《金匮要略》黄疸病脉证并治第十五牟慧琴主讲概述：本篇共22条，专论黄疸病黄疸病症状特征：身黄，目黄、尿黄。病因分类：谷疸、酒疸、
女劳疸、黑疸。病机分类：湿热发黄，寒湿发黄，火劫发黄，燥结发黄，女劳发黄以及虚黄。后世分类，根据症状分为阳黄与阴黄。脏腑定位
：本篇黄疸的形成主要责之于脾胃湿热黄疸病治疗方法以清利湿热为主，兼治以汗、吐、下、和、温、清消、补、八法。原文1条黄
胆概念：黄疸为脾病寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风。四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。《湿病》湿家之为病，一身尽疼
，发热，身色如熏黄也。（15）分析：黄疸主脾病，湿热困脾，脉浮主风，外感风热阳邪，热入阳明。脉缓主湿，“痹非中风”，谓之湿
由内生，胃中湿（湿）热，湿热困脾，四肢苦烦，脾行瘀热以外，色必黄。脾主运化水湿，脾运湿热于下，小便发黄，脾运湿热于外，一身皮肤
皆黄。中焦湿热，肝主疏泄，血分瘀热，上承于目，则眼目发黄。徐彬《金匮要略论注》曰："此总言黄疸，初时由风，兼挟寒湿，后
则变热也。其先辨之寸口脉，若浮而缓，浮缓亦主风，然浮，风也，自黄者言之，缓则挟湿，故曰痹，湿热相蒸而肌痹也。《内经》曰：风寒湿合而
为痹，则不足以概病，故曰痹非中风。然热为病情，风为病因，风热乃阳邪，阳邪入阳，四肢为诸阳之本，邪入而苦烦，烦者风热也。四肢又属脾，
脾属土，土色黄，故曰脾色必黄。见疸病所因虽不同，必内伤于脾也，然至于黄，则热反不坚结于内，故曰瘀热以行。此言黄疸之病，概由热郁而外
蒸也。"唐容川《金匮要略补正》曰：“瘀热以行，一个瘀字，便见其黄皆发于血分，凡气分之热不得称瘀。小便黄赤短涩而不发黄者多矣。脾
为太阴湿土，土统血，热陷血分，脾湿郁遏，乃发为黄”。尤怡《金匮要略心典》曰：“风得湿而变热，湿应脾而内行，是以四肢不痛而苦烦，
脾脏瘀热而色黄。脾者四运之轴也。脾以其所瘀之热，转输流布，而肢体面目尽黄矣，故曰瘀热以行。”二版教材：“风，可作外邪理解”
。原文2：黄疸病因病机及分类趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食
谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。续上：额上黑，微汗出，手足中热
，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸；腹如水状不治。心中懊而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。2尤怡《金匮要略心典》“趺
阳脉数为热者，其热在胃，故消谷；脉紧为寒者，其寒在脾，故满，满者必生湿，胃热而脾湿，亦黄病之原也。尺脉浮为伤肾者，风伤肾也；趺
阳脉紧为伤脾者，寒伤脾也，肾得风而生热，脾得寒而生湿，又黄病之原也。湿热相合，其气必归脾胃脾胃者，仓廪之官也；谷入而助其热则
眩，谷不清而气以瘀，则胃中苦浊，浊气当出下窍。若小便通，则浊随溺去，今不通，则浊虽下流而不外出，续上：于是阴受其湿，阳受其
热，转相流被而身体尽黄矣。曰谷疸者，病虽始于风寒，而实成于谷气耳”。分析：黄疸病因病机及分类趺阳脉——主脾胃。趺阳脉紧
：为伤脾。外感风寒，直中太阴。趺阳脉数：胃热消谷，胃能够受纳，而脾不能运化，故食即为胀满。风寒相搏，外感风寒，“阴被其寒”，脾
不能运化，食谷即眩，脾气不能升清之谓。谷气不消，胃中积食化热成湿浊，湿热困脾；下焦湿热，小便不通，热流膀胱，身体尽黄，谷疸
谷气不消，胃中积食化热成湿浊，湿热困脾；胃降浊气于下，下焦湿热，小便不通，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。《腹满篇》17条
：腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食。女劳疸因房劳伤肾，肾虚则生热，膀胱湿热，湿热上蒸，与胃中湿热下注相合，湿
热无从排泄，湿热困脾；症状见手足热、微汗出、薄暮即发等症。女劳疸的特征是“额上黑”，色黑属于肾，主虚劳不足，所以有“色黑为劳”
之说。此病属于肾虚，如病至后期，出现腹如水状，是脾肾两败的症状，故曰“不治”。原文8师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以
