妇人妊娠病

妇人妊娠病脉证并治第二十牟慧琴主讲概念：本篇即讨论妇女
妊娠期间常见疾病的诊治。《说文》妊，身怀孕也；娠，女任身动也，即受孕开始叫妊，胎动以后叫娠，后世将受孕到生产前统称妊娠期。妊娠
病篇内容包括妊娠诊断；妊娠病症的鉴别；妊娠病症：妊娠恶阻；妊娠腹痛；妊娠下血；妊娠小便难；妊娠水气病等。以妊娠恶阻，腹痛，下
血为妊娠病重点，恶阻反复不愈，呕吐不止，则恐伤胎气，腹痛，下血可直接关系到胎儿的发育及能否足月生产。妊娠恶阻，腹痛，下血均有可能
导致流产或早产，因此要了解如何养胎的方法。妇女妊娠病诊治原则妇女妊娠病病机：气血聚胞养胎，营气不足，营卫失调，故病多见营卫不调
，冲任不调，总不离气血，且以血虚为多，因此治疗总不离调养气血，保养胎儿，以安治，养胎，扶助胎元为要。治疗养益气血，调理冲任为治。
治疗禁忌：禁峻猛攻下，禁滑利通利之品，免伤胎气，避免胎气滑脱，导致流产。原文分析师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不
能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。方见下利中。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月加吐下者，则绝之。（1）分析：平
脉：无病脉象。阴脉小弱：阴脉即尺脉。寸为阳，尺为阴。阴脉弱小者，及因胎元初结，经血聚胞养胎，胎气未盛。故阴血相对不足。若三月胎
元已盛，经血久蓄，阴脉始强。妊娠出现的脉象一般以动而滑数为多。妊期不同，气血充盛程度不同。《素问·平人气象论》曰：“妇人手少阴脉
动甚者，妊子也”妇女月经停止而脉象如常，尺脉较关脉略见小弱（不足）同时见呕吐，不能食等证，又无外感恶寒发热的症状。即可诊为妊娠恶
阻。1、妊娠初期脉病症机理（停经60天以内）症状：口渴，不能正常进饮食，不恶寒，不发热脉：脉平常，阴脉（尺）稍弱机：胎元初
结，经血归胞宫养胎，胎气未盛，故而阴血相对不足，阴脉（尺）稍弱，中上两焦阴弱，故口渴，食不下。病症名称妊娠恶阻。赵以德：“妊娠者
，血聚气搏经水不行，至六十日始凝成胎。”育龄妇女，月经停止，脉无邪，而症见不能食（厌食，呕恶，呕吐等），则为妊娠现象，即妊娠恶阻
，其病因气血聚胞养胎，营气不足，营卫不调，因此可用桂枝汤为治，调营卫和脾胃。2、妊娠恶阻病症治疗：调和营卫桂枝汤主之。桂枝汤
调和营卫，养营血，和胃气。3、妊娠期常服方剂妊娠期最怕损伤胎气，若素禀虚弱，妊娠后血聚以养胎，而使阴血相对不足，易致血虚漏下或
半产。湿热伤胎，而致胎动不安可常服当归散：组成：当归、芍药、川芎、白术、黄芩，山茱萸，养肝血，健脾运湿清化湿热。《普济本事方
》卷十。归、芍、川芎、养血益肝，白术健脾运湿，黄芩清热燥湿，健脾则气血有生化之源，热清使伤胎之邪热得除，血足则气血和而致胎安，则
健脾除湿安胎。“绝之”的不同认识关于“设有医治逆者，却一月加吐下者，则绝之”有不同认识：“绝之”认为是=调理脾胃，绝止吐
下，断其病本说“绝之”认为是=绝止医药，候其自愈说“绝之”认为是=中断妊娠说“绝之”认为是=调理脾胃，绝止吐下，断其病本说。
赵以德《金匮要略衍义》“妊娠者，血聚气搏，经水不行至六十日，始凝成胎。斯时也，气血在于下，营气不足，卫不独行，壅塞中焦而不能食
；津液少布，其人渴，用桂枝汤益营和卫，设有医以他治，则更一月当化，若加吐下，复损其营，土亦失其养育。条参白术可也，川归可也，参芪可
也，但要益营生津，和中下二焦而已。"“绝之”认为是=调理脾胃，绝止吐下，断其病本说黄元御《金匮悬解》“于妊娠之法，六十日间当
有此证，设有医治之逆者，却一月之内而见此证，加以吐下，此中气之败，不关胎故，则调护中气，绝其病本也。"关于“绝之”认为是=绝止医
