不得卧
。此即通大便，引热下行的方法。但与阳明里实不同，是由于产后气血壅滞于上而致，所以治疗用行气散结，和血止痛的枳实芍药散。枳实芍药散
方：枳实理气散结，炒黑能引血中之气，芍药和血止痛，大麦粥和胃安中，合用使气血得以宣通，则腹痛烦满诸症自可消失。临床应用枳实芍
药散方对于气滞血凝，恶露不尽者有良效。临床上除用于产后气血郁滞之腹痛外，对于气血郁滞，气机不畅的腹痛均可加减使用。加减方法，以
顾护胃气为要。《医宗金鉴》“产后腹痛，不烦不满，里虚也，今腹痛，烦满，不得卧，里实也。气结血凝而痛，故用枳实破气结，芍药调腹痛
。枳实炒令黑者，盖因产妇气不实也。并主痈脓，亦因血为气凝，久而腐化者也。佐以麦粥，恐伤产妇之胃也。”《金匮要略浅注补正》“盖烦
满腹痛，虽是气滞，然见于产后，则其滞不在气分，而在血分之中也。故用芍药以利血，用枳实而必炒黑，使入血分，以行血中之气，并主痈脓者，
脓乃血所化，此能引血中之滞故也。知主痈脓，即知主产后满痛矣。若寓补养之义，故主痈脓，则尤谬矣。”原文分析师曰：产妇腹痛，法
当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之；亦主经水不利。（6）下瘀血汤方：大黄三两桃仁二十枚螫虫二
十枚（熬，去足）右三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒杯一升，煎一丸，取八合顿服之，新血下如豚肝。词解：新血：新下之瘀血。产后
瘀血腹痛的证治产后实证腹痛，郁热在上者，用枳实芍药散治疗。服后不效，说明此方已不能胜任，临床常见有产后恶露不下，少腹疼痛如刺，拒
按，痛处固定不移，舌紫暗或有瘀斑、瘀点等症，是有瘀血结于脐下（即少腹部位），故当用下瘀血汤破血逐瘀。方中大黄荡逐瘀血，桃仁润燥活
血化瘀，螫虫下血，三药相合，破血之力颇猛，故用蜜丸以缓而润之；酒煎以运行药势。服药后所下之血，色如豚肝，是瘀血下行之征。此方还
可治由瘀血内结所致的经水不利。产后腹痛证治比较产后腹痛三证，在病机、症状、治法、主方上均有差异，鉴别如下：病机为血虚寒结者
，症见腹中拘急，绵绵作痛喜温按；治法补虚益血，散寒止痛；方剂当归生姜羊肉汤。病机为气血郁结者，症见痛而胀，烦满不得卧；治法行气
散结止痛；方剂枳实芍药散。病机为瘀血内停者，症见少腹刺痛，拒按或按之有块；治法逐瘀下血止痛；方剂下瘀血汤。下瘀血汤临床应用
可治疗产后恶露不下、闭经、盆腔炎等病症。产后恶露不下，子宫收缩不佳属正虚邪实者，可与人参汤、四君子汤、当归补血汤合用。经闭体
实者，可酌加泽兰、牛膝、香附、当归、川芎、赤芍、红花等。体虚酌加党参、黄芪、丹参。盆腔炎有癥块，配合桂枝茯苓丸。下瘀血汤临床应用
亦可用于慢性肝炎、肝硬化之肝脾肿大、跌打损伤、肠粘连等病症的治疗。慢性肝炎、肝硬化之肝脾肿大者，酌加丹参、鸡血藤、姜黄、郁金、
柴胡、鳖甲等。若肠粘连因营虚络痹，配合芍药甘草附子汤。此方还可治因痰瘀交阻的肥胖症，配合平胃二陈。《金匮要略心典》“腹痛
服枳实芍药而不愈者，以有瘀血在脐下，着而不去，是非攻坚破积之剂不能除矣。大黄、桃仁、虫下血之力颇猛；用蜜丸者，缓其性不使骤发，恐
伤上二焦也；酒煎顿服者，补下治下制以急，且去痰惟恐不尽也。”《医宗金鉴》“产妇腹痛，属气结血凝者，枳实芍药散以调之。假令服后不
愈，此为热灼血干，著于脐下而痛，非枳实芍药之所能治也。宜下瘀血，主之下瘀血汤，攻热下瘀血也。并主经水不通，亦因热灼血干故也。”
原文分析产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即
愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。方见痉病中。（7）李彣《金匮要略广注》：“此一节俱两证在内，一是太阳蓄血证，一是阳明
里实证，因古人文法错综，故难辨也。无太阳证，谓无表证也，少腹坚痛者，以肝藏血，少腹为肝经部分，故血必结于此，则坚痛亦在此，此恶露不
尽，是为热在里，结在膀胱，此太阳蓄血证也，宜下去瘀血。若不大便，烦躁，脉实，谵语者，阳明里实也。再倍发热者，热在里而蒸蒸发于外也。
阳明旺于申酉戌，日晡是阳明向旺时，故烦躁不能食，病在阳而不在阴，故至夜则愈。此阳明腑病也，宜大承气汤以下胃实。”尤在泾《心典》：
"盖谓不独血结于下，而且热聚于中也。若但治其血而遗其胃，则血虽去而热不除，即血亦未必能去。而大承气汤中，大黄，枳实均为血药，仲景