病发时火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。热盛为湿热黄疸病的诱发因素黄疸病初期可
因外感而有发热，外邪直中太阴，胃中湿热；治疗应以芳香清解。若误用强力劫汗，在里之热不得外解，反与外热相合，使热势增剧，导致：“两
热所得”。因而出现发热烦喘，胸满口燥的症状。治疗应以泄热攻下。酒疸因于嗜酒伤中，湿热内蕴，易于淤滞入血分湿热上熏于心，故心
中郁闷不舒，烦热不安湿热盛于内，清浊升降之机受阻，浊气不能下行，胃气不降而上逆，故不能食，时常泛恶欲吐。湿热在下，必小便不利
，足下热。病由嗜酒伤中引起，所以称之为酒疸。酒疸症状夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。（四）酒黄疸者
，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥；其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。（五）酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。（六）“阴被其寒”含义
有二：阴指下焦：外感，膀胱经气不利，小便不利阴指脾脏：外感，导致脾伤而不能运化。“热流膀胱，身体尽黄”含义有二肾阴虚有热，
原本膀胱郁热。胃中湿热，下注膀胱，导致膀胱不利。小便不利，湿热无从排泄，于是郁蒸困脾而成黄疸。《伤寒论》中论及发黄的条文
第236条：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，
茵陈蒿汤主之。”《伤寒论》中论及发黄的条文第260条：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”第26
1条：“伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。”第262条：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”黄疸病因病机及分类病因
脾虚胃热，外感风寒肾阴虚，下焦有热病机：风寒直中，中焦郁滞，积食成湿热，
湿热下注，与下焦之热合并，上蒸困脾，脾运湿热于外、于下、于上，发为
黄疸。症状：皮肤黄，小便黄，眼目黄。病因病因为积食成湿热而困脾者，名称谷疸；病因为饮酒成湿热而困脾者，名称酒疸；病因为肾
阴虚，湿热而困脾者，名称女劳疸；原文3：谷疸脾虚者禁忌攻下阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之
，腹满如故，所以然者，脉迟故也。谷疸阴黄谷疸多因湿热为病，其脉当数，今脉反迟，是太阴虚寒证。脾虚胃热，能够纳食而运化无力
，故饱食则胀满，故烦闷不适；湿滞阻遏清阳，则见头眩；湿浊下流，气化失职，故小便难。“腹满”属太阴寒湿证，由脾虚不能运化水谷
所致，治当温运，不应攻下；若误用攻下，更伤脾阳，必致腹满不愈，故云“虽下之，腹满如故。”提示：脾虚胃热，积食不化则易于
困脾而发黄为谷疸。谷疸脉迟则不能用攻下方法，可以利小便，如茵陈五苓散。酒黄疸症状夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热
，是其证也。（四）酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥；其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。（五）酒疸，心中热，欲呕者
，吐之愈。（六）酒疸的临床症状分析多饮酒，助血分湿热。酒疸的形成，由于湿热内蕴血分，故症状见三焦湿热证。湿热中阻而上蒸，
则心中烦热；湿热中阻，腹满欲吐，鼻燥；湿热下阻，气化不行则小便不利、足下热。小便自利，湿热自有出路，不致发生黄疸。《伤寒论
》曰：“若小便自利者，不能发黄。”原文7：黑疸症状酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如噉蒜虀状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其
脉浮弱，虽黑微黄，故知之。酒疸下之不当转变为黑疸酒疸病位在上，误用攻下，导致湿热内陷，邪入血分，久久薰蒸，血为瘀滞，就可以