药，候其自愈说魏荔彤《金匮要略本义》"却一月之外，经不至之时疑为经闭不行，或将两月之际，以渴不能食，为实邪在胸胃，误吐误下，将
妊娠中之气血初聚者，易散矣，必绝其医药。"关于“绝之”认为是=绝止医药，候其自愈说吴谦等《医宗金鉴》"但恶阻，于法六十日当
有此证者，设医不知是孕，而治逆其法，却一月既有此证也。若更加吐下者，则宜绝止医药，听其自愈也。"关于“绝之”认为是=绝止医药，
候其自愈说尤怡《金匮要略心典》"六十日当有此证者，谓妊娠两月，正当恶阻之时，设不知而妄治，则病气反增，正气反损，而吐泻有加矣。
绝之谓禁绝其医药也。"关于“绝之”认为是=中断妊娠说唐宗海，于《金匮要略补正》中引他医之语云：“绝之二字，究属何义，尚待评求
。秦鸿仪曰：‘治之逆，再一月，反吐下之，则胎动而必堕，是断绝其妊娠也’，其说颇通”。陈纪藩主编的《中医药学高级丛书o金匮要略》根
据当今杜绝劣胎，强调优生的观点出发，亦从此观点。原文分析妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。（6）干姜人参半夏丸方：干姜
人参各一两半夏二两右三味，末之，以生姜汁糊为丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服。妊娠恶阻呕吐证治：中焦虚寒干姜人参半夏丸治
疗脾虚寒湿恶阻妊娠养胎，白术散主之。白术散方：见《外台》。白术川芎蜀椒三分去汗牡蛎上四昧，杵为散，酒服一钱匕，日
三服，夜一服。但苦痛，加芍药；心下毒痛，倍加川芎；心烦吐痛，不能食饮，加细辛一两，半夏大者二十枚。服之后，更以醋浆水服之。若呕，以
醋浆水服之；复不解者，小麦汁服之。已后渴者，大麦粥服之。病虽愈，服之勿置。魏荔彤《金匮要略本义》原文分析妇人宿有症病，经断未
及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为症痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其症不去故也
，当下其症，桂枝茯苓丸主之。（2）桂枝茯苓丸方：桂枝茯苓牡丹（去心）芍药桃仁（去皮尖，熬）各等分右五味，末之，炼蜜和丸，
如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。胎、癥互见之证，鉴别诊断方法停经三月，胎动在脐上，停经月份与胎动时间不符
故诊断为癥痼。若停经前三个月经行正常，停经六个月后感到腹部跳动，是妊娠胎动。妇人素有癥病，致经行紊乱，故停经即将三月，忽而又
行经漏下不止，腹内有跳动感，这是癥痼为害所致，非妊娠胎动。癥痼血漏不止的治疗方法停经三月，忽而下血不止，后又停经三月，是癥痼所
致经行紊乱，所以血漏不止，皆因癥痼不去，治当用桂枝茯苓丸下其癥，癥去则漏止，经行复常。癥病漏下，则应去瘀症，则漏下可止。桂
枝茯苓丸方桂枝：温通经脉消瘀茯苓：利水祛瘀消癥牡丹（去心）凉血养血芍药：养血凉血桃仁：活血祛瘀消癥徐忠可《金匮要略论注
》“经断即是孕矣，新血去而癥反坚牢不去，故须下之为安。"上海张再良：桂枝茯苓丸证历代注家多认为是癥胎互见之证，即宿有癥病又
兼受孕，并因癥病致使孕后下血不止。如徐忠可认为“经断即是孕矣新血去而癥反坚牢不去，故须下之为安。”张路玉以为乃“癥在下迫其胎，故日
癥痼害”。魏念庭日：“是癥之为病而累及于胎者；”且均以“有故无损”作为运用桂枝茯苓丸的理论依据。但从实践看，素有癥病而：圮受孕者，
毕竟少见，且从行文来看，理解为癥、胎的鉴别及癥病的治疗更为合理。原文分析妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹
如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。方未见。（3）《伤寒论·304条》：少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之
，附子汤主之。305条：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。附子汤方剂：附子二枚，炮，去皮，破八片，茯苓三两
人参二两，白术四两，芍药三两。提要分析本条论述妊娠阳虚，或妊娠受寒邪损伤者。妇人怀娠6—7月，脉弦发热，为阳虚于内，
郁热外见。其胎胀、腹痛恶寒、少腹如扇，为阳气虚于里，寒气凝于下，阳虚不温胞宫，阴寒内盛，故自觉腹愈长大。当以附子汤温其脏，散其寒
。肾虚不能固胎的治疗身发热而不恶寒，身不痛，脉不浮，即非表邪，腹部恶寒，少腹如扇，即如冷风吹，所以然者，子脏将开故也。经言：
“所以然者，子脏开故也”，非谓子宫开，乃谓肾虚命门火衰，气散能开而不能合，肾虚不利闭藏也”。治当：温阳散寒，暖宫安胎。方剂：附
子汤原文分析师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，为胞阻；胶艾汤主之。（4）胶艾汤方：
一方加干姜一两。胡氏治妇人胞动，无干姜。川芎阿胶甘草各二两艾叶当归各三两芍药四两干地黄四两右七味，以水五升，清酒三
升，合煮取三升，去滓，内胶，令消尽，温服一升，日三服。不差，更作。胞阻注解五版教材《金匮要略讲义》解释为：假令以下，乃承上文
而言，意即若妊娠下血而又腹痛者，乃冲任失调，阴血下漏，以致不能入胞养胎，故称为胞阻或胞漏。刘渡舟等编著的《金匮要略诠解》也认为胞
阻是妊娠期下血与腹痛并见的疾病。胞阻也有不同认识：1、2、1、妊娠腹痛伴有下血说徐彬《金匮要略论注》曰：“此段概言妇人下血
，宜以胶艾汤温补其血，而妊娠亦其一。但致病有不同，无端漏下者，此平日血虚而加客邪；半产后续下血不绝者，此因失血血虚而正气难复。若妊
娠下血，如前之因癥者固有之；而兼腹中痛，则是因胞阻，阻者阻其欲行之血，而气不相顺，非痼害也，故同以胶艾汤主之。”2、妊娠腹痛不伴
下血说吴谦等《医宗金鉴》："孕妇腹痛，名为胞阻。……若无症痼下血，惟腹中痛者则为胞阻，胞阻者，胞中气血不和而阻其化育也。"胞阻
与虚寒漏下证治妊娠期腹痛与胎漏下血并非势不两立，关键在于把握病机，凡有冲任虚损，寒凝气滞，阴血失守者，均可用胶艾汤调补冲任，固经
养血，暖宫祛寒。治法：调补冲任，固经养血，暖宫祛寒。胶艾汤方：川芎阿胶甘草各二两艾叶当归各三两
芍药四两干地黄四两一方加干姜一两。胡氏治妇人胞动，无干姜。侯启年撰文《中医杂志》1992年第10期
此条实论述了四种病情：其一，“妇人有漏下者”，即月经淋漓不净的漏下病；其二，“有半产后因续下血都不绝者”，即小产后阴道持续出血不
止之病；其三，“有妊娠下血者”，即类似现代所讨论的胎漏或胎动不安；其四，“假令妊娠腹中痛，为胞阻”，即妊娠期发生小腹疼痛，称为胞阻
。侯氏认为仲景借"假令"一词，在此是为了强调胞阻与前三种阴道下血的不同。否则前后各有一个妊娠，岂不重复？只是此四种病机一样，都是
冲任虚寒，或阴血不能内守而下血，或胞宫失温煦而为腹痛，故均可用胶艾汤主之。原文分析妇人怀娠，腹中疚痛，当归芍药散主之。（5）
当归芍药散方：当归三两芍药一斤川芎半斤一作三两茯苓四两泽泻半斤白朮四两右六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。腹中
疚痛之机理《论注》注解为绵绵而痛；“疚痛者，绵绵而痛，不若寒疝之绞痛，血气之刺痛也，乃正气不足，使阴得乘阳，而水气胜土，脾郁不伸
，郁而求伸，土气不调，则炯；绵绵矣”。《心典》：“按《说文》疚音绞，腹中急也，乃血不足而水反侵之也”。当归芍药散证总属虚证，