取之者，盖将一举而两得之欤。"瘀血内阻与阳明里热相兼的证候症状：少腹坚硬疼痛而又不大便，发热烦躁，不食，食则谵语，脉微实病
因：瘀血内阻胞宫，实热结于胃肠本证虽是瘀阻与里热相兼，但以里热证为急，为重，若但治其血结则瘀血未必能去，而阳明实热不能急除，使病
情加剧，然用大承气不仅可泄热通便，治阳明实热，亦可使瘀血随热去便通而下，从而收一攻两得之效。原文分析产后风，续之数十日不
解，头微痛，惡寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。（8）阳旦汤药物组成：后世注家对阳旦汤有不同的
说法：有认为阳旦汤即桂枝汤；有认为阳旦汤即桂枝汤加黄芩；亦有认为阳旦汤是桂枝汤加附子。根据本条所述头痛、恶寒、发热、干呕、自
汗等症状表现来看，阳旦汤应是桂枝汤。原文分析：产后营卫交虚，风邪外袭，其病在表。持续数十天不愈，仍见头微痛、恶寒、时发热、
胸脘闷、干呕、汗出等症，说明病虽迁延日久，但太阳中风表证仍在。有斯证则用斯药，仍当用桂枝汤解表祛邪，调和营卫。原文分析产
后中风，发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。（9）竹叶汤方：竹叶一把葛根三两防风桔梗桂枝人参甘草各一两附子一枚（炮
）大枣十五枚生姜五两右十味，以水一斗，煮取二升半，分温三服，温覆使汗出。颈项强，用大附子一枚，破之如豆大，煎药扬去沫。呕者，加
半夏半升洗。原文分析本证中风是风从外受，病邪在表，故有发热头痛；但面正赤，气喘，则为虚阳上越之象。病因：产后正气大虚，风邪乘
虚侵袭，以致形成正虚邪实之候。治疗若解表祛邪，则虚阳易脱；若因正虚而补正，则表邪不解，故用竹叶汤扶正祛邪，标本兼顾。方中以竹叶
、葛根、桂枝、防风、桔梗解外邪；用人参、附子以扶正固脱；甘草、生姜调和营卫。本方佐使得法，邪正兼顾，为后世扶正祛邪之祖。原文
分析妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。（10）竹皮大丸方：生竹茹二分石膏二分桂枝一分甘草七分白薇一分右五味
，末之，枣肉和丸弹子大，以饮服一丸，日三夜一服。有热者，倍白薇，烦喘者，加柏实一分。原文分析妇人产后，本阴血不足，加之育儿哺乳
，乳汁去多，气血更虚。因虚而生内热，热扰于中则胃气失和；上干神明，则心神失主，故证见烦乱呕逆。治以竹皮大丸，清热降逆，安中益气
。方中竹茹、石膏清热、降逆、止呕；白薇清虚热；桂枝、甘草辛甘化气；重用甘草，意在安中益气；枣肉补益中气，为丸缓调。如虚热重者，倍加
白薇；如烦喘者，加柏实以宁心润肺。原文分析产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。（11）白头翁加甘草阿胶汤方：白头翁
甘草阿胶各二两秦皮黄连柏皮各三两右六味，以水七升，煮取二升半，内胶令消尽，分温三服。原文分析这里“下利”，是指痢疾
。产后气血已虚，更兼下利伤阴，故云“虚极”。白头翁为治热利下重的主方，故以药测证，本证当有发热腹满，里急下重，大便脓血等症状，白头翁清热止利；用阿胶、甘草养血缓中。本方除治产后热利下重外，对于阴虚血弱而病热利下重的也可酌情使用。附方：《千金》三物黄苓汤：治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者与小柴胡汤；头不痛但烦者，此汤主之。黄芩一两苦参二两干地黄四两右三味，以水八升，煮取二升，温服一升，多吐下虫。《千金》内补当归建中汤：治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹中急，摩痛引腰背，不能食饮，产后一月，日得服四、五剂为善，令人强壮，宜。当归四两桂枝三两芍药六两生姜三两甘草二两大枣十二枚右六味，以水一斗，煮取三升，分温三服，一日令尽。若大虚，加饴糖六两，汤成内之，于火上煖，令饴消。若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两，阿胶二两，合八味，汤成内阿胶。若无当归，以芎代之。若无生姜，以干姜代之。（"内衄"一本作"内竭"） |
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