变为黑疸。症目青面黑，皮肤搔之不仁，则为血瘀于内，不荣于外。“大便正黑”则为瘀热内积，流滞于肠腑。“心中如噉蒜虀状”，是瘀
热内蕴，上蒸于心的现象。“其脉浮弱”，说明仍然有阳热邪气，但血分已经受伤，淤滞。各类黄疸误治皆可变为黑疸黑疸的发生，不仅
酒疸误治如此，凡黄疸经久，皆有转变为黑疸的可能。原文发黄的原因：湿热脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。（九）腹满，
舌痿黄，燥不得睡，属黄家。舌痿疑作身痿。（十）黄疸湿热为因脉沉主里，里虚，湿热郁滞于下，小便不利，而湿无由排泄，郁滞而为
黄疸。腹满是太阴寒湿的症状，若舌苔黄，躁不得睡，是湿热阻于中焦，胃热上蒸扰心则卧不安。湿与热合，则易于发黄，为黄热，名称黄家。
原文11：黄疸治愈时限：十八日为期黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。黄疸之病愈病期限说明黄疸病
向愈或增剧，是以十八日为期。黄疸之因在于脾虚湿困。脾为湿土，寄旺于四季之末各十八日，脾气旺盛时湿病易于治愈。假如经过治疗，能在
十八天以前退黄，那就容易治愈；如果十日以后病情反而加重，是邪盛正虚，治疗就比较困难。原文12疸而渴者，其疸难治，疸而不渴者，其
疸可治。发于阴部，其人必呕；阳部，其人振寒而发热也。疸病口渴者难治口渴，意味着邪深热重，热伤津耗气，伤脾。饮多湿重，湿热困
脾。口不渴，是病邪尚浅，里热不盛的现象，正气尚能胜邪，故“其疸可治”。呕吐，多病发于里，相关脾胃，所以说“发于阴部”；恶寒发热
，病多在表，营卫不和，所以说“发于阳部”。原文13谷疸辨证论治谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，
茵陈蒿汤主之。茵陈蒿汤方：茵陈蒿六两栀子十四枚大黄二两上三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分
温三服。小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。谷疸的辨证论治谷疸为饮食内伤，脾胃运化失常，湿热内蕴，积食
生湿，湿热困脾，酿成黄疸。“寒热不食”，指外感寒热，使得中焦脾胃清浊升降失常，所以食欲减退，饮食则积食生湿热，湿热中阻，清阳不升
，所以食即头眩，心胸不安。治法：清利湿热。茵陈蒿汤。茵陈蒿、栀子清热利湿，大黄泄热退黄，使阳明（肠胃）之瘀热，从大小便排泄，故
方后云“尿如皂角汁状，黄从小便去也”。原文15：酒黄疸辨证论治酒黄疸，心中懊恼或热痛，栀子大黄汤主之。15栀子大黄汤方
：栀子十四枚大黄一两枳实五枚豉一升上四味，以水六升，煮取二升，分温三服。酒疸辨证论治酒疸的病机，为湿热蕴于中焦
，上蒸于心，故心中懊；湿热阻滞，气机不利，不通则痛，故心中热痛。治法：泄热清心除烦。治方：栀子大黄汤。方中栀子、豆豉清热除烦
，大黄、枳实除积泻热。但本病除有心中懊热痛外，当有身热，烦躁不眠，大便难，小便不利，身黄如橘色等症。栀子大黄汤与茵陈蒿汤湿
热证比较。栀子大黄汤证热盛于湿。热盛的依据：热盛说明正气强，可以攻下，热盛攻下热结。酒疸可见三焦证，病位在下者，可以攻下。茵
陈蒿汤证湿盛于热。湿盛的依据：湿盛说明正气弱，不可以攻下，只可清利湿热。谷疸病在胃中湿热，攻下则脉迟腹满。两者湿热俱盛，张仲景
出示两种清泄湿热方法。栀子大黄汤热盛依据《伤寒论》393条：大病差后，劳复者，枳实栀子汤主之。枳实三枚栀子十四个
豆豉一升若有宿食者，内大黄如博基子五六枚，服之愈。由此可见栀子大黄汤用于余阳结气偏于虚热而积食的热盛于湿者。原文18黄疸病
，茵陈五苓散主之。一本云茵陈汤及五苓散并主之。茵陈五苓散方：茵陈蒿末十分五苓散五分方见痰饮中。上二物和，先食饮方寸匕，日
三服。黄疸病脉沉者，应利小便以退黄其证可见身黄如熏，食少脘闷，身重倦怠，小便不利，脉沉。以茵陈五苓散清热利湿退黄。方
中茵陈苦寒清热，利湿退黄，五苓散淡渗化气利水。此方亦是黄疸病中常用之方，临床中可以此加减运用。原文19黄疸腹满，小便不
利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。大黄硝石汤方：大黄黄柏硝石各四两栀子十五枚上四味，以水六升，煮取
二升，去滓，内硝，更煮取一升，顿服。黄疸胃热炽盛的治法：通腑泄热黄疸腹满，为热邪传里，里热成实；小便不利而赤，是湿热互