脾虚生湿，痰阻气滞肝郁，多绵绵而痛、小痛，不同于实证之绞痛、剧痛。妊娠，腹中疚（绞）痛症治血虚湿（痰）阻郁热症状：怀妊，腹
中绞痛，兼小便不利或手足重困，足跗浮肿。病机：痰湿困脾，脾湿肝郁（热）治则：健脾利湿祛於，调和肝脾方药：当归芍药散归、芍、
芎养阴血，术、茯、泽、健脾利湿，共成利湿健脾调肝之功，湿祛气血通利，疼痛即止。有故无殒。方剂分析当归芍药散方：当归三两芍
药一斤川芎半斤一作三两养血茯苓四两泽泻半斤白朮四两健脾利水因于肝脾失调，血虚湿热，用当归芍药散调和肝脾，养血渗
湿。魏荔彤《金匮要略本义》原文分析妊娠，小便难，饮食如故，归母苦参丸主之。（7）当归贝母苦参丸方：当归贝母苦参各
四两右三味，末之，炼蜜丸如小豆大，饮服三丸，加至十丸。妊娠小便难，饮食如故证治（阴虚湿热）妊娠小便难，饮食如故，非虚寒，小
便不利。病机：膀胱津液不足，阴虚湿热治：养阴清热，化痰解郁利尿当归养血，苦参清热燥湿，能利窍除伏热，化痰解郁结，郁结开，伏热
除，膀胱气化如常。唐荣川：此即下病取上治，贝母清肺热，《神农本草》贝母主淋漓邪气。魏荔彤《金匮要略本义》治疗：妊娠有水气，
身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。（8）葵子茯苓散方：葵子一升（"升"，一本作"斤"）茯苓三两右二味，杵
为散，饮服方寸匕，日三服，小便利则愈。虚寒性小便不利证治主症：身体重，小便不通利，洒淅恶寒，起即头眩。病机：脾肾阳虚，膀胱气
化不利，水湿停聚，水盛困脾，故膀胱气化不利，小便难，水停卫气不利则恶寒。水阻清阳不升，故头眩。治则：滑利迫窍，渗利水湿。方剂：
葵子茯苓散方魏荔彤《金匮要略本义》安胎方法：虚热体质妇人妊娠，宜常服当归散主之。（9）当归散方：当归黄芩芍药川芎各
一斤白朮半斤右五味，杵为散，酒饮服方寸匕，日再服，妊娠常服即易产，胎无疾苦，产后百病悉主之。魏荔彤《金匮要略本义》当归散-
《医方类聚》卷208引【来源】《医方类聚》卷二○八引《养生必用》。【组成】当归川山甲(灰炒)蒲黄各15克(炒)辰砂3克
麝香少许【用法】上为细末。每服6克，热酒调下；如不吃酒，薄荷醋汤亦可，【主治】痛经，闭经。当归散-《圣惠》卷八十【
组成】当归3分（锉，微炒），赤芍药1两，刘寄奴半两，芎3分，红兰花3分，桂心半两，延胡索半两，没药半两。【来源】《圣惠》卷八
十。【主治】产后恶血不散，攻击心腹疼痛。【用法】上为细散。每服2钱，以热酒调下，不拘时候。安胎方法：虚寒体质妊娠养胎
，白朮散主之。（10）白朮散方：见《外台》白朮四分川芎四分蜀椒三分（去汗）牡蛎二分右四味，杵为散；酒服一钱匕，日三服，夜一
服。但苦痛，加芍药；心下毒痛，倍加川芎；心烦吐痛，不能食饮，加细辛一两，半夏大者二十枚，服之后，更以醋浆水服之，若呕，以醋浆水服之
复不解者，小麦汁服之；已后渴者，大麦粥服之。病虽愈，服之勿置。魏荔彤《金匮要略本义》妇人伤胎证治方法妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气状，怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元，小便微利则愈。（11）脾虚湿困，湿热淤滞妊娠7月，肚腹胀满，腰以下重，肿胀感，小便不利，为伤胎。太阴当养不养，提示湿热困脾，偏实。针刺泻劳宫及关元者，心与小肠相表里，小肠者受盛之官，泌别清浊之地，泻劳宫即泄心火，利小便除湿热。如若属虚寒，则葵子茯苓散方治之。总结：妇人妊娠病妊娠病症：妊娠恶阻；妊娠腹痛；妊娠下血；妊娠小便难；妊娠水气病等俱有虚、实、寒、热，之别：妊娠恶阻：虚热者，桂枝汤；虚寒者，干姜人参半夏丸；妊娠腹痛：血虚者芍药当归散；阳虚者附子汤妊娠下血：虚者胶艾汤；实者茯苓桂枝汤；妊娠小便难：湿热者当归贝母苦参丸，寒湿者，葵子茯苓散；安胎养血用当归散，益气用白术散。