郁，膀胱气化失职；自汗出，是表邪已解，里热熏蒸所致，所以说“此为表和里实”。治疗：攻下里实，通腑泄热，用大黄硝石汤。方中以栀
子、黄柏清里泄热，大黄，硝石攻下瘀热。合用清热通便，利湿退黄。大黄硝石汤方：本方药力清泻较猛，须是腹部和胁下胀满或疼痛拒按，
大便秘结，小便不利，脉象滑数有力者，使用本方。原文14黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之；膀胱急，少腹满，身尽黄，额上
黑，足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之。硝石矾石散方：硝石矾石
（烧）等分上二味，为散，以大麦粥汁和服方寸匕，日三服。病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是候也。女劳疸病因黄家日晡所发热，
为潮热，反恶寒，此为女劳得之，谓之外感风热，伤及津液。原本肾阴虚膀胱津液虚少，外邪更伤，故症状见膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，
足下热。女劳疸治疗：清热养阴利水六味地黄丸；猪苓汤；等等黑疸辨证论治黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏。治法：消瘀化湿
硝石矾石散有消瘀化湿的功能，硝石即火硝，能入血分消瘀活血；矾石入气分化湿利水。因为两石有伤胃耗血之副作用，故用大麦粥汁调服，以保
养胃气。诸黄血瘀者临证凡黄疸久羁不愈，诸如迁延性肝炎、慢性肝炎、肝硬化腹水等，症见黄疸反复不退，腹胀满，大便时溏或呈灰黯色，
面色灰滞，巩膜黄染，舌质有紫斑、牙龈出血，苔血腻等，或面色灰暗，肝脾肿大属瘀血挟湿热者，皆可用本方为主加减治疗；原文17诸黄
，猪膏发煎主之。猪膏发煎方：猪膏半斤乱发如鸡子大三枚上二味，和膏中煎之，发消药成，分再服。病从小便出。体虚黄疸，滑利湿
热方法体虚黄疸，口苦，口干，便硬，尿数，不欲食，舌苔微黄。分析：口苦，口干，便硬，为胃热上蒸；不欲食，为脾虚不能运化；尿数，为
下焦虚热。治法：泄热即伤脾；利水又燥胃；补虚滑利湿热法方法：猪膏发煎猪膏滋润，滑利胃肠；乱发油煎则为血余炭，活血消瘀。原文
20黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕，哕者，小半夏汤主之。方见痰饮中。黄疸病脾虚热不盛治疗禁忌：不可
除热黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，说明脾虚热不盛，腹满而喘，为湿瘀化热，加之气喘，则为中焦虚寒，少气不足以息，腹满必然时
减喜按。病因寒湿内蕴，脾虚失运所致。治疗应用：除湿理中，温运脾阳，若误治攻下，虚气上逆，则治以小半夏汤，温胃和中，以止呃逆
。原文16诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。黄疸利小便以后，湿祛而邪未尽去治法黄疸利小便
以后，湿虽然祛而邪未尽，脉象仍然浮，说明气虚而邪热未尽。治法：调和营卫，扶正托邪外出。方剂：桂枝加黄芪汤主之。原文21诸黄
，腹痛而呕者，宜柴胡汤。必小柴胡汤，方见呕吐中。黄疸邪热不盛，黄疸邪热不盛，症状呕吐明显，如见往来寒热，胸胁苦满，腹痛而呕，病属邪在少阳，治宜和解少阳，方用小柴胡汤。原文22男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。方见虚劳中。黄疸小便自利者，为虚黄或者萎黄黄疸由湿热引起者，多见小便不利。今小便自利而黄不去，知非湿热黄疸，而属脾胃虚弱，气血亏虚，营卫失调，肌肤失于濡养而致的萎黄证。此证不仅男子有，凡妇女经病或产后，或大失血之后，气血虚损，血不能外荣，亦可致此。治法：调和气血，小建中汤，从脾胃着手，建立中气，开生化之源，使气血充盈，外荣肌肤，则萎黄自退。总结：本篇治疗黄疸的10首方剂，有6方用了血分药物，如茵陈、栀子、大黄、硝石、矾石、乱发等，足以说明黄疸病与血分有关，瘀热行于血分，是黄疸病发病的重要因素。又脾主统摄血液，亦主四肢肌肉，脾胃湿热郁滞，则四肢苦烦不安；脾胃属土，其色黄；脾胃湿热瘀于血分，行于体表则必然发生黄疸，故曰"脾色必黄，瘀热以行"。 |
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